EUS联合ERCP在梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎中应用及对细胞因子和淀粉酶的影响

王 刚 王焱阳 李 祥

(中航工业成都三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610000)

·消化、呼吸系统疾病·

EUS联合ERCP在梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎中应用及对细胞因子和淀粉酶的影响

王 刚 王焱阳 李 祥1

(中航工业成都三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610000)

目的 观察超声内镜(EUS)联合十二指肠镜逆行性胆胰管造影(ERCP)对梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者的治疗效果及对细胞因子、淀粉酶的影响。方法 梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者90例，随机分为对照组(n=45)和观察组(n=45)。对照组采用开腹手术治疗，观察组采用EUS联合ERCP治疗。观察两组治疗前、后肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-2、白细胞IL-6、IL-8、IL-10及淀粉酶水平变化。结果 观察组治疗后腹痛缓解时间、尿淀粉酶恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间、显著短于对照组(P<0.05)；观察组治疗后TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平低于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症发生率(8.89%)，显著低于对照组(20.00%，P<0.05)。结论 梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者采用EUS联合ERCP治疗效果理想。

超声内镜；十二指肠镜逆行性胆胰管造影；梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎；细胞因子；淀粉酶

急性胆源性胰腺炎(ABP)主要是由于胆道系统疾病引起的急性胰腺炎，病因包括肝内外胆管结石、胆囊结石、胆道感染等。报道显示，ABP发病率较高，占急性胰腺炎的50.0%～70.0%，患者发病后主要以急性疼痛、恶性呕吐、血尿淀粉酶升高为主，发病早期如果得不到及时有效的治疗，将会诱发其他疾病，严重者将威胁患者生命〔1〕。传统ABP主要以保守治疗、开腹手术治疗为主。保守治疗虽然能改善患者症状，但是不能及时解除胆胰管梗阻，错过了最佳治疗时机〔2〕。开腹手术对患者创伤较大，并发症发生率较高，难以达到预期的治疗效果。近年来，超声内镜(EUS)联合十二指肠镜逆行性胆胰管造影(ERCP)在部分梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者中得到应用，且效果理想〔3〕。本文拟探讨EUS联合ERCP在梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者中的治疗效果及对细胞因子、淀粉酶的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2016年7月在中航工业成都三六三医院诊治的梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎患者90例，随机分为对照组和观察组。对照组45例，男24例，女21例；年龄41～87岁，平均(67.3±2.5)岁；APACHEⅡ评分3～7分，平均(4.7±1.4)分。观察组45例，男23例，女22例;年龄40～88岁，平均(68.1±10.9)岁；APACHEⅡ评分4～10分，平均(5.1±1.7)分。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中胰腺炎临床诊断标准〔4〕；②符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》制定的胰腺炎临床诊断标准〔5〕；③患者入院时均伴有不同程度的发热、恶性呕吐、上腹部压痛感，腹水征阳性。排除标准：①排除不符合临床诊断标准者；②排除严重心、肝、肾功能异常者。本两组试验均经患者、家属同意，通过医院伦理会批准，患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组入院后均给予胃肠减压、抗炎抑酸补液、维持水、电解质平衡等对症治疗，叮嘱患者禁止饮食、饮水。对照组采用开腹手术治疗：全身麻醉，待麻醉生效后取两侧肋缘下切口进腹，切口长度控制在30 cm，采用指捏法清除坏死组织，及时清除胰内坏死组织并清除胰周及腹膜后间隙坏死组织，必要时放置两侧结肠旁沟进行引流，缝合胃结肠韧带和十二指肠韧带，形成局部灌洗腔。观察组采用EUS联合ERCP治疗：全身麻醉，待麻醉生效后患者取左侧卧位姿势，口含牙垫，采用EUS观察十二指肠乳头、胆总管、胰管等部位，帮助患者确诊。检查完毕后插入十二指肠镜，经食管、胃进镜到十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，调整镜身角度，逆行胆管插管成功后注入造影剂。X线下观察胆道情况，了解胆总管直径、走行情况，胆总管结石数量、大小、形状分布等。由内镜医师评估是否能顺利取出，决定是否行括约肌切开手术。根据患者具体情况选择不同的切开方法、切开长度及切开方法。对于伴有凝血功能障碍、门静脉高压并且结石数量少、直径小患者，不适合括约肌切开术，可以采用乳头球囊扩张取石术。两组术后均采用大量生理盐水进行灌洗，每天6 000～10 000 ml，持续2 w。术后将患者送入ICU监护，继续给予抑制胰腺外分泌药物，根据患者情况选择敏感抗生素治疗。

1.3 观察指标 (1)观察两组治疗后腹痛缓解时间、首次排便时间、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间；(2)观察两组治疗前、后细胞因子水平，包括：肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-2、IL-6及IL-8水平〔6〕；(3)观察两组术后并发症发生率，包括胰瘘或肠瘘、胰腺假性囊肿、高血糖症及腹腔室膈综合征。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。

2 结 果

2.1 两组治疗后腹痛缓解时间、尿、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间比较 观察组治疗后腹痛缓解时间、尿淀粉酶恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后腹痛缓解时间、尿、血淀粉酶恢复时间、

2.2 两组治疗前、后细胞因子水平比较 两组治疗前TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为8.89%(胰瘘或肠瘘1例，腹腔定膈综合征1例，胰腺假性囊肿2例)，显著低于对照组的20.00%(胰瘘或肠瘘2例，胰腺假性囊肿3例，高血糖症2例，腹腔定膈综合征2例)(χ2=6.936,P<0.05)。

表2 两组治疗前、后细胞因子水平比较

与对照组相比：1)P<0.05；与治疗前相比：2)P<0.05

3 讨 论

急性胰腺炎是临床上常见的疾病，主要是由于多种因素激活胰腺内诸多胰酶，从而出现局部胰腺炎症反应，部分患者伴或不伴有其他器官功能改变。该病发病急促，病情变化较快，发病早期如果得不到及时有效的治疗，将会诱发其他疾病，影响患者健康。常规方法主要以开腹手术治疗为主，虽然能改善患者症状、切除病灶组织，但是长期疗效欠佳，预后较差，难以达到预期的治疗效果〔7〕。

近年来，EUS联合ERCP在梗阻型轻症ABP患者中得到应用，且效果理想。ERCP是临床上常用的胆总管结石的“金标准”，具有特异性高、敏感性高等特点，可以三维立体观察患者整个胆管和胰管系统，获得的图像更加直观，保证患者能顺利完成手术；术后并发症发生率也比较低，能促进患者早期恢复，从而能有效抑制机体内炎症反应，改善炎症细胞因子〔8〕。EUS也是梗阻型轻症ABP患者中常用的诊疗方法，可以不经过十二指肠乳头直接观察胆胰管局部情况，为患者手术治疗提供影像学依据。EUS成功地将内镜与超声显像技术相互结合，能对病灶部位、周围组织进行腔内超声检查，并且可以精细显示区分胆总管结石、胆胰管结周围组织，诊疗时受到的影响因素较多，能提高手术成功率。梗阻型轻症ABP患者中炎性细胞因子发挥了重要作用，其中，TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8属于机体内炎症反应介质，能预测患者病情变化；而IL-10属于抗炎细胞因子，能调节机体内的炎症因子，改善患者症状，对急性胰腺炎的诊断、治疗均发挥了重要作用〔9〕。

综上，梗阻型轻症ABP患者采用EUS联合ERCP治疗效果理想，能改善炎症细胞因子，改善淀粉酶水平。

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2 包文中，孟翔凌，李 良，等.胆囊结石合并急性胰腺炎患者早期腹腔镜胆囊切除术的临床疗效 〔J〕.中华肝胆外科杂志，2014；20(2)：89-91.

3 龙建武，周筱筠，孙兴国.内镜在妊娠合并急性胆源型胰腺炎治疗中的临床应用〔J〕.中国妇幼保健，2015；30(21)：3722-4.

4 范远华，朱华勇，张 威.树脂灌流器与活性碳灌流器治疗高脂血症性胰腺炎的疗效比较 〔J〕.重庆医学，2015；44(35)：5017-9.

5 常志刚，林泽韦，乔江春，等.重症急性胰腺炎急性反应期的重症监护治疗：多中心回顾性研究〔J〕.中华肝胆外科杂志，2013；19(6)：401-4.

6 汤小龙，向正国，李科军.乌司他丁联合奥曲肽治疗急性胰腺炎的疗效及对细胞因子和淀粉酶的影响〔J〕.海南医学院学报，2014；20(12)：1639-41.

7 Banks PA，Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of G.Practice guidelines in acute pancreatitis〔J〕.Am J Gastroenterol，2015；101(10)：2379-400.

8 张红霞，王 杰，刘 月.乌司他丁与奥曲肽单用及联合用药对急性胰腺炎患者疗效 及细胞因子影响的观察〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2013；7(20)：9356-8.

9 Lipinski M，Rydzewski A，Rydzewska G.Early changes in serum creat-inine level and estimated glomerular filtration rate predict pancreatic necrosis andmortality in acute pancreatitis：creatinine and eGFR in acute pancreatitis〔J〕.Pancreatology，2013；13(3)：207-11.

10 李 伟，李 华，毕保洪，等.中药分期辨证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析〔J〕.河北中医，2013；35(7)：1018-9.

〔2017-02-20修回〕

(编辑 曲 莉)

The effects of EUS combined with ERCP on obstructive mild acute gallstone pancreatitis and the influences on cytokines and amylase

WANG Gang, WANG Yan-Yang, LI Xiang.

Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,AVIC 363 Hospital, Chengdu 610000,Sichuan,China

Objective To observe the effects of endoscopic ultrasound (EUS) joint duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography (ERCP) on the treatment of obstructive mild acute gallstone pancreatitis and the influences on cytokines and amylase.Methods 90 cases of mild obstructive acute gallstone pancreatitis were randomly divided into control and observation groups. The observation group was given EUS combined with ERCP treatment. The levels of tumor necrosis factor(TNF)-α, interleukin(IL)-2, IL-6, IL-8 and IL-10 were analyzed.Results After treatment, abdominal pain time, urine amylase returned to normal, serum amylase recovery time and hospital stay of observation group were significantly shorter than those of control group(P<0.05); the levels of TNF-α, IL-2, IL-6 and IL-8 were higher than those of control group(P<0.05); postoperative complications occurred in the observation group was 8.89%, which was significantly lower than that of control group 20.00%(P<0.05).Conclusions Mild obstruction patients with acute gallstone pancreatitis over EUS combined with ERCP treatment should be widely applied.

EUS; Duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography; Obstruction mild acute gallstone pancreatitis; Cytokines; Amylase

国家自然科学基金资助项目(No.81400881)

李 祥(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事手术麻醉研究。

王 刚(1977-)，男，主治医师，主要从事肝胆胰外科腹腔镜微创手术研究。

R445

A

1005-9202(2017)09-2203-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.056

1 南华大学