IgA肾病并发高血压102例临床与病理特征*

李利利,刘 江,庄 稼,孙吉平,尹爱萍

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061),2.西安交通大学医院(西安710049)

·临床病理·

IgA肾病并发高血压102例临床与病理特征*

李利利1,2,刘 江2,庄 稼2,孙吉平1△,尹爱萍1

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061),2.西安交通大学医院(西安710049)

目的: 探讨IgA肾病并发高血压患者的临床、病理特征。方法: 对经肾脏活检确诊的192例原发性IgA肾病患者,按照血压分为高血压组(HP),非高血压组(N-HP),分析两组患者的临床、病理特征。结果：① IgA肾病患者中高血压的发生率达53.13%；HP组患者BMI、24h蛋白尿定量、 胱抑素C显著高于N-HP组(P<0.05)；而GFR显著低于N-HP组(P<0.01)；男性比例、高尿酸发生率显著高于N-HP组(；P<0.05)，差异均有统计学意义；②两组患者不同肾功能分期、不同病理Lee分级高血压发生率显著不同(P<0.05), 差异均有统计学意义；③ HP组肾小球硬化积分、肾小管间质病变积分、血管病变积分均高于N-HP组患者(P<0.01)。结论:IgA肾病伴发高血压的发生率高，临床表现与肾脏病理损伤较严重;应高度重视高血压的发生，避免诱发因素，及时、有效进行干预，可望延缓IgA肾病的进展。

IgA肾病(IgA nephropathy)是世界范围内常见的肾小球疾病，约占原发性肾小球疾病的40%～47.2%[1]。国内[2]一项研究发现:血压>140/90mmHg是IgA肾病进展为ESRD的独立危险因素，伴有高血压的IgA肾病患者进入ESRD或GFR下降50%以上的风险是不伴高血压患者的2.5倍，因此早期发现及有效控制高血压可延缓IgA肾病的进展。本研究通过对伴有或不伴有高血压的IgA肾病患者的临床病理特征分析，探讨IgA肾病伴高血压患者的临床表现和病理特征。

对象与方法

1 研究对象 选取2013年1月至2015年12月经西安交大一附属医院肾内科，肾脏活检确诊为原发性IgA肾病的患者192例，以免疫荧光检查系膜区IgA沉积为IgA肾病主要诊断依据，除外恶性高血压及过敏性紫癜、慢性肝病等继发性系膜IgA沉积的疾病。将样本分为伴高血压IgA肾病组(HP)、不伴高血压IgA肾病组(N-HP)。高血压诊断标准:病程中或入院查体有两次血压符合以下条件：安静状态下不同时间测收缩压≥140mmHg；和或舒张压≤90mmHg。

2 研究内容 ① 一般资料：性别，发病年龄，病程，BMI；② 肾活检时指标：24h尿蛋白定量、血红蛋白、血清白蛋白、尿素氮、胱抑素C、血清尿酸、总胆固醇、甘油三酯；③ 组织学分级：肾活检标本在光镜下检查，依据Lee分级标准分级；④ 组织学评分：包括肾小球硬化积分、肾小管间质积分及血管病变积分。以上积分均依据Katafuchi半定量标准进行评分。

3 相关定义 ①低血红蛋白：男性< 130g/L；女性<110g/L；②低白蛋白血症：<35g/L；③高尿酸血症：男性血尿酸>420μmol/L,女性血尿酸>360μmol/L；④高甘油三脂：>1.70mmol/L；⑤高胆固醇血症：>5.18mmol/L。⑥GFR (肾小球滤过率)：根据改良的MDRD公式计算。CKD分期(按K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南分组)：CKD1期 GFR≥90 mL/(min·1.73m2)；CKD2期GFR 60～89 ml/(min·1.73m2)；CKD3期 GFR 30～59 ml/(min·1.73m2)；CKD4期 GFR 15～29 ml/(min·1.73m2)；CKD5期 GFR<15 ml/(min·1.73m2)或透析。

结 果

1 诊断情况 符合诊断标准的原发性IgA肾病

患者192例，伴有高血压者(HP组)102例，占53.13%；不伴高血压者(N-HP组)90例，占46.87%。

2 临床特征 高血压组患者BMI、24h蛋白尿定量、胱抑素C显著高于非高血压组；而GFR显著低于N-HP组；男性比例、高尿酸发生率显著高于非高血压组；差异均有统计学意义(P<0.05)。两组在年龄、病程、BUN，及低血红蛋白、低白蛋白、高胆固醇、高甘油三酯发生率之间均无统计学差异(P>0.05)。

3 肾功能分期 见表1。 随CKD分期的进展，高血压的发生率增加，CKD3期的患者高血压的比例明显增多,高血压发生率达68.97%；CKD4～5期患者多因肾脏萎缩未能行肾脏穿刺，病例数较少，但穿刺的患者中，高血压发生率达70.59%。两组间不同肾功能分期的高血压发生率有显著性差异(Z=15.237，P=0.004)。

表1 不同血压水平IgA肾病CKD分期[例(%)]

4 病理特征

4.1 两组病理Lee分级相比:见表2。HP组患者的肾脏病理病变Lee分级以Ⅲ、Ⅳ级为主，而N-HP组患者以Ⅱ、Ⅲ级为主；HP组Ⅳ、Ⅴ级病变明显多于N-HP组，而Ⅱ、Ⅲ级病变少于N-HP组。两组间不同肾脏病理病变Lee分级的高血压发生率存在显著性差异(Z=11.632，P<0.05)。

表2 两组不同血压水平IgA肾病患者肾脏病理分级[例(%)]

4.2 两组病理评分相比:见表3。HP组肾小球硬化积分、肾小管间质病变积分、血管病变积分均高于N-HP组(P<0.05)。

表3 不同血压水平IgA肾病患者病理评分分析(分)

讨 论

我国高血压的患病率逐渐增高，经济发达地区高达43.20 %[3]；高血压加剧IgA肾病的进展，而随着IgA肾病进展又加重高血压的发生、发展，二者互为影响。本研究中IgA肾病患者伴高血压的发生率达53.13%，明显高于樊平[4]研究的29.3%及张紫媛[5]报道的33.96%；究其原因可能为：①存在地域差异，可能与种族、HLA表型，血管紧张素转化酶(ACE)基因多态性等因素有关；②肾脏穿刺的标准，单纯镜下血尿、24h蛋白尿<0.5g,且不伴高血压、肾功能异常的患者就诊率相对较低；且多不同意肾脏穿刺；③与饮食习惯，对疾病的知晓率低及就诊时间偏晚等因素相关。

HP组患者男性比例显著高于N-HP组，一方面与IgA肾病男性发病率高于女性有关；另一方面也间接支持日本学者研究认为男性是IgA肾病预后的危险因素。HP组高尿酸血症发生率、BMI显著高于N-HP组，血尿酸增高不仅促使血管内皮增殖，诱发炎症反应，导致正常肾脏入球小动脉壁增厚，肾小动脉硬化，出现蛋白尿、高血压等，还可激活RASS系统，导致小球内高压，加重肾小球损伤；国外临床研究[6]认为高BMI、高尿酸、高血压是IgA肾病患者肾小球硬化的危险因素，因此积极的控制体重，降低血脂、血尿酸，将有助于血压的控制，延缓肾功能进展。国内外大量研究证实24h尿蛋白定量是IgA肾病进展为ESRD的独立危险因素，且有报道24h尿蛋白排泄量与症状性高血压发生率呈正相关，本研究HP组24h尿蛋白定量显著高于N-HP组，也提示HP组患者临床症状较N-HP重。

贾利敏等[7]研究肾活检时血肌酐异常者进入终点事件的风险明显高于肌酐正常者(HR=3.4)。本研究反映肾脏功能的指标，HP组胱抑素C显著高于N-HP组、GFR显著低于N-HP组；且随着CKD分期的进展，高血压的发生率增加；两组间在不同CKD分期中高血压发生率存在显著性差异，这也提示HP组患者的肾功能较N-HP组差，进展为终末期肾病的风险较N-HP高。本研究HP组患者的肾脏病理病变Lee分级以Ⅲ、Ⅳ级为主，而N-HP组以Ⅱ、Ⅲ级为主；HP组Ⅳ、Ⅴ级病变明显多于N-HP组。两组间肾脏Lee分级病理病变差异有统计学意义，HP组肾脏病理病变程度重于N-HP组。肾实质受损后，一方面肾脏处理水、钠的能力减弱引起水钠潴留，血容量增加而导致血压升高；另一方面，球旁细胞分泌大量肾素，使血管紧张活性增高，小动脉壁收缩引起血压升高；此外，激肽释放酶及前列腺素等舒张血管物质分泌减少，也是高血压形成的重要因素。研究表明：高血压时RASS系统明显活跃，血管紧张素Ⅱ具有较强的收缩血管及刺激细胞增殖的作用，可直接促进血管内皮细胞的凋亡，因此高血压及RASS系统与肾间质小血管病变有密切联系。国外学者[8]报道肾小球硬化积分及肾间质积分是预测IgA肾病患者预后的参考之一，肾小球硬化积分每增加1分，预后差的可能性增加1.833倍，是评估预后的重要依据，本研HP组肾小球硬化积分、肾小管间质病变积分、血管病变积分均高于N-HP组；提示HP组患者肾活检时病理病变相对较重。

伴发高血压的IgA肾病患者临床、病理相对较严重，应制定个体化的治疗方案，重点关注BMI、24h蛋白尿定量、GFR、胱抑素C、血尿酸等临床指标的监测。同时，综合分析判断发生高血压的危险性，尤其是对就诊时血压正常的患者给予指导，并进行动态血压监测，以便早期发现隐性高血压[9]并及时控制血压，延缓IgA肾病的进展。

[1] Azusa H, Yusuke S, Hitoshi S,etal. Determination of severity of murine IgA nephropathy by glomerular complement activation by aberrantly glycosylated IgA and immune complexes[J]．Am J Pathol,2012, 181(4)：1338-1347.

[2] Le W, Liang S, Hu Y,etal. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012,27(4):1479-1485.

[3] 洪 怡，张卫珍，张 华，等.上海市杨浦区高血压的患病率、知晓率及治疗和控制状况 [J].中国临床医学，2015,22(1)：99 -101.

[4] 樊 平，戴双明，邹 川，等. IgA肾病的临床表现与病理特征研究 [J].西安交通大学学报(医学版)，2015，36(2)：241-244.

[5] 张紫媛，李 青，樊均明，等.IgA肾病合并高血压的临床病理特征[J].四川大学学报(医学版)，2012，43(6)：945 -947.

[6] Shimamoto M, Ohsawa I，Suzuki H，etal. Impact of body mass index on progression of IgA nephropathy among Japanese patients [J]. J Clin Lab Anal, 2015，29(5)：353-360.

[7] 贾利敏，赵春秀，马 新.IgA肾病预后因素的Cox回归分析[J].国际泌尿系统杂志，2014，34(4)：530-533.

[8] Matsuura S, Ogusa E, Taguchi J,etal. Poems syndrome treated with lenalidomide plus high-dose dexamethasone as a pre-transplant induction therapy [J]. Rinsho Ketsueki,2012,53(12)：2025-2058 .

[9] 李松杨，汪年松，叶志斌，等.慢性肾脏病患者中的隐性高血压研究[J].陕西医学杂志，2014，43(9):1151 -1154.

(收稿:2016-10-17)

Clinical and pathological features of 102 patients with IgA nephropathy complicated with hypertension

Li Lili,Liu Jiang,Zhuang Jia,et al.

The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective： To investigate the clinical and pathological features of IgA nephropathy complicated with hypertension. Methods: 192 cases of primary IgA nephropathy diagnosed by renal biopsy were divided into hypertension group (HP) and non hypertension group (N-HP) according to the blood pressure, and the clinical and pathological characteristics of two groups were analyzed. Results: ①The incidence of hypertension in patients with IgA nephropathy was 53.13%.The level of BMI, 24h urine protein quantitative and Cystatin C was higher in HP groups than those in N-HP groups(P<0.05),while the GFR in HP groups was lower than that in N-HP groups(P<0.01).Besides, the proportion of male patients and incidence of hyperuricemia were higher in HP groups than that in N-HP groups(P<0.05). ②There was significant difference between stage of renal function and pathological grading in the two groups(P<0.05).③The glomerular sclerosis score, tubulointerstitial lesion scoreand vascular lesion score were higher in HP groups than those in N-HP groups(P<0.01).Conclusion:IgA nephropathy with hypertension incidence, The clinical manifestations and renal pathological damage was serious in IgA nephropathy with hypertension, and Lowering blood pressure is expected to delay the progression of IgA nephropathy .

Glomerular nephritis，IgA nephropathy/complications Hypertensive/ etiology Hypertension / diagnosis Hypertension / pathology

*国家自然科学基金资助项目(81200528)

肾小球肾炎，IGA/并发症 高血压/病因学 高血压/诊断 高血压/病理学

R544.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.056

△通讯作者