显微镜下双极电凝辅助甲状旁腺原位保留的临床研究

邹岩

[摘要] 目的 探讨甲状腺全切手术中，显微镜辅助下使用双极电凝镊精细解剖并原位保留甲状旁腺的临床价值。方法 选择2014年6月～2016年6月我院甲状腺全切手术患者120例，随机分为对照组与观察组各60例，观察组采用显微镜辅助双极电凝镊精细解剖原位保护甲状旁腺，对照组采用超声刀实施手术。对比两组术后1 d的血清钙及PTH变化，统计两组3个月内低血钙及低PTH发生率，比较两组暂时性及永久性甲状旁腺功能减退的发生率。 结果 两组术后1 d血清钙（t=4.01、6.05，P<0.05）及PTH（t=3.97、4.35，P<0.05）均较术前显著降低，但两组间无明显差异（t=0.84、0.68，P>0.05）。观察组术后3个月的低血钙发生率（χ2=6.261，P<0.05）、低PTH发生率（χ2=5.167，P<0.05）以及暂时性甲状旁腺功能减退发生率（χ2=6.817，P<0.05）均显著低于对照组。两组术后均无永久性甲状旁腺功能减退。 结论 显微镜辅助下使用双极电凝精细解剖，有助于原位保护甲状旁腺功能，减少术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率。

[关键词] 显微镜；双极电凝；甲状旁腺功能减退；甲状腺全切术

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0042-03

Research on microscope and bipolar coagulation on parathyroid gland protecting during total thyroidectomy

ZOU Yan

Department of Thyroid and Breast Surgery， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of microscope and bipolar coagulation on protecting parathyroid gland during total thyroidectomy. Methods A total of 120 cases of patients performed total thyroidectomy were divided into two groups randomly from June 2014 to June 2016 in our hospital. Observation group was treated with microscope and bipolar coagulation when dissecting parathyroid gland. Control group was treated with harmonic scalpel in routine methods. Serum calcium and PTH of two group cases 1 day after operation were analyzed. The incidences of hypocalcemia， low PTH， and transient or permanent hypoparathyroidism cases within 3 months were observed. Results The serum calcium （t=4.01， 6.05，P<0.05） and PTH （t=3.97， 4.35， P<0.05） of both groups were decreased， but there was no statistical difference between two groups（t=0.84， 0.68， P>0.05）. The incidences of hypocalcemia （χ2=6.261， P<0.05）， low PTH （χ2=5.167， P<0.05）， and transient hypoparathyroidism（χ2=6.817， P<0.05） of observation group were lower than control group. No permanent hypoparathyroidism occured in two groups. Conclusion Microscope and bipolar coagulation can help to protect parathyroid gland in total thyroidectomy， and reduce the incidence of the transient hypoparathyroidism.

[Key words] Microscope； Bipolar coagulation； Hypoparathyroidism； Thyroidectomy

甲狀旁腺功能减退是甲状腺手术中一种较严重的并发症，尤其是永久性甲状旁腺功能减退，全切术后发生率约2%～3%[1]，患者需长期口服或静脉补钙治疗，忍受躯体及精神双重痛苦，生活质量严重下降，容易产生医患纠纷。甲状旁腺功能减退常见于双侧甲状腺切除术后，因手术范围涉及全部4枚旁腺。甲状旁腺术中损伤的主要原因包括旁腺体积小、解剖变异较大、缺乏可靠的辅助辨识手段，主要依靠手术医生的经验[2]。其供应血管细小，宏观视野下难以分辨，常规解剖手法极易损伤，造成甲状旁腺误切或血供障碍影响其功能。本研究在甲状腺开放全切手术中采用显微镜辅助放大视野，使用双极电凝精细解剖原位保留甲状旁腺，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选择菏泽市立医院2014年6月～2016年6月外科收治的甲状腺全切手术患者120例。随机分为观察组与对照组各60例，观察组：男14例，女46例，平均年龄（46.35±8.56）岁，双侧甲状腺全切35例，双侧甲状腺全切并中央区淋巴结清扫25例。对照组：男12例，女48例，平均年龄（43.62±7.34）岁，双侧甲状腺全切32例，双侧甲状腺全切并中央区淋巴结清扫28例。两组性别、年龄、手术方式临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①术前B超、CT及穿刺检查证实为甲状腺恶性性病变；②影像学检查排除侧区淋巴结转移；③初次行甲状腺手术。排除标准：①伴有甲状旁腺功能异常；②肿瘤侵及气管、食管及周围组织；③合并严重感染，呼吸、循环系统疾病、肝肾功能不全等疾病不能耐受手术者。

1.3方法

两组患者均采用全身麻醉，常规方法游离显露甲状腺，切断结扎甲状腺上血管前支，初步识别甲状腺上旁腺后，观察组患者推入显微镜，使用双极电凝镊游离，保护甲状旁腺血管蒂将其原位保留。处理甲状腺下极时采用精细化解剖，贴近甲状腺被膜结扎下血分支，保留下动脉主干，双极电凝镊游离下旁腺后带血管蒂牵至外侧，在内侧行淋巴结清扫。对照组继续采用超声刀操作，手术处理原则同观察组。手术中误切或血供无法保证的甲状旁腺，移植至胸锁乳突肌内。

1.4观察指标

测定术后1 d血清钙及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。血清钙<2.11 mmol/L视为低血钙症（正常参考2.11～2.52 mmol/L），PTH<15 pg/mL视为低PTH（正常参考15～65 pg/mL）。低钙同时伴有口唇、手足麻木、抽搐等症状考虑为甲状旁腺功能减退，给予静脉或口服葡萄糖酸钙治疗。术后随访3个月PTH和血清钙恢复至正常水平，判断为暂时性甲状旁腺功能减退；如两项指标仍低于正常，伴有低钙临床症状，判断为永久性甲状旁腺功能减退[3]。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后血清钙变化比较

术后1 d观察组与对照组血清钙与术前比较，差异均有统計学意义（t=4.01、6.05，P<0.05）。术后1 d观察组与对照组之间血清钙比较，差异无统计学意义（t=0.84，P>0.05）。术后3个月观察组、对照组血清钙与术前比较，差异无统计学意义（t=0.73、0.62，P>0.05），术后3个月观察组与对照组之间血清钙比较，差异无统计学意义（t=0.79，P>0.05）。

注：与术前比较，*P<0.05、#P>0.05

2.2两组手术前后PTH变化比较

术后1 d观察组与对照组PTH值与术前比较，差异均有统计学意义（t=3.97、4.35，P<0.05）。术后1 d观察组与对照组PTH值比较，差异无统计学意义（t=0.68，P>0.05）。术后3个月观察组、对照组PTH值与术前比较无统计学差异（t=0.57、0.87，P均>0.05），术后3个月观察组与对照组之间PTH值比较，差异无统计学意义（t=0.81，P>0.05）。

2.3 两组术后低血钙及低PTH发生率比较

观察组术后3个月内低血钙发生率为23.3%，对照组为45.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3个月内低PTH发生率为26.67%，对照组为46.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后发生低血钙及低PTH的发生率均低于对照组。

2.4两组术后甲状旁腺功能减退发生率比较

随访3个月后，判断观察组暂时性甲状旁腺功能减退11例，发生率为18.33%；对照组暂时性甲状旁腺功能减退24例，发生率为40.00%。两组比较差异有统计学意义（χ2=6.817，P<0.05）。两组患者均未发生永久性甲状旁腺功能减退。

3 讨论

甲状旁腺损伤是甲状腺手术中一种较严重的并发症，甲状旁腺的血供为网状血管，肉眼宏观视角下，三级血管辨认困难容易损伤[4]，术中一旦出血视野即被遮蔽，难以顺利解剖保护。腔镜手术能够放大视野，达到精细解剖的要求，但受限于手术操作空间及需要大范围颈清的复杂甲状腺手术，应用尚难以推广。

本研究在初步识别甲状旁腺后，使用显微镜辅助，在开放手术中将视野放大10～15倍，达到腔镜手术的水平，同时操作空间开阔，便于甲状旁腺血管的精细解剖。在手术操作中常用的高频电刀，工作温度可达200℃～500℃，超声刀顶端也可达到150℃，热辐射容易造成甲状旁腺供应微血管损伤，术后腺体缺血或淤血，影响其功能。双极电凝镊在神经外科颅脑手术中广泛使用，能够在镊子的两个尖端产生瞬时高温，凝固4 mm以下微小血管[5]，具有工作时间短、对周围热辐射小的特点；同时电凝镊尖端工作区纤细，完美配合显微镜下手术操作要求，解剖甲状旁腺周围血管及berry韧带、喉返神经入喉处小血管，即使近距离操作也不会对神经及甲状旁腺造成损伤，较为安全可靠[6]。

本研究中显微镜辅助双极电凝解剖保护甲状旁腺，与超声刀手术组术后1 d检测PTH和血清钙对比术前均出现下降。对比两组间术后1 d的PTH和血清钙水平，虽然显微镜双极电凝手术组水平均高于超声刀手术组，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与两组手术者操作技巧熟练度及手术原则相似，两种方式的术后甲状旁腺损伤率均较低有关[7]。两组3个月后PTH及血清钙均可恢复，与术前比较无统计学差异（P>0.05），但两组术后3个月内低PTH及低血钙发生率显微镜双极电凝组较超声刀组明显降低，差异有统计学意义。

甲状腺手术中喉返神经相对容易识别保护，特别是近年来喉返神经探测仪的使用。而甲状旁腺虽然有纳米碳负染等技术，但识别和保护主要仍依赖于手术医生的经验和技巧。目前普遍认为，甲状旁腺原位保留术后的甲状旁腺功能优于自体移植术[8，9]，术中精细化被膜间解剖甲状腺尤为重要。有研究发现，甲状腺上旁腺的血供来自甲状腺下动脉或上下动脉的吻合支，另有20%～45%的病例直接由甲状腺上动脉的后支供血[10]。甲状腺下旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉或最下动脉，部分嵌入型可由甲状腺内穿支供血。由此可见，甲状腺下动脉对于上、下甲状旁腺的供血都尤为重要，传统手术方法为保护喉返神经而远离下极腺体结扎下动脉主干，术后一过性及永久性甲状旁腺功能减低几率均明显增加[11]。在处理甲状腺上极时，要注意分离出上动脉的前支，靠近甲状腺结扎，避免整束结扎伤及上动脉后支，影响上旁腺的血供。甲状腺上旁腺的位置相对比较固定，游离上极后将腺体向内下牵开，可于甲状软骨下角内侧查见。在显微镜放大下，使用双极电凝镊精细解剖，保留上动脉终末支及静脉属支，从甲状腺体上将其分离。甲状腺下旁腺的位置相对不固定，但双侧出现位置多对称，可借鉴对照寻找[12]。甲状腺下动脉常分出旁腺供支后再进入甲状腺下极，因此，应贴近甲状腺下极结扎下动脉，保护下旁腺的供支，游离甲状腺下旁腺后将其带血管蒂推向外侧予以原位保留。要注意见到跨越喉返神经或与之伴行的甲状腺下动脉二三级分支要予以谨慎解剖保留[13]，避免影响甲状旁腺血供。

有研究发现甲状腺术中能够保留1枚具有功能的甲状旁腺，术后发生永久性甲状旁腺功能低下的几率就很低[14]。但甲状旁腺总数量有2～4枚解剖变异，且功能也不是均匀分配，因此要尽量保护每一枚可见到的旁腺，特别是再次手术、既往有低钙抽搐病史的患者，原则上要保留至少一枚甲状旁腺健康存活。对于嵌入型的甲状旁腺因为血供无法保留可以直接切除后自体移植。术中如果发现甲状旁腺淤血颜色变深发黑，可使用细针轻刺包膜，观察5 min，如能恢复可予以保留。但如果其余旁腺状态不能确保时，要果断将腺体切下，切成<1 mm的细颗粒，Ⅰ期完整移植至胸锁乳突肌内[15]。

本研究两组患者随访3个月，无一例永久性甲状旁腺功能减退发生。而显微镜下双极电凝组暂时性甲状旁腺功能减退发生率明显低于超声刀组（18.33% vs 40.00%）。因此显微镜下使用双极电凝用以术中保护甲状旁腺，由于解剖精细，甲状旁腺血供保留相对完整，热损伤小，术后血管痉挛发生率低，恢复快，是一种降低甲状腺全切术后暂时性甲状旁腺功能减退的有效方法。

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（收稿日期：2017-02-27）