牙尖形态重塑法在正畸治疗中对牙周的影响研究

沈文俊++余飞++李鹏飞++霍光　林新平

[摘要] 目的 運用牙尖形态重塑法治疗安氏Ⅱ类，观察作用牙牙周状况，从而判断该方法对牙周的影响。 方法 选取30名单侧个别牙安氏Ⅱ类错 畸形患者，实验侧为安氏Ⅱ类错 矫治中单侧个别Ⅱ类作用牙，采用纳米树脂（3M z100）改形局部牙齿形态，形成树脂式人工牙尖，加以颌间Ⅱ类牵引该侧，通过牙尖形态重塑法，对照侧则常规正畸治疗，加以颌间Ⅱ类牵引，用统计学方法比较治疗前后实验侧及对照侧的牙周变化情况。 结果 治疗前后实验侧及对照侧治疗前后颞下颌关节改变无统计学差异（P>0.05），实验侧与对照侧牙根吸收率、PD、CEJ到牙槽嵴顶距离与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），但在治疗允许范围内。实验侧和对照侧治疗前后PD、CEJ到牙槽嵴顶距离差值差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 牙尖重塑法对矫治个别Ⅱ类错 有明显的效果且损伤作用牙牙周，作为一种可有效矫治安氏Ⅱ类错 畸形的方法，牙尖形态重塑法在治疗过程中对作用牙的牙周状况会产生一定的影响，但该影响在可接受范围内。

[关键词] 安氏Ⅱ类；咬合力；矢状向；牙周

[中图分类号] R783.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）10-0026-05

Study on the effect of cusp morphological remodeling on dental periphery in orthodontic treatment

SHEN Wenjun YU Fei LI Pengfei HUO Guang LIN Xinping

School of Stomatology， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To apply cusp morphological remodeling to treat AngleⅡmalocclusion and to observe the periodontal status of the targeted tooth， so as to determine the effect of this method on periodontium. Methods 30 patients with AngleⅡmalocclusion of single side individual tooth were selected. In the experimental side， nano resin（3M z100） was used in single side AngleⅡ targeted teeth to modify local tooth morphology to form resin artificial cusp， combined with intermaxillary tractionⅡ. This side was used with cusp morphological remodeling. The control side is given conventional orthodontic treatment plus intermaxillary tractionⅡ. The changes of periodontal condition in the experimental side and the control side before and after treatment were detected by statistical method. Results The temporomandibular joint changes in the experimental side and the control side before and after treatment were not significantly different（P>0.05）. The root resorption rate， PD and CEJ to alveolar crest distance in experimental side and the control side were statistically significant compared with before treatment（P<0.05） within the scope of treatment. There was no significant difference between the experimental side and the control side in the difference of PD and CEJ to alveolar crest distance before and after the treatment（P>0.05）. Conclusion The cusp morphological remodeling method of individualized treatment in AngleⅡmalocclusion tooth has obvious effect and can cause periodontal damage. As a kind of effective treatment of AngleⅡmalocclusion， the cusp morphological remodeling method in the course of treatment will have a certain impact on the periodontal status， but the impact is in the acceptable range.

[Key words] AngleⅡ； Bite force； Sagittal； Periodontal

安氏Ⅱ類是一种常见的错 畸形，固定式功能矫治器和Ⅱ类牵引是临床上常用的治疗方法。在临床上Ⅱ类牵引已经得到广泛应用，但是由于治疗效果受患者依从性影响较大，并存在一些副作用，在治疗安氏Ⅱ类错 矫治矢状向关系时仍存在一些争议；固定功能矫治器虽然不依赖于患者的配合，但也受到适应证与费用方面的限制[1]。有研究[2]提出牙尖重塑矫治安氏Ⅱ类，但是作为一种临床新技术缺乏全面的临床效果评估，提出在改变牙尖形态抬高咬合的情况下对牙周状况会造成何种影响尚未明确。

已经有文献表明[3，4]当咬合创伤时，过重的咬合力会导致牙根吸收[5]。当牙周遭受超过最大承受的咬合力，会导致牙槽骨丧失，在某些情况下根吸收。微结构羟基磷灰石的改变，类似于绞釉的釉柱，新生成的修复性牙本质应对咬合力做出相应的改变，对咬合力做出抵抗。正中、侧向运动早接触是咬合创伤的常见病因。牙齿过早接触的结果会加剧牙根吸收。在正畸治疗中，为方便一些治疗，应用修复材料在咬合面或舌侧面创建一个小的咬合面暂时提高患者的垂直向距离。然而，这种方法是通过牙周韧带传递过大的咬合力从而引起创伤。本研究采取不同治疗方法治疗两侧安氏Ⅱ类错 畸形患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015年2月～2016年10月在杭州牙博艺口腔门诊就诊的安氏Ⅱ类错 畸形患者30例，男女各15例，年龄15～25岁，按照同颌两侧治疗方法不同分为实验侧和对照侧，每例患者实验侧、对照侧作用牙各2颗，即每一侧60颗作用牙，共计120颗作用牙。本研究获得所有受试者及其监护人知情同意。实验侧30例：安氏Ⅱ类错 矫治中单侧个别Ⅱ类作用牙采用纳米树脂（3M z100）改形局部牙齿形态，形成树脂式人工牙尖，加以颌间Ⅱ类牵引；对照侧30例：常规正畸治疗，加以颌间Ⅱ类牵引。

病例纳入标准：全身状况：无糖尿病、血液病、骨质疏松等系统疾病，无长期用药史，营养正常[6]。既往史：无正畸治疗史、无颌面部外伤史、无唇腭裂病史、无牙周病，无磨牙症等正畸治疗禁忌证，无物理异常的解剖颅面或牙槽复杂和完成发育的根尖。

1.2 方法

1.2.1 实验材料 Damon直丝托槽（0.016×0.025、0.017×0.025 inch SLOT），Ormco，USA生产；0.014、0.016、0.018 inch SLOT，Ormco，USA生产；0.016×0.025、0.018×0.025 inch 、不锈钢方丝，3M-Unitek，USA生产；标准Williams牙周探针（上海康桥齿科机械厂）。

1.2.2治疗方法 治疗前，常规正畸记录图片资料（口外与口内的照片）、影像学资料（曲面断层片、横向头颅侧位片）、正畸石膏，从所有患者处收集。检查患者颞颌关节有无疼痛或不适。让患者反复做前伸运动，确定上下牙呈接近预期中性咬合关系。

实验侧：牙尖形态重塑法参照下颌少量前伸时的上下咬合关系，采用纳米树脂（3M z100）改形局部牙齿，形成树脂式人工牙尖，人工牙尖塑形出一定的咬合斜面，在咬合时改形的上下牙齿形成面接触的咬合特征，并由原远中错 形成视觉上的中性关系或轻度远中错。

期间是否配合颌间牵引视情况而定，嘱进软食。矫治过程中调磨人工牙尖，以免上下牙齿在咬合调整中受干扰，并检查是否有咬合创伤以及TMJ不适。待咬合关系改善，上下牙咬合形成“一对二”的尖窝关系时，去除人工牙尖。

对照侧：常规正畸治疗，加以颌间Ⅱ类牵引。

正畸过程中患者注意事项：（1）复诊时间为1个月；（2）实验侧和对照侧均进行颌间Ⅱ类牵引；（3）加强口腔卫生宣教，要求餐后必须刷牙，推荐使用Bass刷牙法。

1.3 观察指标

1.3.1 牙根吸收诊断方法 每例患者治疗前后曲面断层片中全口牙的根吸收情况根据Sharpe等[7]的根吸收分级法，制定改良根吸收分级标准，将根尖吸收分为4级：0：无吸收；1：轻度吸收，牙根长度无缩短，但根尖区表面有牙体缺损；2：中度吸收，小块根尖缺失，即牙根长度缩短不超过2.0 mm；3：重度吸收，大块根尖缺失，即牙根长度缩短超过2.0 mm[8]。

1.3.2 牙周探诊及松动度检查 测定牙周袋探诊深度（probing depth，PD）：选取所有作用牙与同颌对侧牙近中颊舌侧、正中颊舌侧、远中颊舌侧6个测量点测量；测定临床附着丧失[9，10]（clinical attachment loss，CAL）：采用牙周探针测量牙周袋底至龈缘的距离及釉牙骨质界至龈缘的距离，将袋底深度减去CEJ到龈缘的距离即为附着丧失程度，摄全口曲面断层片，测量所有牙齿近远中CEJ到牙槽嵴顶的距离，即为AB、CD长度，见图3。

1.3.3 颞下颌关节检查 （1）一般检查 患者的健康及精神状态，面型是否对称，面中下分比例是否协调。（2）面形及关节活动度检查 颞下颌关节与颌骨，特别是与下颌骨关系密切，而下颌骨参与面形构成。因此颞下颌关节检查时，应注意观察面部左右是否对称，下颌体、关节区、下颌支及下颌角的长度及大小是否异常，两侧外形是否对称。此外，还应检面下1/3是否协调，查颏点是否居中等。（3）咀嚼肌检查 检查咀嚼肌群的收缩力，触压其是否疼痛，观察双侧是否协调及对称。在口内可按咀嚼肌的解剖部位，扪触翼内肌下部、颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）进行左右对比，检查有无压痛等异常。（4）下颌运动检查 通过观察患者的侧方运动、前伸运动和开闭口运动，检查关节功能是否异常，运动过程中有无明显疼痛、弹响或杂音；观察弹响发生的时间、次数、性质；双侧关节活动度是否一致，有无偏斜；开口度和开口型是否异常，以及在开闭口运动时是否出现关节绞索等异常现象[11]。实验检测四项临床指标：杂音、张口度、开口型、疼痛，如果没有上述四项指征n=0，如果有1项上述指征n=1，以此类推。

1.4 统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计学软件，采用配对资料的Wilcoxon 带符号秩检验，比较实验侧和对照侧实验前后两个时间段牙根吸收率的差异，对每组治疗前后数据采用配对t检验。检验水准为单侧α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

所有测量工作由同一个研究生完成，测量3次取平均值；并于1周后重新重复上述测量。实验患者共纳入30例，失访3例，最终为27例。

2.1安氏Ⅱ类患者治疗前后各测量项目比较

牙尖改型实验侧治疗前后PD值为（1.46±0.40）mm、（1.72±0.41）mm，差异有统计学意义（t=-3.34，P<0.05），对照侧治疗前后PD值为（1.40±0.24）mm、（1.60±0.35）mm，差异有统计学意义（t=-5.25，P<0.05）。实验侧治疗前后CEJ到牙槽嵴顶距离分别为（1.55±0.35）mm、（1.59±0.34）mm，差异有统计学意义（t=-2.65，P<0.05），对照侧治疗前后为（1.49±0.27）mm、（1.54±0.26）mm，差異有统计学意义（t=-3.75，P<0.05）（表1）。安氏Ⅱ类患者实验侧与对照侧治疗前后PD差值为（0.22±0.28）mm、（0.23±0.22）mm，差异无统计学意义（t=0.14，P>0.05）。实验侧与对照侧CEJ到牙槽嵴顶距离差值为（0.05±0.02）mm、（0.05±0.01）mm，差异无统计学意义（t=0.22，P>0.05）。

2.2 27例（54颗）实验侧与对照侧作用牙治疗前后牙根吸收程度

2.3 治疗前后颞下颌关节情况

3讨论

Ⅱ类牵引是矫治颌间矢状向关系的传统方法，其治疗效果一直存在争议，原因是佩戴Ⅱ类牵引需要患者的配合。牙尖重塑法可较好地解决这一问题，既不需要患者的配合也在固定功能矫治器中可起到类似的作用。对长期颌间牵引效果不佳且咬合稳定者，运用牙尖形态重塑法打开咬合，上下牙列脱离原有的尖窝锁结关系，通过人工牙尖斜面的引导，能够在较短时间内达到牙列矢状向调整的目的。然而改变牙尖的形态后，在人工牙尖斜面将出现早接触，早接触是否会带来咬合创伤也成为临床顾虑。然而早接触引起的咬合是否会造成生理、病理性咬合创伤，这个问题已被讨论10余年，现在仍在讨论[12]。修复或正畸治疗中的咀嚼系统功能障碍将会引起咬合干扰[13]。很多研究证明咬合创伤在咀嚼系统中可引起破坏性的生物效应，特别是牙髓组织、牙周组织[14]、牙槽骨。咀嚼肌、颞下颌关节、中枢神经系统障碍[15]及微结构羟基磷灰石的改变，类似于绞釉的釉柱从釉牙本质界到牙表面的行程不完全是直线，接近表面的1/3较直，而内2/3弯曲，在牙尖和切缘处绞弯更为明显，可证明釉质对咬合力的抵抗。实验侧和对照侧在实验前后PD和CEJ到牙槽嵴顶距离差值差异无统计学意义（P>0.05），证明牙尖重塑法对牙周的影响和常规矫治方法无明显差异，但牙尖重塑法却能快速解决安氏Ⅱ类关系。

牙尖形态重塑法是根据Twin-block作用机制而进行技术创新，Twin-block是在下颌前伸咬合时制成的，通过合垫上的斜面有效地改变原有的咬合状态达到矢状向调整的目的[16]。Twin-block能够有效引导下颌骨向下、向前，即前伸位咬合，不利的矢状向远中咬合被有利的Twin-block咬合斜面间的接触所代替，而相互锁结的合垫又改变了分布于牙列上的咬合力，从而在牙列发育期间矫正错 [17]。对于牙列矢状向不调、咬合稳定且长期颌间牵引效果不佳者，通过牙尖形态重塑打开咬合，使牙列脱离原顽固的尖窝锁结关系，人工牙尖斜面引导调节牙列矢状向关系。牙尖斜面的咬合生物力特征主要体现在静态咬合和动态咬合两方面。静态咬合时，人工牙尖咬合斜面分散垂直向咀嚼力，减小咬合力对根尖牙周组织的应力，进而减少根尖区组织的损伤；动态咬合时，在人工咬合斜面引导下，垂直向咬合力分解形成矢状向分力，导致下颌被动前伸，改善作用牙矢状向关系。人工牙尖的咬合斜面有一定的角度、长度和高度。咬合斜面的角度根据患者错 程度以及下颌自觉前伸情况，保持在30°～60°之间，维持咬合斜面的长度和高度，防止下颌后退到原位，甚至更远中的位置。治疗中须注意下颌前伸和侧方移动的量，兼顾颞下颌关节的承受范围，避免出现颞下颌关节不适。同时，人工牙调调磨上下牙以逐步建立尖窝关系。

在生理状态下，牙周本体感受器参与咬合力的调整，当咬合力超过牙周膜的耐受阈时便会做出反馈，减少咀嚼肌收缩力从而降低合力，保护牙齿和牙周组织的健康[18]。同时，随着牙列咬合接触面积的减小，机体通过神经肌功能的协调降低咀嚼力[19]。咬合接触类型的改变是通过影响牙周感受器从而改变咀嚼肌咬合，引起独特的咀嚼肌收缩类型，寻找危害最低、最舒适的下颌运方型。咀嚼肌活动、咬合特征的改变及下颌运动的异常，在咀嚼运动中会产生“优势咀嚼”（Chewing Side Preference）现象[20]。单侧牙尖形态重塑时，患者会因“优势咀嚼”原理，优先使用治疗侧的牙尖斜面进行咀嚼，这种咀嚼现象有助于患者治疗侧牙列矢状向咬合的调整，避免因为重塑牙尖斜面早接触所带来的牙周问题，减少了临床上所产生的顾虑。

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（收稿日期：2017-02-16）