中药口服促进肛瘘术后创面愈合的Meta分析

刘晨张洁颖陈倚谈军瞿舒祎范磊袁凌萍陆翠红

中药口服促进肛瘘术后创面愈合的Meta分析

刘晨1张洁颖2陈倚2谈军2瞿舒祎2范磊2袁凌萍2陆翠红2

目的客观评价中药口服治疗肛瘘术后创面愈合的临床疗效。方法通过检索网路发表的临床随机对照试验，用Jadad量表评价文献质量，采用Review Manager 5．3软件对治疗前后创面分泌物、疼痛以及创面愈合时间进行Meta分析。结果检索获得7个符合要求的临床随机对照试验，显示在肛瘘术后创面分泌物、疼痛以及促进创面愈合方面，采用中药口服治疗具有临床疗效，而补气健脾类中药为基本用药。结论中药口服具有促进肛瘘术后创面愈合的效果，但尚需更多高质量的随机对照试验进一步明确选药。

Meta分析；中药；肛瘘术后；创面愈合

肛瘘（anal fitual disease）是肛管或直肠与肛门周围皮肤想通的慢性感染性管道，是结直肠外科的常见病和多发病。肛瘘不能自愈，手术是临床常用的治疗方法，由于其发病部位特殊，术后创面水肿、渗出、疼痛等并发症给患者造成极大的痛苦，目前针对肛瘘术后并发症的治疗，临床则主要采用膏剂、散剂以及熏洗等外用药为主，而较少采用内治之法。查阅文献可以发现，针对肛瘘的治疗，不仅有外用药，更有内服药[1]，如“下之”、“导湿热兼泻邪热”、“清肝理小水”、“养血健脾胃，更兼渗湿”以及“急补脾胃”等治法，因此，三菱投影机为评价中药口服治疗肛瘘术后创面愈合的临床疗效，检索历年发表的随机临床试验，进行荟萃分析，为完善肛瘘治疗方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“肛瘘”、“创面愈合”、“临床研究”为关键词，检索国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库、万方数据库、EBsco Medine全文期刊互联网上的数据库，检索截止日期为2017年2月。

1.2 纳入标准

（1）采用对照试验设计；（2）符合肛瘘的诊断标准[2-3]；（3）治疗方法采用中药口服制剂治疗与空白对照组进行队列研究；（4）文献中提供观察项目及相对应的数据。

1.3 排除标准

（1）采用非对照试验设计；（2）不符合肛瘘诊断标准或由于非特异性肠炎（溃疡性结直肠炎、Crohn病等）等疾病造成的肛瘘；（3）文献中无观察项目及相关数据缺失。

1.4 统计学方法

采用The Cochrane Collaboration提供的Review Manager 5.3软件对所收集的数据进行Meta分析。计数资料用比值比（OR），计量资料采用权重均数差（WMD），结果以95%可信区间（CI）表示。各纳入研究结果的异质性采用Cochran’s Q test检验，当试验结果异质性较差时（P＞0.05）采用固定效应模型（fixed effects model）。反之，采用随机效应模型（random effects model）。

1.5 评价方法

由两位独立研究者对检索合文献进行质量评价和资料提取，并交叉核对，如有分歧，通过讨论或由第三位研究者协助解决。采用Jadad评分表评价研究文献质量。

2 结果

2.1 文献检索信息

检出国内外相关文献47 814篇，通过阅读标题、摘要后，排除重复内容，非随机对照试验文献，泛读中文文献1 638篇，根据纳入标准，最后精读14篇文献（图1），对观察项目进行详细对比，采用相同观察项目至少有两篇文献，最后7篇文献纳入本次Meta分析，根据Jadad文献质量评分表进行评分（表1），所选文献均采用空白对照，无法做到双盲。

图1 检索文献及纳入文献

2.2 创面疼痛

所有纳入研究的文献中，其中有6篇详细记录了创面疼痛的评分标准，并详细记录治疗前后的数据，分析治疗前两组病例创面疼痛，显示：异质性检验提示差异具有显著统计学意义（Chi2=49.24，P＜0.05），采用随机效应模型分析，两组对比，差异不具有统计学意义（Z=1.26，P=0.21）（图2）。

分析治疗后两组病例创面疼痛，结果显示：异质性检验提示差异具有显著统计学意义（Chi2=54.65，P＜0.05），采用随机效应模型分析，两组对比，差异具有统计学意义（Z=2.09，P=0.04）（图3）。

从上面的分析结果显示，采用中药口服较空白对照组能改善肛瘘术后创面疼痛症状。

2.3 创面分泌物

所有纳入研究的文献中，其中有5篇详细记录了创面渗出的评分标准，并详细记录治疗前后的数据，分析治疗前两组病例创面分泌物，显示：异质性检验提示差异不具有统计学意义（Chi2=4.52，P=0.34＞0.05），采用固定效应模型分析，两组对比，差异不具有统计学意义（Z=0.25，P=0.80）（图4）。

分析治疗后两组病例创面分泌物，结果显示：异质性检验提示差异具有统计学意义（Chi2=79.87，P＜0.05），采用随机效应模型分析，两组对比，差异具有统计学意义（Z=2.92，P=0.004）（图5）。

从上面的分析结果显示，采用中药口服较空白对照组能改善肛瘘术后创面分泌物渗出情况。

2.4 创面愈合时间

所有纳入研究的文献中，其中有7篇详细记录了创面愈合时间（天），分析两组病例的创面愈合时间，结果显示：异质性检验提示差异具有统计学意义（Chi2=216.62，P＜0.05），采用随机效应模型分析，两组对比，差异具有统计学意义（Z=5.25，P＜0.000 01）（图6）。

结果显示，采用中药口服较空白对照组能改善缩短创面愈合时间。采用“倒漏斗图”进一步分析纳入文献创面愈合时间（天）的潜在发表偏倚，显示两侧（图7）分布对称，认为不存在发表偏倚，结果可信。

3 讨论

肛瘘最早记载于《山海经·中山经》“食者不痈，可以为瘘”，由于“诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿疼，经久不差”而成。中医诊治强调整体辨证，诊病需“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”，反之亦然，肛瘘虽是局部病变，但其发生、发展必然与机体阴阳平衡失调有关，肛瘘术后，局部病灶虽除，复因金刃之伤，又夹杂其他病理因素，综合而言，可归纳为以下几点：（1）肛瘘基本病因未除。“夫脏毒者，醇酒厚味、勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”[1]，《医宗金鉴》认为肛瘘是“由风热湿燥而致也”，而《类证治裁》[11]中，对肛瘘的病因病理进行概括，“然阴虚生热，或服饵辛毒，大肠燥秘，及忧恐气结，奔走劳动，致疮孔生管流脓，斯成漏矣”、“大抵外伤四气，内蕴七情，与彼饮食乖戾，梁触蠢动含灵之毒，未有不变为萎疮”、“有串臀者，有串肠者，有串阴着，有秽从疮口出者，漏卮不塞，精血日枯，渐成损怯难治”。因此，肛瘘发病，由于各致病因素导致湿热之毒内蕴，向下侵袭肛门，导致肉腐酿脓，脓成穿溃，形成肛瘘，或虽敛而易于复发，日久则成虚证。（2）局部气血郁滞，热象明显。肛瘘术后创面为“金刃”所伤，导致经脉断裂，经络不通，“荣卫稽留于经脉直中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。（3）气血不足。《普济方·折伤门》中记载：“血行脉中，贯于肉理，环周一身，因其机体外固，经隧内通，乃能流注不失其常。若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积则为肿为痛”。术中失血则气血损耗，术后局部湿热不清，淤血阻滞，即耗伤气血，又妨碍气血生化，因瘀致虚。因此，肛瘘术后多因“虚”、“湿热”、“瘀血”导致局部疼痛、渗出、创面水肿明显，甚至创面愈合缓慢。

表1 Jadad文献质量评分表

图2 治疗前疼痛分析结果

图3 治疗后疼痛分析结果

图4 治疗前创面分泌物分析结果

图5 治疗后创面分泌物分析结果

图6 创面愈合时间分析结果

图7 创面愈合时间倒漏斗图

本研究提示：采用中药口服能改善肛瘘术后创面疼痛、渗出等并发症，并能促进创面生长，缩短创面愈合时间。中药口服属于内治之法，能作用于全身，扶正与祛邪同用，使机体气血调和，阴阳平衡，从到达到治疗的目的。分析纳入文献所选药物，多集中在补气类、利湿类、清热类药物，与肛瘘术后病因病机密切相关。其中黄芪、白术、茯苓、薏苡仁是使用频率最多的几味药物。

《疮疡经验全书》治疗疮疡则以“治之须以温补之剂补其内，生肌之药补其外”为原则。黄芪味甘性温，入脾、肺经，李东垣[12]将其功用概括为四点，即“温肉分而实腠里”、“意元气而补三焦”、“内托阴证之疮疡”、“外固表虚盗汗”，能排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家之圣药。白术被《神农本草经》列为上品，味甘性苦，入脾、胃经，张锡纯认为：“白术性温而燥，气稥不窜，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄泻，为后天资生之要药。故能于金、木、水、火四脏皆能有所补益也”。茯苓则是味甘、淡性平，归心，脾，肺，肾经。具有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神的作用。薏苡仁味甘、淡，性凉。归脾胃肺经。《外科证治全生集》认为：“薏苡仁，补肺益脾，祛湿”的作用，纵观这四味药物，均具有健脾利湿的功效。盖因“夫人之后天，赖水谷以生气血，赖气血以生肌肉”，饮食入胃，赖脾胃的腐熟、升清、降浊之功能，输布于全生，化生气血，因此，创面生长，需“先理脾胃，助气血为主，则肌肉生”，《外科证治全书》亦指出：“惟以补中消其湿热之毒，则何漏之不可痊哉”，因此，治疗肛瘘术后创面愈合，多采用温中健脾只要，以生气血，促肌肉生长。

综上所述，通过本Meta分析研究结果显示，采用中药口服能促进肛瘘术后创面生长，改善创面渗出、疼痛等并发症，而选药方面，则是以补气益脾利湿药物为基础，结合清热、活血治疗，为临床诊治提供依据。由于文献数量有限，在选药方面，尚无法获得详细的结果，有待更多高质量的随机对照试验以明确。

[1] 陈实功． 徐评外科正宗校注[M]． 北京：学苑出版社，2004：298．[2] 国家中医药管理局． 中华人民共和国中医药行业标准(ZY/ T001．1～001．9－94)——中医病证诊断疗效标准[M]． 南京：南京大学出版社，1994．

[3] 中华中医药学会． 中医肛肠科常见病诊疗指南（ZYYXHT 322-341-201）[M]． 北京：中国中医药出版社，2012．

[4] 梁秋平． 加减内托生肌散促进肛瘘术后创面愈合的临床研究[D]．福州：福建中医药大学，2014．

[5] 黄子正． 清热祛湿汤促进湿热下注型单纯性肛瘘术后创面愈合的临床研究[D]． 北京：北京中医药大学，2010．

[6] 李文． 自拟清热养血汤促进湿热下注型肛瘘术后创面愈合的临床研究[D]．合肥：安徽中医药大学，2015．

[7] 黄艺军． 黄术合剂加减对湿热下注型肛瘘术后患者血清IgG和补体C3的影响[D]．福州：福建中医药大学，2013．

[8] 蔡而玮，游志华，韩文华． 黄术合剂治疗高位肛瘘术后50例疗效观察[J]． 新中医，2008，40（12）：60-61．

[9] 胡志强． 黄芪汤促进湿热下注型肛瘘术后创面愈合的临床研究[D]． 福州：福建中医药大学，2012．

[10] 沈乙惠． 芪白生肌汤促进肛瘘术后创面愈合的临床观察[D]． 福州：福建中医药大学，2015．

[11] 林佩琴，王雅丽． 类证治裁[M]． 北京：中国医药科技出版社，2011：294．

[12] 李东垣，胡锡琴． 珍珠囊补遗药性赋白话解[M]． 西安：三秦出版社，2000：124．

The Treatment on TCM Prescription to Promote Postopoerative Wound Swelling of Anal Fistula: A Meta-analysis on Clinical Randomized Controlled Trial

LIU Chen1ZHANG Jieying2CHEN Yi2TAN Jun2QU Shuyi2FAN Lei2YUAN Lingping2LU Cuihong21 Putuo District Hospital of Taopu Community Health Service Center, Shanghai 200331, China; 2 Anorectal Department, Putuo District Hospital of TCM, Shanghai 200062, China

ObjectiveIt is to evaluate the efficacy of TCM prescription on the treatment to promote postoperative wound swelling of anal fi stula.MethodsWe retrieve the medical literature published at home and abroad on Clinical randomized controlled trials (RCT) about the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula. Jadad scale was used to evaluate the quality of medical literature. We carry out the Meta-analysis with Review Manager 5.3 on wound secretion and wound pain pre-therapy and post-treatment and also the wound healing time.ResultsThere were 7 medical literature meet the requirements. The treatment on TCM prescription had high ef fi ciency on wound secretion and wound pain and to promote wound swelling of anal fi stula.ConclusionIt is proved that the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula is effective, but still need more high qualityClinical Randomized Controlled Trial to verify the speci fi c herbs.

Meta-analysis; TCM prescription; post-operative anal fi stula; wound swelling

R269

A

1674-9316（2017）09-0083-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．049

1 上海市普陀区桃浦社区卫生服务中心，上海 200331；

2 上海市普陀区中医医院肛肠科，上海 200062