活血化浊方治疗原发性血脂异常(痰瘀互结型)的临床观察

2017-05-25郝子娟

中西医结合心脑血管病杂志 2017年8期

郝子娟，马华

郝子娟，马华

目的观察活血化浊方治疗原发性血脂异常(痰瘀互结型)的临床疗效。方法将60例原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人随机分为治疗组和对照组各30例。在生活方式干预基础上，治疗组给予活血化浊方每次150 mL，每日2次，饭后温服；对照组给予辛伐他汀片20 mg，晚上顿服。疗程4周。比较治疗前后两组病人疗效性观察指标(血脂、中医证候)和安全性观察指标。结果两组均能有效地调节血脂，治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率93.33%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。中医证候疗效治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率73.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。试验过程中未发现明显毒副作用和不良反应。结论活血化浊方对原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人的血脂改善与辛伐他汀片相当，中医证候改善优于辛伐他汀片。

原发性血脂异常；活血化浊方；痰瘀互结型；血脂

血脂异常(dyslipidemia)是血浆中脂质异常的一类代谢性疾病，包括高胆固醇血症、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型[1]，分为原发性和继发性两类：全身系统性疾病、药物所致是继发性；原发性由基因和环境相互作用所致，占疾病绝大多数，且两种类型可同时存在。脂质在血管内皮下沉积，日久可引起动脉粥样硬化，累及主动脉、冠状动脉、肾动脉、脑动脉、肠系膜及四肢动脉等器官，出现相应症状，以冠状动脉、脑动脉常见，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是缺血性心脑血管疾病的独立危险因素[2]。血脂异常可与其他心脑血管病的危险因素同时存在、相互作用，使得心脑血管疾病发病年龄年轻化、病情进展迅速。随着经济发展，人们生活水平提高，也带来一些问题，如不良饮食习惯、运动活动缺乏、吸烟、酗酒、人口老龄化等环境因素相互作用，导致患病率升高。纠正血脂异常可预防多种由于动脉粥样硬化而累及的疾病，如心脑血管疾病，进而提高生活质量、延长寿命。

目前血脂异常的治疗方法多采用以生活方式干预为主的综合治疗，药物使用有严格指证，应用较广的是他汀类，该类药物的降脂疗效和心血管获益已得到临床医师的充分肯定，但相关不良反应屡见报道[3]，如肝脏、肾脏损害，神经系统损害、新发糖尿病、横纹肌溶解症等，这些潜在风险已成为临床医师和病人共同关注的问题，此外药物治疗只考虑降低血脂水平，忽略病人的自身感觉，在一定程度上限制其在临床的使用。中医学通过四诊合参，辨证论治，三因制宜，能多环节、多靶点、全方位调节人体阴阳气血的相对平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”，使紊乱的脂质代谢得到好转或恢复正常，既能降低总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，又能升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A(Apo-A)等保护性脂蛋白，起到纠偏补弊作用，且与单纯西药比，中医药调脂的药物多种、方法多样、安全经济，在辨证基础上灵活运用，个体化鲜明，改善临床症状，防治或减少并发症，成为中医药治疗的特色。

本试验采用的活血化浊方是名老中医薛秦老师及马华教授总结的临床验方，经两位老师多年临床实践证明，能改善中医证候，有良好调脂作用，临床取效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准西医诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南(2007年)》[4]拟定。中医证候诊断标准据临床经验及相关文献[5]自拟，主症：胸闷、心前区刺痛、肢麻沉重、形体肥胖、呕恶痰涎等；次症：心悸、心烦不安等。舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦滑或沉涩。主症见一症，或次症兼二项或以上者，加舌脉即可确诊本证型。

1.2 纳入标准符合西医诊断标准和中医证候诊断标准，病人知情，签署知情同意书者；原发性血脂异常，虽服用调脂药物，但已停止药物治疗15 d以上，且血脂检测符合上述诊断标准；性别不限，年龄25岁～75岁。

1.3 排除标准妊娠或哺乳期妇女；过敏体质及对活血化浊方任一药物有过敏史者；半年内曾患急性心脑血管意外、严重创伤或重大手术等；继发性血脂异常病人，纯合子型血脂异常病人；正在使用可能影响血脂代谢药物；合并有某些严重原发性疾病，如肝脏、肾脏、造血系统疾病等，或病人有精神方面疾病，不适宜接受该药物治疗。

1.4 一般资料选择2014年12月—2015年7月山西医科大学第二医院中医科门诊及各科住院原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。两组病人在人口学资料(性别、年龄、体重指数)、治疗前疾病状况(血脂、中医证候积分)等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治疗方法在生活方式干预(包括饮食指导，增加规律体力活动，戒烟限酒限盐等)基础上，治疗组给予活血化浊方，药物组成：陈皮15 g，清半夏10 g，桃仁12 g，红花10 g，茯苓15 g，白术30 g，泽泻15 g，薏苡仁30 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，桔梗10 g，枳壳15 g，山楂15 g，枸杞20 g。由山西医科大学第二医院中药制剂室制备，每袋150 mL，每次1袋，每日2次，饭后温服。对照组给予辛伐他汀片(杭州默沙东药业股份有限公司，国药准字：H19990366)治疗，每次20 mg，每晚顿服。两组服药疗程均为4周。治疗期间，均不服用与活血化浊方作用相近甚至相同中药、中成药等。

1.6 观察指标疗效性观察指标，①血脂：TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A、载脂蛋白B(Apo-B)、载脂蛋白E(Apo-E)、脂蛋白-α(LP-α)；②中医证候：按症状轻重程度进行量化计分观察记录，症状分为轻、中、重三级，主症轻中重度分别计2分、4分、6分，次症轻中重度分别计1分、2分、3分，舌脉不计分。安全性观察指标包括一般体检项目(体温、呼吸、脉搏、血压)，血、尿、便常规，肝、肾功能和临床不良反等，分别于治疗前后各测1次，临床不良反应发生随时记录。

1.7 疗效判定标准[6]

1.7.1 血脂疗效临床控制：各项血脂检测均恢复正常；显效：血脂检测达到以下任1项，TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：血脂检测达到以下任1项，TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.104 mmol/L但<0.26 mmol/L；无效：血脂检测未达到以上标准。

1.7.2 中医证候疗效临床控制：服药4周后临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：服药4周后临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：服药4周后临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：服药4周后临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。积分计算公式(尼莫地平法)：疗效指数=[(治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分)/治疗前中医证候总积分]×100%。

2 结果

2.1 两组血脂水平比较两组治疗前后血清TC、TG、LDL-C和HDL-C差异有统计学意义(P<0.001)，可认为两种药物均可改善血脂。详见表1。

表1 两组血脂水平比较(±s) mmol/L

2.2 两组病人血脂疗效比较治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率93.33%，两组血脂疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即调脂疗效活血化浊方与辛伐他汀片相当。详见表2。

表3 两组病人血脂疗效比较

2.3 两组病人中医证候疗效比较治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率73.33%，两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，即改善临床症状活血化浊方优于辛伐他汀片。详见表3。

表3 两组病人中医证候疗效比较

3 讨论

血脂异常的发现、诊断及分型是根据实验室检查。中医学作为一门研究人体生命、健康、疾病科学，对疾病认识主要是依据病人自觉症状、病状形象、病程新久、所用药物等，无实验室检查等手段，因此，中医学古医籍无“血脂”一说，也无“血脂异常”“高脂血症”这一病名的直接记载。随着西方医学传入，中西医学交融及人类疾病谱系变化，许多医家研究运用传统中医药学理论防治血脂异常。参考现代医学对血脂异常病因及发病机制、临床表现、预后转归等认识，目前多认为血脂相当于中医学“膏脂”，由饮食水谷转化而来精微物质，内养脏腑，外充皮肉。血脂异常散见于“眩晕”“胸痹”“中风”“消渴”等疾病中，归属于“血浊”“痰浊”“浊毒”[8]“脂浊”等范畴。

中医学认为，肝脾肾虚为内因，饮食失宜、劳逸失度、情志失调等为外因，导致脏腑功能失司，膏脂布化失度，痰浊瘀血内生，发为血脂异常。饮食失节，过食膏粱厚味，嗜酒无度，饮食失洁，误食败蔬馁肉，脾失健运，酿痰生湿，阻遏气机；或忧思伤脾，聚湿生痰，恼怒怫郁，肝失条达，气机郁结；或贪逸恶劳，多坐少动，气郁不利，气血津液运行不畅，痰湿积聚，瘀血内生，痰瘀阻脉，血液高黏，血液流变失常，发为血脂异常。痰瘀污血，血脂高黏，脉失柔顺，血失荣养，痰瘀积聚日久可变生它证，痹阻心脉则为胸痹、真心痛；阻于脑脉，则头晕目眩，甚则猝然昏倒，不省人事。痰瘀互结血府、脉道失其柔顺，血脂异常发展为心脑血管疾病[9]。故痰浊瘀血既是病理产物，又是新的致病因素。肝脾肾三脏中，脾在血脂异常形成中起重要作用：其一，脾胃为后天之本，主运化，主升清，《素问·经脉别论》明确指出脾胃在膏脂代谢中的重要作用，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾气本虚，运化无力，或饮食失节，“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾气相对虚弱，脾失健运，水谷精微不得以运，从浊化瘀生脂污血，终成本病；其二，脾胃同居中焦，一升一降，斡旋其中，为气机升降之枢纽，“气行则津行，气停则津停”，气机不畅，津血内停，阻于血脉，痰瘀互结，酿生本病。因此，血脂异常的治疗应以“痰瘀为重点，兼顾脾胃[10-11]”为原则。

本试验使用的活血化浊方是国家名老中医薛秦老师及马华教授总结的临床验方，针对血脂异常痰瘀内阻病机，遵循痰瘀同治原则在二陈汤、血府逐瘀汤基础化裁而来。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或饮食生冷，脾胃不和”，《医方集解》曾指出“治痰通用二陈”，是临床上常用燥湿化痰的基础方，可降低TC、TG、LDL-C等痰浊[12]。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，唐宗海在其《血证论》中指出：“王清任著《医林改错》……所立三方，乃治瘀血活套方也”。本方中陈皮、半夏燥湿化痰，理气和中，桃仁、红花活血化瘀为君药；茯苓、白术、泽泻、薏苡仁健脾利湿，以杜生痰之源，丹参、鸡血藤养血活血共为臣药；桔梗、枳壳一升一降，宽胸利气，与陈皮合用，是谓之治痰先理气，气顺则痰消，与桃仁、红花合用则是气行则血行，山楂消食消瘀，枸杞补益肝肾，四药共为佐使药。全方活血化浊，健脾理气，升降兼顾，使血活浊化气行，则脂调。现代研究表明，二陈汤能改善高脂饮食大鼠的血脂代谢、胰岛素抵抗[13-14]；血府逐瘀汤在大量活血化瘀药中，配伍行气宽胸枳壳、桔梗、柴胡等，故有活血、行气的双重作用，在这种综合作用影响下，既能调节血液脂质代谢，又能改善血流动力学状态[15]；丹参含有丹酚酸、丹参素等多种水溶性成分，其中丹酚酸B通过抑制Cu2+诱导的LDL-C氧化修饰[16]调节血脂代谢，且是丹参调脂的重要有效成分[17]；山楂叶总黄酮具有调脂[18]、强心、抗氧化[19]、杀菌[20]的作用，可阻止动脉粥样硬化发生，扭转病情，减慢病情发展[21]。中医传统理论、现代实验研究等均证明本方能够调节机体脂代谢，从而改善病人的血脂水平。

本试验依据中医传统理论，结合现代医学、统计学知识，对活血化浊方有效性、安全性进行评价，结果显示：活血化浊方对原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人的血脂改善与辛伐他汀片比较，差异无统计学意义；中医证候改善比较差异有统计学意义，认为活血化浊方对原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人血脂改善不劣于辛伐他汀片，病人临床症状改善优于辛伐他汀片。本试验结果说明活血化浊方可调节原发性血脂异常(痰瘀互结型)病人的血脂，可改善病人的中医证候，且该方不良反应少，安全可靠。

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