急性ST段抬高心肌梗死患者签署直接经皮冠状动脉介入治疗知情同意书的影响因素

伍满燕 陈红 宋俊贤 李忠佑 李素芳 王立娜 刘俊



·临床研究·

急性ST段抬高心肌梗死患者签署直接经皮冠状动脉介入治疗知情同意书的影响因素

伍满燕 陈红 宋俊贤 李忠佑 李素芳 王立娜 刘俊

目的 探讨急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者拒绝或延迟签署直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)知情同意书的影响因素。方法 连续入选2014年8月至2016年3月经北京大学人民医院急/门诊初诊的急性STEMI患者229例。查阅病历和STEMI救治时间记录表并收集资料，将发病时间≤12 h的180例患者纳入最终研究对象，依据决策结果分为接受直接行PCI组和拒绝直接行PCI组，依据决策时间分为知情同意时间<30 min组和知情同意时间≥30 min组。采用单因素和多因素分析识别拒绝或延迟签署直接行PCI知情同意书的相关因素。结果 接受直接行PCI组139例，拒绝直接行PCI组41例。多因素logistic回归分析显示，症状缓解(OR5.532， 95%CI1.165～26.278，P=0.031)、症状剧烈(OR0.094， 95%CI0.034～0.260，P<0.001)、慢性肾病史(OR4.786， 95%CI1.346～17.011，P=0.016)是影响患者或亲属签署直接行PCI知情同意书的重要因素。接受直接行PCI组中救治时间点记录完整者106例，知情同意中位时间为24 min，其中知情同意时间<30 min者64例，知情同意时间≥30 min者42例。多因素logistic回归分析显示，症状至就诊时间≥4 h(OR4.563，95%CI1.682～12.385，P=0.003)是患者或亲属延迟签署直接行PCI知情同意书的影响因素。结论 发现症状缓解及合并慢性肾病患者更容易拒绝签署直接行PCI知情同意书，但症状剧烈的患者更易接受签署直接行PCI知情同意书，而对于最终接受直接行PCI的患者，症状至就诊时间≥4 h是直接行PCI知情同意书签署延迟的影响因素。

知情同意； 心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗

早期恢复有效的心肌再灌注是降低急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)死亡率的关键，且再灌注治疗越早，获益越大[1]。尽管指南强烈推荐发病<12 h的STEMI患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)，且要求入门至首次球囊扩张(door to balloon， D2B)时间控制在90 min以内[2-3]，但国内临床上拒绝直接行PCI以及院内直接行PCI延迟的现象普遍存在[4-5]。

早期的数据显示，在具有PCI能力的医院中，症状出现12 h以内就诊的STEMI患者急诊PCI的治疗率只有16.3%[4]，并且，这种现状并未随着指南的更新和临床路径的干预得到显著改善[6]。北京地区患者直接行PCI的D2B时间为135 min[7]，而同期美国的D2B时间仅为64.5 min[8]，差距显著。国外一项多中心研究表明，知情同意延迟是影响D2B时间的非系统延迟因素，特别是对亚裔[9]。国内早期的数据也确实发现，签署知情同意书是D2B延迟的主要环节[7]，但导致知情同意延迟的原因并不十分清楚。

因此，本研究旨在重点筛查STEMI患者拒绝或延迟签署直接行PCI知情同意书的影响因素，以期为提高直接行PCI及缩短D2B时间提供相应的策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2014年8月至2016年3月经北京大学人民医院急/门诊科初诊STEMI的患者。STEMI诊断需满足以下条件[3]：心肌损伤标志物水平上升和(或)下降超过正常值上限99百分位；有缺血症状；心电图连续两个导联出现ST段抬高≥0.1 mV或新发左束支传导阻滞。排除标准：(1)心肌梗死恢复期就诊的患者；(2)梗死时间不详的患者；(3)外院已行急诊冠状动脉造影(或PCI)的患者。

1.2 收集资料

通过查阅病历和STEMI救治时间记录表收集如下资料。(1)社会人口学：年龄、性别、婚姻状态、子女个数、工作状态、现住地和医疗保险；(2)冠心病诊疗史：冠心病、心肌梗死、冠状动脉造影、PCI和冠状动脉旁路移植术等病史；(3)危险因素及合并症：目前吸烟、血脂异常、高血压病、糖尿病、冠心病家族史、慢性肾病史、缺血性脑卒中、出血史；(4)入院时情况：来院方式、症状特点、缓解情况、梗死部位、血压、心率、意识状态、Killips分级、TIMI血流分级；(5)时间流程：就诊时间、STEMI诊断时间、签署知情同意书时间、首次球囊扩张时间；(6)辅助检查：心电图；(7)知情同意情况：知情决策结果、签署人特征、谈话医师特征。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布计量资料采用均数±标准差或非正态分布计量资料用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以例数及百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析评价知情同意的影响因素。采用Spearman相关分析评价知情同意时间与D2B时间关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体人群一般情况

本研究共入选STEMI患者229例，其中接受直接行PCI者151例(发病时间≤12 h者139例，发病时间>12 h者12例)，未行直接行PCI者78例(发病时间≤12 h者41例，发病时间>12 h者37例)。将发病时间≤12 h的180例患者纳入本研究，平均年龄63.5(54.0，78.0)岁，男136例(75.6%)，已婚、居住北京、在职的患者分别占164例(91.1%)、161例(89.4%)、67例(37.2%)。166例(92.2%)患者享有医疗保险，以城镇医疗保险为主。

2.2 拒绝签署直接行PCI知情同意书的影响因素

根据决策结果分为接受直接行PCI组139例与拒绝直接行PCI组41例，将两组患者上述临床资料进行单因素分析，发现年龄≥75岁、子女个数≥2、在职状态、症状缓解情况、症状剧烈程度、目前吸烟、糖尿病、慢性肾病史、出血史、TIMI分级可能影响患者或亲属签署直接行PCI知情同意书(表1)。进一步将年龄、子女个数、在职状态、症状缓解情况、症状剧烈程度、目前吸烟、糖尿病、慢性肾病史、出血史作为自变量进行多因素logistic回归分析，发现症状缓解及合并慢性肾病史与患者或亲属拒绝签署直接行PCI知情同意书相关，但症状剧烈与同意签署直接行PCI知情同意书相关(表2)。

表1 拒绝签署直接行PCI知情同意书影响因素的单因素分析[例(%)]

注：PCI,经皮冠状动脉介入治疗；a，目前吸烟定义为一生中连续或累积吸烟6个月或以上，且在入院前30天内有吸烟行为；b，BARC标准中2型及以上的出血称为有出血史[10]; c，TIMI危险评分项目包括：年龄，高血压病或糖尿病或心绞痛，收缩压，心率，Killips分级，体重，前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，治疗距发病时间

表2 拒绝签署直接行PCI知情同意书影响因素的多因素logistic回归分析

注：PCI,经皮冠状动脉介入治疗；为避免变量间重复，TIMI分级未纳入回归模型

2.3 直接行PCI知情同意时间的影响因素

将知情同意时间定义为从STEMI诊断至签署直接行PCI知情同意书的时间间隔。接受直接行PCI组中救治时间点记录完整者106例，知情同意中位时间为24(14，40) min，较STEMI诊断所需时间[15(5，40) min]长。参照D2B时间的理论分配和既往文献[11]，以30 min为界，分为知情同意时间<30 min组64例和知情同意时间≥30 min组42例。对比两组上述临床信息的差异，发现急救车来院、症状至就诊时间、STEMI诊断时间、收缩压、舒张压、首份心电图ST段抬高可能影响直接行PCI知情同意时间(表3)。进一步将上述有统计学意义的因素作为自变量进行多因素logistic回归分析，发现症状至就诊时间≥4 h是患者或亲属签署直接行PCI知情同意书延迟的独立预测因素(OR4.563,95%CI1.682～12.385,P=0.003)。

2.4 知情同意时间对D2B时间的影响

与知情同意时间≥30 min组相比，知情同意时间<30 min组的D2B中位时间显著缩短[94(84，128)min比169(128，226)min，P<0.001]，达标率显著增加(39.1%比2.4%，P<0.001)。为进一步证实知情同意时间与D2B时间的关系，进行了Spearman相关分析，证实知情同意时间影响D2B延迟(R=0.602，P<0.001)。

3 讨论

STEMI治疗的关键在于早期恢复有效的心肌灌注，且直接行PCI的效果优于溶栓治疗[12]。当前国内外指南均将直接行PCI作为STEMI患者再灌注的首选策略，并要求D2B时间控制在90 min以内[2-3]。然而，临床实践中STEMI患者直接行PCI的比例低，且D2B时间达标的患者仅占少数，因此，提高直接行PCI及缩短D2B时间已成为改善预后的关键环节。签署知情同意书是院内延迟的主要环节，故缩短知情同意时间至关重要[7]。本研究显示，症状缓解与合并慢性肾病史的患者更容易拒绝签署直接行PCI知情同意书，但症状剧烈的患者更容易接受签署直接行PCI知情同意书，而对于最终接受直接行PCI的患者，症状至就诊时间≥4 h是直接行PCI知情同意书签署延迟的预测因素。

症状剧烈的患者更容易接受签署直接行PCI知情同意书，症状缓解的患者易拒绝签署直接行PCI知情同意书，分析可能原因如下：(1)患者方面，症状缓解后患者及亲属对疾病的重视度下降，错误地认为症状缓解意味着危险性低，药物保守治疗即可；(2)医师方面，症状缓解一定程度上反映血管再通，介入的紧迫性下降。

表3 知情同意时间影响因素的单因素分析结果

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；STEMI，ST段抬高心肌梗死；1 mmHg=0.133 kPa

对比剂肾病是冠状动脉介入诊疗的常见并发症之一，在接受PCI的患者中发生率为2%～25%。行急诊PCI的急性心肌梗死患者由于经常存在血流动力学不稳定及缺乏足够的时间行充分的水化治疗，往往对比剂肾病的发生率更高[13]，年龄≥75岁合并慢性肾病的人群中发病率可高达40%～90%[14]。本研究发现慢性肾病史与拒绝直接行PCI有关，分析原因如下：(1)患者方面，慢性肾病可同时伴有肾性贫血、电解质紊乱等，对比剂肾病发生率高，患者或亲属可能惧怕长期依赖透析的风险而拒绝直接行PCI；(2)医师方面，医师与该类患者进行知情决策交流时往往强调对比剂肾病的风险。可见，在知情决策交流时应积极宣传STEMI的风险性以及早期再灌注的获益，提高患者的重视度，在交代风险时权衡利弊，同时交代风险的对策，取得患者的信任，避免在签署知情同意书时因过度担心治疗风险而错过最佳治疗方案。

在同意直接行PCI的患者中，症状至就诊时间≥4 h与知情同意延迟独立相关，说明该类患者在面临选择时往往思量较多又缺乏主见，造成签字时的犹豫。针对这类人群，在知情决策交流时应着重强调STEMI的风险性及早期再灌注的获益，从正面和反面举例说明时间的重要性，使“时间就是心肌、时间就是生命”的理念深入其心，避免在签署治疗同意书时因等待所谓重要家庭成员而延误时间。

本研究未发现患者的医疗保险影响患者签署直接行PCI知情同意书和签署的时间，与既往的研究[11]一致，可能的原因：(1)本研究中绝大部分患者享有医疗保险；(2)医疗保险与经济收入不一定呈正相关。但是，本研究中确实有4例患者因为经济原因而犹豫或拒绝直接行PCI，且该4例均为外地自费患者，提示建立应急医疗赔付机制即先救治后付费的必要性，以保证患者能够得到较为经济的直接PCI。

本研究存在一定的局限性：(1)样本量偏小，尤其是拒绝直接行PCI的患者仅41例；(2)知情同意时间若能细化为疾病状态交流时间、解释治疗计划时间和治疗决定时间，结果可能更有说服力；(3)本研究虽较为完整地收集了客观因素方面的资料，但受回顾性研究的限制，无法获得主观心理因素方面的资料。

总之，国内STEMI直接行PCI现状不容乐观，与指南中推荐及国外差距显著，主要表现为直接行PCI低、D2B时间长，签署知情同意书是院内延迟的主要环节。症状缓解、症状轻微、慢性肾病史与拒绝签署直接行PCI知情同意书有关，症状至就诊时间≥4 h与签署直接行PCI知情同意书延迟有关。因此，知情同意交流时，重点强调STEMI的风险性和及时心肌再灌注的获益，提高患者对疾病的重视度，提倡在告知手术风险时，同时个体化评估患者出现风险的概率及对策，可能在一定程度上提高直接行PCI患者数和缩短院内延迟时间，最终达到改善预后的目的。

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Influencing factors on informed consent for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

WU Man-yan， CHEN Hong， SONG Jun-xian， LI Zhong-you，LI Su-fang，WANG Li-na，LIU Jun.

Department of Cardiology， Peking University People′s Hospital， Beijing 100044，China

CHEN Hong, Email：chenhongbj@medmail.com.cn

Objective To determine the influencing factors on informed consent associated with decline or delay of primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods This study was conducted in Peking University People′s Hospital from 1 August， 2014 to 31 March， 2016， with 229 consecutive cases of acute STEMI enrolled in the study. Data were collected by reviewing medical records and STEMI treatment time records. 180 patients with ischemic symptoms ≤12 hours were included in the final analysis. Patients were divided into the consent group and the refusal group according to the final decision. For patients who received primary PCI, they were further categorized into two groups based on the 30min cut-off time. Results Among the 180 STEMI patients reviewed， 139 patients agreed to primary PCI and the remaining 41 patients refused primary PCI. Multivariate logistic analysis showed that symptom relief (OR5.532， 95%CI1.165-26.278，P=0.031) and history of chronic kidney disease (OR4.786， 95%CI1.346-17.011，P=0.016) were predictors of dissent of primary PCI. Self-rated symptoms severity (OR0.094， 95%CI0.034-0.260，P<0.001)was predictor of consent to primary PCI. 106 patients had complete time point records of informed consent in the consent group (n=139). Among these patients， the median informed consent delay was 24 min. 64 patients made a decision within 30 minutes, and the other 42 patients had their decision made beyond 30 minutes. Symptom-to-door time ≥4 hours (OR4.563，95%CI1.682-12.385，P=0.003) was independent predictor of informed consent delay. Conclusions Patients with resolved symptoms, self-rated mild symptoms or renal insufficiency were more inclined to refuse primary PCI. For patients who eventually received primary PCI， symptom-to-door time ≥4 hours was the independent predictor of informed consent delay.

Informed consent; Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.001

北京市科技计划重大项目(D141100003014002)

100044 北京，北京大学人民医院心内科；急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室；北京大学人民医院心血管转化医学研究中心

陈红，Email：chenhongbj@medmail.com.cn

R542.22

2017-01-16)