应用NuMED CP覆膜支架治疗成人主动脉缩窄

赵昌学 宋艳苹 冯冗



·临床研究·

应用NuMED CP覆膜支架治疗成人主动脉缩窄

赵昌学 宋艳苹 冯冗

目的 评价NuMED CP覆膜支架治疗成人主动脉缩窄的临床效果。方法 对6例主动脉缩窄患者行NuMED CP覆膜支架置入术，男4例，女2例，平均年龄(20.13±5.16)岁。根据术前行主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)检查选择合适型号的支架和球囊；经股动脉穿刺送入装载有支架的球囊导管，准确定位后充盈内、外球囊，扩张覆膜支架。术毕应用血管缝合器缝合血管穿刺点。结果 6例患者均成功置入NuMED CP覆膜支架。导管测得跨缩窄段压差由术前(59.32±15.78)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至(10.83±3.66)mmHg(P<0.001)，主动脉缩窄最窄处直径由术前(5.1±1.2)mm增加至(19.7±2.4)mm(P<0.001)。2例合并动脉导管未闭患者，分流完全消失，上下肢血压恢复正常。患者术后随访12～36个月，活动后心慌、四肢乏力症状明显缓解。6例患者血压均正常，停服降压药物，无剧烈活动后胸闷和头痛、头晕等症状。术后3个月行多普勒超声或胸主动脉CTA检查，主动脉缩窄段直径明显改善，无死亡病例。结论 NuMED CP覆膜支架对治疗成人主动脉缩窄的近期疗效满意，远期疗效有待进一步观察。

主动脉缩窄； NuMED CP覆膜支架； 介入治疗

主动脉缩窄是一种相对常见的主动脉局限性狭窄心脏畸形，指先天性胸主动脉局限性狭窄，病变部位管腔变小甚至闭塞，血流受阻，缩窄段远近端形成侧支循环是其明显特征，占先天性心脏病的6%～8%[1]。经典分型为导管前型、导管后型及导管周围型，常与其他心内畸形同时存在，如动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉瓣二瓣化畸形、大动脉转位及右心室双出口等[2]。治疗方法有传统外科手术(主动脉缩窄段切除、对端直接吻合或补片加宽)和介入治疗。缩窄部位管腔直径狭窄超过50%，缩窄两端压力阶差≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为外科手术和介入治疗适应证[3]。既往报道外科手术术中及术后3个月内死亡率高达14.0%[4]，1982年Singer[5]首先报告经皮球囊扩张治疗婴儿主动脉缩窄术后再狭窄获得成功，单纯球囊扩张术后再狭窄率达39%～83%[6]，不作为常规治疗方法。近年来，介入治疗凭借微创、术后恢复快的特点，逐渐成为主动脉缩窄的重要方法，其中尤以NuMED CP覆膜支架的运用日益广泛[7]。本文回顾分析菏泽市立医院自2013年3月至2016年10月应用NuMED CP覆膜支架置入治疗的6例主动脉缩窄患者资料，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013年3月至2016年10月6例主动脉缩窄行NuMED CP覆膜支架置入术的患者。

1.2 手术方法

局部麻醉下行右侧股动脉、肱动脉穿刺，输送导丝至主动脉弓水平，经股动脉预置两枚血管缝合器，给予肝素100 U/kg，插入5 F猪尾导管至主动脉缩窄段近端主动脉弓水平，测定跨缩窄段压差，然后以左前斜位45°行主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)，明确狭窄病变及合并病变(图1，2)。根据缩窄段近端主动脉直径选择NuMED BIB球囊直径(1∶1)，再根据缩窄段长度选择NuMED CP覆膜支架的长度，支架完全覆盖缩窄段。在体外将NuMED CP覆膜支架固定于球囊上，沿加硬导丝送入14 F输送鞘通过缩窄段，将带有NuMED BIB球囊的NuMED CP覆膜支架送入降主动脉，自肱动脉造影精确定位(图3)，先以6 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈内球囊(图4)，如支架球囊位置无移位再以8 atm充盈外球囊，充分扩张支架(图5)。球囊扩张后颅内压、上肢血压瞬间升高，扩张时间控制在5 s以内。再次造影确定扩张效果，测量支架两端压力阶差(图6)。置入手术成功标准：跨缩窄段收缩压差<20 mmHg或狭窄处直径与平膈肌降主动脉直径之比>0.8。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般临床资料

6例主动脉缩窄患者均完成NuMED CP覆膜支架置入术，其中男4例，女2例。平均年龄(20.13±5.16)岁。上肢血压均显著高于下肢血压。单纯成人型主动脉缩窄3例(3/6)，合并动脉导管未闭2例(2/6)，合并主动脉瓣二瓣化畸形1例(1/6)。6例患者术前均行主动脉CTA，测量主动脉缩窄段近端主动脉直径(表1)。

图1 自肱动脉插管造影示局限性主动脉缩窄 图2 自股动脉穿刺插管造影测量缩窄段压差 图3 将支架送入降主动脉，自肱动脉造影管造影精确定位 图4 扩张内球囊 图5 扩张外球囊 图6 支架置入后显示支架形态良好，狭窄改善效果理想

2.2 支架置入后患者情况

NuMED CP覆膜支架均置入成功。行升主动脉、降主动脉测压。导管测得跨缩窄段压差由术前(59.32±15.78)mmHg下降至(10.83±3.66)mmHg(P<0.001)，主动脉缩窄最窄处直径由术前(5.1±1.2)mm增加至(19.7±2.4)mm(P<0.001)。2例合并动脉导管未闭患者，分流完全消失，上下肢血压恢复正常。患者术后随访12～36个月，活动后心慌、四肢乏力症状明显缓解。6例患者血压正常，停服降压药物，无剧烈活动后胸闷和头痛、头晕等症状。术后3个月行多普勒超声或胸主动脉CTA检查，主动脉缩窄段直径明显改善，无死亡病例(表1)。

2.3 典型病例

病例2 患者 女，25岁。因活动后心慌、四肢乏力3年，就诊于菏泽市立医院。入院查体：上肢血压215/120 mmHg，下肢血压125/80 mmHg；胸骨左缘2～3肋间可闻及连续性机器样杂音。超声心动图及主动脉CTA示：降主动脉与左肺动脉之间有一未闭动脉导管，直径约5 mm，导管前主动脉严重缩窄，最窄处直径4.4 mm。支架置入后精确定位，球囊扩张后造影定位，再次造影确认支架位置良好，直径扩至15.0 mm。术后第1天，患者诉背部隐痛，考虑是血管撕裂伤，上肢血压降至155/90 mmHg，心脏听诊杂音明显减弱。术后第6天，上肢血压降至130/80 mmHg，下肢血压升至145/90 mmHg，未诉不适，治愈出院。

3 讨论

主动脉缩窄患者多因偶然发现上、下肢血压存在明显差异就诊，治疗主要包括外科手术及介入治疗。但外科手术对患者创伤大，恢复时间长，有时需要深低温、停循环，对术者要求很高。因此介入治疗逐步成为主动脉缩窄患者的首选，包括球囊扩张成形术和血管内支架置入术，以CP覆膜支架为代表的球囊扩张式支架可作为支架置入治疗的首选。

CP覆膜支架因可塑性强、支撑强度高、边缘圆钝，对主动脉壁损伤小，并且扩张范围大，缩短率小等优势，广泛用于血管狭窄性疾病的治疗[8]。虽然球囊扩张术有较好的即刻疗效，但易致夹层或动脉瘤形成等并发症，CP覆膜支架置入治疗主动脉缩窄是一项新的介入技术，对于成人患者，2008年美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)及美国心脏协会(American Heart Association，AHA)成人先天性心脏病指南[9]推荐，以下情况可以采取介入治疗：(1)缩窄段近远端动脉峰压差≥20 mmHg，或<20 mmHg但存在明显缩窄或侧支血流的影像学证据；(2)再发或不连续的缩窄且动脉压差≥20 mmHg。

表1 6例主动脉缩窄患者NuMED CP覆膜支架置入术情况

注：1 mmHg=0.133 kPa

支架选择基本原则包括：支架长度覆盖整个主动脉缩窄段，因缩窄段远端主动脉通常是扩张的，支架直径略大于缩窄段近端主动脉直径。球囊直径与主动脉缩窄直径比<4∶1，可以防止血管破裂等并发症发生。NuMED CP覆膜支架配合NuMED BIB球囊治疗成人主动脉缩窄有如下优势：(1)适用NuMED BIB球囊先充盈内球囊，如支架/球囊无移动再充盈外球囊，如果有移动可适当调整支架/球囊位置至合适位置时再充盈外球囊，能够充分扩张NuMED CP覆膜支架至目标直径。(2)NuMED CP覆膜支架为球囊扩张式支架，其定位准确，不易移位，再者其通过性好，径向支撑力更强、操作简单，可作为支架置入治疗的首选[10]。(3)合并动脉导管未闭患者可以简化操作步骤，置入1枚NuMED CP覆膜支架同时治疗主动脉缩窄和动脉导管未闭两种畸形[11]。本组6例患者中2例合并动脉导管未闭，治疗效果满意。(4)NuMED CP覆膜支架由铂金材料制成，扩张后支架强度高，加之合金材料可塑性强，边缘圆钝，对主动脉壁嵌压轻，较自膨式支架球囊扩张后支架近端和远端呈喇叭状扩张，NuMED CP覆膜支架扩张后近端和远端成平行状态，对主动脉壁损伤较少。(5)NuMED CP覆膜支架外覆聚四氟乙烯膜，可有效避免因支架置入后损伤主动脉壁而出现主动脉夹层、动脉瘤等并发症。本组6例患者均无相关并发症发生。(6)NuMED CP覆膜支架由铂金制作，可重复扩张。置入支架随年龄增长先期置入支架直径小于主动脉直径，发生术后支架内再狭窄，可通过球囊扩张使支架直径再次扩大，操作安全可行，未见明显新生内膜、中膜挫伤。

NuMED CP覆膜支架置入术主要并发症有主动脉夹层、动脉瘤、主动脉破裂、血管内支架移位。笔者体会，可自左侧肱动脉事先置入1根造影管，球囊吸瘪后不急于完全退出，退至支架远端降主动脉，造影一旦发现主动脉破裂或血管内支架移位，迅速以球囊充盈阻塞破口，立即再次置入1枚NuMED CP覆膜支架，必要时中转开胸手术挽救患者生命。

总之，球囊扩张术或NuMED CP覆膜支架治疗青少年及成人主动脉缩窄是一种安全有效的微创介入治疗方法，可作为主动脉缩窄患者治疗的选择方式。本研究6例患者NuMED CP覆膜支架置入治疗近期效果满意。但是由于本研究样本量有限，远期疗效有待长期随访和大样本量的研究进一步验证。

[1] Feltes TF, Bacha E, Beekman RH 3rd, et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation,2011,123(22):2607-2652.

[2] 吴成权，何晓虹，张幼祥，等.彩色多普勒超声心动图对先天性主动脉缩窄的诊断价值.中国临床医学影像学杂志，2009，20(4)：281-283.

[3] Abbruzzese PA, Aidala E. Aortic coarctation: an overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown),2007,8(2):123-128.

[4] Levelt E, Bellenger NG. Complication of aortic coarctation repair surgery. Heart,2009,95(13):1090.

[5] Singer MI, Rowen M, Dorsey TJ. Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am Heart J,1982,103(1):131-132.

[6] Rao PS, Galal O, Smith PA,et al. Five- to nine-year follow-up results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in infants and children. J Am Coll Cardiol,1996,27(2):462-470.

[7] 张克伟,翟水亭, 史帅涛, 等.腔内介入治疗成人型主动脉缩窄的临床经验及中期随访结果. 中华放射学杂志，2013,47(10)：942-944.

[8] 周万平，李奋，高伟， Cheatham-Platinum支架置入治疗儿童主动脉缩窄的疗效评价.心肺血管病杂志，2014，33(4)：478-482.

[9] Warnes CA， Williams RG， Bashore TM， et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography， Heart Rhythm Society， International Society for Adult Congenital Heart Disease， Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol，2008，52(23)：e143-263.

[10] 韩晓峰，黄小勇，郭曦，等.覆膜CP支架治疗主动脉缩窄的临床应用研究.心肺血管病杂志，2013，32(4)：414-417.

[11] 张端珍，朱鲜阳，崔春生，等.介入治疗主动脉缩窄14例临床分析.中国介入心脏病学杂志，2010，18(6)：321-324.

Application of the NuMED covered CP stent in treatment of adult coarctation of the aorta

ZHAO Chang-xue，SONG Yan-ping，FENG Rong.

Heze Municiple Hospital cardiovascular surgery， Heze 274000，China

Objective To evaluate the NuMED covered CP stent for the treatment of adult aortic coarctation. Methods 6 patients with coarctation of the aorta received covered CP stent implantation. There were 4 males and 2 females cases with mean age of (20.13±5.16) years old. The size of the covered CP stents and balloons were determined by preoperative aortic CTA assessment. Stent implantation was per formed through femoral approach and the puncture site was sealed by vascular closure device after the operation. Results All the NuMED covered CP stents were implanted successfully. The pressure gradient dropped from (59.32±15.78) mmHg to (10.83±3.66) mmHg (P<0.001) after stenting. The diameter of the coarcation at the narrowest point increased from preoperative (5.1±1.2) mm to (19.7±2.4) mm after stenting (P<0.001). In 2 cases with PDA, the shunting disappeared spontaneously after operation with normalized of lower limb blood pressure. All the patients were followed up clinically for 12-36 months and all of them reported improvement in clinical symptoms post operation. Follow up Doppler echo or aorta CTA examinations at 3 months showed no restenosis. No mortality recorded during follow up. Conclusions NuMED covered CP stent for the treatment of aortic coarctation in adults showed satispactony short term outcome. Its long term outcome still requires further in vestigation.

Aorta coarctation; NuMED CP stents; Interventional therapy

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.006

274000 山东菏泽，菏泽市立医院心脏血管外科(赵昌学、冯冗)；菏泽医学专科学校(宋艳苹)

R543.1

2016-10-23)