人文教育是临床实践教学改革深入的方向

许雪强+段俗言+张波

摘要：临床实践教学是医学教学从理论到临床的关键阶段。如何有效引导学生将理论知识应用到实践是我们培养优秀医学人才的必然要求。目前已经有许多院校和学者对此开展了多方面的研究和各种尝试。本文就人文素质作为人与人之间交往的必备素质，进一步探讨了临床实践教学中融合人文教育的重要性和方向性。

关键词：临床实践教学；人文素质；医患关系；改革

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）20-0112-03

今天，随着医学的不断发展，人们对医生的素质和能力有了更高的要求。作为医疗改革重要阵地的医学教学改革，随着医改的逐步深入也在积极探索和尝试中。因此，构建符合中国国情的医学教育模式，培养高素质的医学人才，是我国当前迫切需要重视和解决的课题。也可以说，延续临床实践教学的办学特色并不断地创新成为了医学教改的重要问题。1977年，美国医学专家Engel提出“生物—心理—社会”的医学模式。自此，“尊重生命”的人文内涵成为了医学发展的重要方向，而注重人文素质的培养也成为高等医学教育发展的必然趋势。

临床实践阶段非常重要，但是其教学的效果却不理想，理论与实践脱节，学生无法将医学知识有效地运用于临床实践活动甚至是实际的工作中。这是一个十分严峻的问题，而这个问题出现的原因主要是因为大部分的学生缺乏一种重要的能力，即崇高的人文素养。但是，临床实践阶段中人文素养的缺乏影响是非常严重的，这有多方面的原因，笔者在此进行多方面的分析并提出一些针对性的建议。

一、医患因素影响临床实践教学的开展

现在我们面临着严重的医患关系，医患纠纷屡见不鲜，辱骂、袭击医生，甚至残忍杀医事件屡有发生，严重影响医疗工作正常有序地进行。寻根究底，医患关系的紧张是由多種因素综合作用的结果，包括体制、医院、社会、患者自身等因素。虽然，体制和复杂的社会因素是影响医患关系的重要方面，但医学中人文因素的影响也是我们无法回避的事实。李斌等对医患矛盾和纠纷发生原因进行了统计，发现90%以上是由于沟通不当或未进行有效地沟通所致。如此紧张的医患现状给教师开展临床实践教学带来了很多的不利因素。另外，随着病人自我保护意识的增强，很多病人并不愿意配合临床实践教学，不愿意让学生参与对他们的检查和治疗，这也给临床实践教学带来很多困扰。

二、医学教育模式陈旧，人文教育关注程度明显不足

以往的教学理念，教师采取的大多是“灌输式”的教育模式，教师仅仅是将医学知识灌输给学生和对学生进行一些操作技能的训练，却忽视了关怀患者，关爱生命的人文素质教育的重要性。医学是一个实践性极强的学科，学以致用是医学生能否转变成一个合格的临床工作者的重要环节。目前的实际教学模式中，人文教育只是作为选修的科目，且课时少，试卷式的考核方式也使学生对人文关怀仅停留在理论上，而临床实践教学是应用式教学。我们的大多数教学理念和模式仅是关心学生是否学会了如何操作、如何综合分析疾病、如何看病等，却严重忽视了学生更需要掌握如何表达自身对病人的关爱，如何赢得病人家属的信任和信心等促进医患双方合力共同面对疾病的沟通能力。人文素养的培养不仅被主管部门所忽视，也被临床带教教师忽视，甚至也被被教育的医学生所忽视，这就直接导致了人文教学在具体临床工作中作用认知不足现象的发生。此外，学生在临床实践的教学过程中亦步亦趋，对人文教学如何应用到临床实践中缺乏切身体会，不仅易忽视人文素质，而且更不可能将人文素养塑造成其自身的素养和能力。在医患关系如此紧张的今天，医护忽视对自身人文素质的培养也是很重要的一个原因。

三、教师教学理念陈旧，自身教学经验不足

临床医师是临床实践阶段教学的具体实施者，也是学生观察和模仿的对象。临床中我们发现，一些年轻的医师，自身交流能力欠缺，不能顺利和同事、病人等周围人相处，做事、沟通也比较随意，往往以自我为中心，甚至有些年轻医生没有主见，和患者在沟通中缺乏原则性，这样的带教教师必然会影响学生自身良好素质的塑造。经过实际工作中的磨炼，有的教师能够逐步养成良好的职业素养，而人文素养就是其中重要的一个组成部分。但还有一部分教师还是存在着人文素养的缺陷，或者只注重自身技术水平的提高，漠视人文关怀的重要性，这样教师教导下的学生很可能在这方面也是不足的。

大部分教师本身接受的教育就是“灌输式”的，在一脉相承的教学理念指导下，有些教师自身很可能也不会重视对学生人文素养的教导和训练，只专注对学生理论知识或操作技能的培养，对人文素质的培养却不足。同时，不少教师也不能结合患者心理、家庭、经济等因素对学生进行人文素质方面的训练，不能就患者的隐私权和知情权等给予学生更多的指导。此外，不少教师也不能结合医院的相关规定对学生进行医患沟通方面的模拟培训。另外，在临床实践教学中，部分教师也没有向学生强调法律意识的重要性。医学生在临床实践教学过程中得不到人文素质方面的专门训练，这将成为他们以后临床工作的短板。重要的是，尽管一些授课教师已经认识到了人文素养培养的重要性，但由于其自身忙于临床工作，对新的教学手段和模式不甚了解和缺乏主动学习的意识，也会导致教师在对医学生进行临床实践指导时，人文素养培训方法的陈旧。

四、忽视社会功能，好的人文教育来自课外

医者要具备良好的人文素养，不仅体现在言语中，更重要的是要体现在医者的思想和潜移默化的行动中。我们的观念中，医学生的人文教育可以在课堂学习，也可以到医院去进行实践和训练。诚然，医院内有许多病人和家属，通过与他们的接触和沟通，可以培养医学生的人文素养。但不同的病人来自不同的地方、不同的阶层，他们有不同的身份，不同的背景，不同的疾苦，不同的辛酸。这就需要医学生分析每个病人的不同，学习如何和他们针对性地沟通，这也是精准医学的要求。社会是个大学，社会中人与人交往、交流均能够培养学生的人文素养，但在“象牙塔”里的学生往往缺乏在社会中学习人文的更多机会和主动意识。在西方国家中，我们可以发现，社会倡导主动参与服务社会，每个公民每年都需要参与一定时间的社会服务，如义工、助残、捐赠等活动。同时，对公民轻微违规违纪行为的惩罚也是让他们去参加社会服务来警示。此外，还有社会团体也会组织一些团体的大型社会活动，创造条件为弱者和其他需要帮助的人提供服务。通过这些活动，学生可以见到课堂上看不到、学不到的东西，可以切身体会到他们的付出给需要帮助的人们带来了什么。这就在一定程度上陶冶了学生与人为善、助人为乐的情操和责任感，而这也是一个医者所必须具备的人文素养。但是，我们的医学生在成长过程中相对地缺乏这些活动的机会，一方面是医学院校的倡导不够，重专业轻人文的办学理念所致；另一方面是社会的倡导和包容不够，觉得学生能力欠缺，没有更多社会服务性的活动提供给学生。所以，单纯的课堂和医院开展临床实践教学是远远不够的，社会服务对医学生的人文培养也有很大的帮助。基于上述存在的问题，医学教学应将重视人文精神作为改革的重要方向。结合教学实际，笔者提出了几点建议。

1.医学教育是精英教育，提倡准入制。2010年，美国医学院校协会提出美国医学院校的教育目标中就再次确认了培养的未来医师首先应该具备的特征——在医疗技术和人文关怀技巧上追求个人卓越。所以，美国的医学院校招收的是已经完成大学本科教育的学生。在大学本科阶段，这些学生已经接受了一些和人文医学相关的学习并考核合格的才能有机会进一步接受专业的医学教育。英国招收医学生采用的英国临床能力倾向测试（UK clinical aptitude test，UKCAT），这种测试被81.3%的英国医学院校采用，主要考察的是学生对医学职业的认知以及个性心理特征是否适合学医。我国人口基数大，对医生的需求多，之前的医学院校不断扩大招生的规模，且门槛较低，即只要高考成绩达线就可以，这样必然会导致“唯分数论”。而作为“人体的科学家”，必须全面胜任这崇高而乐于奉献的职业，他们以后需要面对众多的病人和家属，有的还要带教学生。所以，除分数外，自身的性格特点是否适合医生这一职业，人文素养是否健全，他们的世界观、人生观是否符合一个医者的要求，的确需要更多方面的考核。西方国家的经验也告诉我们优良的人文素质是我们甄别一个学生能否成为一个为人师表、为病人无私服务的医者。所以，在注重人文精神教改的今天，我们需要从生源的人文素质抓起，设置更为科学的考核模式，提倡准入制，从而筛选出更优秀的医学生。其实，准入制可以参照提前优录的模式，在高考成绩达线的基础上，首先对有志愿的学生进行问卷调查、心理测试、人文素养相关面试等综合测试，考察学生是否适合学医。只有符合要求的学生才可以进入医学院校进一步学习，不符合要求的学生将被认同第二志愿选择其他专业以体现公平合理。

2.优化教学理念，处处体现人文。“健康不仅是没有疾病或虚弱，而且包括身体、精神的健康和社会适应的完美状态”。改变医学院校管理部门及教师的观念，使其认识到人文教育的重要性。目前的现状已经证实了人文教育极其重要的地位。只有通过正确的引导，在临床實践教学中更加注重医学生人文素质的培养，才能提高其在真正进入临床时沟通和处理人与人之间关系的能力。在提倡岗位胜任力的今天，培养出来的医学人才才能更具竞争力和临床适应能力。因此，医学院校要自上而下地改变观念，修订教学目标和教学任务，增加临床实践教学中的人文知识传授和实践训练的部分。同时，按照新的教学目标制订教学计划，在教学过程中突出人文精神。此外，教学也要从细微处着手，例如在为患者查体时要先告知，直接接触身体的器材要加温，对接受操作处理的患者前后均应给予充分关怀和言语及表情的鼓励，对出院患者进行电话随访，关心病情变化等，各方面都要体现出对患者的人文关怀。

3.改革教学模式，开展全方位的人文培养模式。模仿和创新先进的教学模式开展试验性人文素养的培养。借鉴模拟教学的模式，这是一种已经在许多国家和地区被推广和开展的先进教学模式。在学生接触病人开始，教师就要求学生首先体现出关爱病人的素质；我们也可以尝试引进PBL教学，使学生带着问题进行学习，也可以将人文关怀、自身人文素养的培养和训练穿插在内；利用SP病人进行模拟临床接触病人的训练；开展类似于全国技能竞赛那样的以赛代练的活动，所有的题目中均结合人文关怀的部分，设置各种类似于临床的场景，让学生在比赛中不断体会、领悟，并牢记。我们可以发现，经过全国技能竞赛专项培训过的学生在人文知识掌握上取得了明显进步。

4.加强师资培养，提高教师队伍的人文素质。临床实践活动中加强对人文关怀精神和自身人文素养的培训，主要体现为在每次授课过程中，所以给医学生授课的各类学科的教师都需要首先自身具备良好的个人人文素养，这样才能在每次授课过程中潜移默化地感染学生。在临床实践阶段担任授课的临床医务人员更是责任重大，他们的一举一动，如和病人或家属沟通过程中的每句话、每个表情、说话的语气等都会影响到学生人文素质的塑造。其实，许多教师的个人魅力就是其个人素养的综合体现。所以，对教师的培养也是必须且非常迫切的。各个医学院可以组织教师参与高层次的人文素质培养的学习，进行先进教学模式的培训和使用。通过学生学习的反馈和专业部门的督察，考核教师人文教学的能力和个人的人文素养。

5.重视社会功能，开展第二课堂。我国著名的教育家朱九思最先提出了“第二课堂”的概念，是指在课堂教学以外的时间，引导和组织学生开展各种有意义的课外活动。我们可以将参加社会服务定义为每位医学生必须在临床实践教学过程中的第二课堂，可以在教师的带领下开展。通过参加社会服务性质的实践活动，加深学生对理论知识、人文知识的理解，培养其独立交流的能力。第二课堂提供了真实性的服务过程，学生可以与教师进行亲密接触的平台，且教师也可以对学生给予精确性的指导。第二课堂与临床实践教学共同构成了完整的教育环境，是临床实践教学的有益补充和延续。同时在临床实践阶段，教师也可以辅助一定的人文教育，开展“助医活动”，医学生可以以小组的形式，专门从服务病人的角度出发，围绕诊疗计划和家属一起完成门诊病人的陪诊、协调检查，住院病人的心理、生活、陪检、疾病变化观察和治疗反映观察等方面在医院内开展活动。通过这些活动，学生接触了临床工作真正的主角——病人，才会有更多换位思考的切身体会，才能更好地在以后临床实践学习中及以后工作中逐渐塑造良好的人文素质。

综上，临床实践教学的作为医学教育的改革的重点，我们任重而道远，各种方面的存在的问题和不足，不是短时间就能解决的。但是，当前我们已经认识到了人文素质的培养在临床工作中的重要意义，我们就有必要遵循教学的规律，遵循临床的特点和规章制度，从满足病人的需求，关爱病人着手，尝试新的教学模式，将人文精神充分体现在临床实践教学中，这对医患关系的改善，对医学和医学教育的发展都将起到十分重要的作用。

参考文献：

[1]卢长艳.融入医学人文的临床实践教学方法改革成效研究[J].南京医科大学学报，2013.

[2]李中奇，穆瑞琰，吕兆丰.医学文化的理念与医学教育的底线[J].中华医学教育杂志，2014，34（1）：1.

[3]高明，项和平.基于医学人文的临床实践教学方法创新研究[J].创新教育，2015，（9）：8，15.

[4]玄丹.影响医患关系的因素[J].中国病案，2008，9（7）：33.

[5]李斌，孙晓阳，陈小飞，等.医患双方对沟通认知状况的凋查分析与对策[J].中国医院地理，2009，29（9）：55.

[6]公方彬.价值中国——当代社会价值观的深层思考[M].北京：中国工人出版社，2013.

[7]宫亮，周向东，杨和平，熊玮，胡建林，刘刚.加强临床实践阶段医学生的人文素质培养[J].医学与哲学，2012，33（5）：59-60.

[8]宋萌荣.科学社会主义的核心价值与人的全面发展[J].当代世界与社会主义，2007，（4）：64-67.

[9]Donald M B，Jonathan A F.Preparing medicalstudents for the continual improvement of health and health care：abraham flexner and the new"Public Interest"[J].Acad Med，2010，（85）：56-65.

[10]张知非，李利生，黄海霞，等.将生命文化教育融入生理学教学的探索[J].中国医学教育技术，2015，29（3）：314-316.