补肾抗衰片治疗冠心病心绞痛合并非酒精性脂肪肝患者的临床疗效

庞树朝 陈美玲 吕仕超 张军平

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

·心、脑血管及代谢性疾病·

补肾抗衰片治疗冠心病心绞痛合并非酒精性脂肪肝患者的临床疗效

庞树朝1陈美玲1吕仕超 张军平

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

目的 探讨补肾抗衰片治疗冠心病心绞痛合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者的临床疗效。方法 100例冠心病心绞痛合并NAFLD患者，根据用药情况分为对照组和补肾抗衰组，均治疗4 w。观察各组血脂4项、心电图、心绞痛程度以及中医证候积分的变化。结果 与对照组比较，补肾抗衰片能在一定程度上改善冠心病心绞痛合并NAFLD患者的心电图异常，但差异无统计学意义(P>0.05)；有效缓解心绞痛症状(P<0.05)，降低其中医证候评分(P<0.05)。针对合并高脂血症的患者，补肾抗衰片能够有效升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平(P<0.05)。组内治疗前后比较，补肾抗衰片可以显著降低患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平(P<0.05)。结论 补肾抗衰片能够改善冠心病心绞痛合并NAFLD患者的血脂水平及心绞痛程度，提高其生活质量。

补肾抗衰片；冠心病；心绞痛；非酒精性脂肪肝

冠心病心绞痛的主要病理基础是动脉粥样硬化(AS)，而AS发病学说主要有脂质浸润学说、炎症学说、血栓形成学说、损伤反应学说、内皮功能紊乱学说、氧化应激学说等。目前，有学者认为非酒精性脂肪肝(NAFLD)是AS发病的独立危险因素。NAFLD不仅能够发生在肥胖、高脂血症、糖尿病患者的体内，也能够发生在既往无脂肪堆积的患者体内，其发病与嗜中性粒细胞趋化因子、巨噬细胞炎症蛋白-2、炎性脂肪组织和循环炎症细胞及由此引发的代谢紊乱有关〔1〕。NAFLD程度越重，AS发生概率也越大。现阶段，有关AS在NAFLD患者中的发生机制尚不清楚，一种说法认为可能与NAFLD患者体内系统性炎症损害大动脉血管壁顺应性有关；另一种观点认为可能与全血黏度有关〔1〕。因此，从某种程度上说，NAFLD和AS是同一种疾病的不同方面。治疗合并NAFLD的AS患者需要综合考虑各方面因素，才能取得较好的疗效。中医药有别于西药的单靶点治疗，具有多途径、多靶点综合调节作用。补肾抗衰片具有调脂抗感染、抗氧化应激等抗AS作用〔2〕，但其对冠心病心绞痛合并NAFLD患者的疗效如何，仍有待进一步证实。

1 对象和方法

1.1 研究对象 共收集冠心病心绞痛合并NAFLD病历资料100例，均为2015年1～12月在天津中医药大学第一附属医院心血管科住院患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病心绞痛诊断标准参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》〔3〕，NAFLD诊断标准参照《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》制定〔4〕。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》〔5〕、《中医内科学(第五版)》〔6〕，并结合现有冠心病(中医胸痹心痛)证候诊断标准制定。

1.2.3 纳入标准 患者年龄40～75岁；确诊冠心病心绞痛和NAFLD，并符合中医胸痹心痛(脾肾两虚、痰瘀互结型)的患者。

1.2.4 排除标准 因心肌病、瓣膜关闭不全、主动脉夹层、室壁瘤或显著贫血等所致的心绞痛患者；近3个月内发生急性心脑血管事件或重大手术患者；有严重肝肾功能损害的患者；中-重度心力衰竭(NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级)患者；合并恶性肿瘤、活动性消化道出血、风湿免疫性疾病、严重血液系统疾病或重度神经官能症、甲状腺功能亢进、更年期症候群、食管裂孔疝、胃及食管反流、颈椎病和胆心病等引起胸痛者；排除由饮酒、药物、全胃肠外营养、肝豆状核变性、嗜肝病毒感染及一些与胰岛素抵抗(IR)相关的综合征等所致脂肪肝。

1.3 方法

1.3.1 试验设计 根据患者用药情况分为对照组和补肾抗衰组，每组50例。对照组女32例，男18例，年龄47～75岁，平均(62.5±7.4)岁，合并高血压37例，糖尿病20例，高脂血症18例，缺血性脑血管病14例；补肾抗衰组女29例，男21例，年龄46～74岁，平均(63.4±8.2)岁，合并高血压38例，糖尿病14例，高脂血症18例，缺血性脑血管病21例。两组性别、年龄构成比及合并疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)。均于入院当日即接受用药，用药时间4 w。对照组用药以西医基础治疗(扩冠、调脂、抗血小板黏附聚集等，必要时舌下含服硝酸甘油)为主，补肾抗衰组在西医基础治疗基础上加用补肾抗衰片(天津中医药大学第一附属医院药剂科制备，每片0.5 g，3次/d)，口服。

1.3.2 观察指标 用药4 w后比较对照组和补肾抗衰组患者用药前后心绞痛程度、中医证候积分和理化检查结果(血脂4项、肝功能、肾功能、心电图)等。

1.3.3 疗效判断标准 心电图、心绞痛中长效评定标准及中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》《中药治疗胸痹临床研究指导原则》和《冠心病心绞痛中医诊疗方案(初稿)》制定〔7～9〕。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.5软件，计数资料组间比较进行χ2检验，计量资料比较采用t检验、单因素方差分析。

2 结 果

2.1 补肾抗衰片对血脂4项的影响 见表1。治疗4 w后，两组甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)水平均较治疗前下降，但无统计学意义(P>0.05)。补肾抗衰组低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平较治疗前明显降低(P<0.05)。与对照组比较，补肾抗

表1 补肾抗衰片对血脂4项的影响

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

衰片在降低TG、TC、LDL-C水平无明显优势(P>0.05)，但上调高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)能力较强(P<0.05)。

2.2 中长效评定

2.2.1 补肾抗衰片对心电图的影响 治疗后两组心电图结果均得到了一定程度的改善，但差异无统计学意义(χ2=2.062,P=0.357)。见表2。

表2 补肾抗衰片对心电图的影响〔n(%),n=50〕

2.2.2 补肾抗衰片对心绞痛程度的影响 治疗后，对照组患者心绞痛症状得到了一定程度缓解，有效率达82%(显效10例，有效31例，无效9例，加重0例)；而加用补肾抗衰片后，其治疗有效率明显上升(96%，其中显效17例，有效31例，无效2例，加重0例；χ2=6.269,P=0.044)。

2.2.3 补肾抗衰片对中医证候积分的影响 与对照组(显效9例，有效29例，无效12例，加重0例，有效率76%)相比，补肾抗衰片联合西医基础治疗能更好地提高患者的生存质量(显效16例，有效31例，无效3例，加重0例，有效率94%；χ2=7.427,P=0.024)。

2.3 补肾抗衰片对安全性指标的影响 不论是西医基础治疗，还是补肾抗衰片联合西医基础治疗均体现出很好的安全性，未对两组肝肾功能产生实质性损害(P>0.05)。见表3。

表3 补肾抗衰片对肝肾功能的影响±s,n=50)

3 讨 论

冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴。从古至今，各医家均认为其病因病机为本虚标实。本虚为脏腑气血阴阳虚损；标实为气滞、痰浊、血瘀、寒凝等。对此，阮士怡〔10〕教授认为，该病虽以脏腑亏虚为主，病位在心，但其根本却在脾肾亏虚。肾阳亏虚则心阳失于温煦，必致气虚、气滞，气不帅血，出现血瘀。脾虚失运则势必导致湿浊凝聚化痰，上蒙胸阳，易致胸阳痹阻，脉络瘀滞。故此两脏虚损则使人体气血俱衰，痰瘀互结成“积”而构“胸痹”之证。此与现代医学冠心病病机研究如出一辙。现代医学所说的高脂血症、胰岛素抵抗、炎症反应等类似于中医的痰浊、血瘀等证。冠脉管腔斑块的形成过程则类同于中医痰瘀互结成“积”的过程。正如《景岳全书·积聚》所言：“盖积者，垒之谓，由渐而成者也。” 阮士怡教授根据《素问·至真要大论篇》“坚者削之”、“结者散之”等理论，认为“益肾健脾，软坚散结”法是治疗“胸痹心痛”的根本大法〔10〕。而NAFLD属于中医“痰浊”、“积聚”、“胁痛”等病范畴，其病变早期以肝脾为中心，以肝气郁滞、痰瘀阻络为主要证候〔11〕。血络淤阻日久，易变生他病，如胸痹、中风、消渴等，其发病与“痰瘀毒虚”紧密相关。痰瘀被认为是NAFLD患者体内的主要致病要素。痰瘀日久，可化生痰毒、热毒，因毒致虚，虚即脾肾两虚。由此可见，不论是“胸痹心痛”，还是“积聚”、“胁痛”，本虚标实是二者发病的共同病机，“痰瘀毒虚”是导致二者发病的共同病理因素，二者只是发病的病位不同。故在治疗上，二者均可采用“益肾健脾，软坚散结”法干预患者体内“痰瘀”以起到“防毒生虚”的作用，这符合中医“异病同治”的思想。现代医学认为，NAFLD是一种与遗传易感和IR密切相关的代谢紊乱性肝病。“二次打击”学说是目前较为公认的NAFLD发病机制，IR、糖脂代谢紊乱、全身炎症反应及氧化应激等在NAFLD发病过程中起着关键作用〔12〕，而此四者也是导致冠心病患者内皮功能障碍和血管重构的主要因素。据此，推测这不仅是临床上NAFLD患者常合并冠心病危险因素(如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等)的原因，也是他汀类药物以及噻唑烷二酮类药物等用于治疗NAFLD和冠心病的原因，二者在治疗上存在药物作用的共同靶点。

补肾抗衰片是“益肾健脾，软坚散结”法的代表方药〔2〕。本研究结果表明，补肾抗衰片具有很好的安全性，能够在一定程度上改善冠心病心绞痛合并NAFLD患者的心电图异常，有效缓解患者的心绞痛症状，并降低其中医证候评分，提高患者的生活质量。结合既往研究结果，推测这可能与补肾抗衰片不仅能通过降低患者TXB2水平、升高6-Keto-PGF12水平，进而调节血栓素与前列环素平衡，维护血管内皮功能，抗血小板黏附聚集，防治血栓形成，改善局部微循环障碍有关；而且还可能与其能够显著降低血清丙二醛(MDA)、载脂蛋白(APO)-B水平、上调超氧化物歧化酶(SOD)及APO-A含量，起到良好的调脂、降低血黏度作用有关〔13〕。

传统观念认为，高脂血症是诱发AS的主要危险因素。AS的严重程度随血浆TC或TG浓度的升高呈线性加重，血浆TC水平与冠心病的危险程度和死亡率呈正相关。有效控制患者血脂水平，可以减少AS斑块形成，预防AS发生〔14〕。然而本研究发现，相当比例的冠心病心绞痛患者并未合并高脂血症。由此推测该部分人群心绞痛的发病还与其他因素有关，而NAFLD可能是导致冠心病发生发展的重要因素。有关临床报道也显示，导致冠心病的原因不仅与脂质代谢异常有关，更与大量炎症因子的直接参与相关，单纯采用降脂治疗无法取得满意的临床疗效，更无法有效改善患者远期预后〔15，16〕。与正常人比较，NAFLD人群体内的CRP水平明显升高，而hs-CRP被认为与心血管不良事件的发生紧密相关。许多关于心血管风险评分系统的研究也显示，NAFLD 独立于传统的冠心病危险因素，令冠心病发生风险增加〔17〕。新近一项在瑞典人群中的研究也发现，经过校正性别、年龄等因素后，单纯存在NAFLD的患者死亡率与正常人群相比增加了55%，而患有NASH的患者死亡率则增加了86%，且死因多为心血管疾病〔18〕。由此可见，NAFLD是影响冠心病心绞痛患者预后的重要因素。而尽早干预NAFLD能够对冠心病心绞痛患者的预后起到多大作用，值得进一步探讨。本研究结果发现，补肾抗衰片能够在一定程度上改善冠心病心绞痛合并NAFLD患者的症状，但这一作用是否与干预NAFLD有关，还需要进一步研究证实。

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〔2016-08-14修回〕

(编辑 曲 莉)

国家自然科学基金青年基金(81403334；21405113)

张军平(1965-)，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中西医结合防治心血管疾病研究。

庞树朝(1986-)，男，博士，主治医师，主要从事中西医结合防治代谢性疾病与心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)09-2139-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.024

1 天津中医药大学