替罗非班在急性心肌梗死患者PCI术中的应用评价

张 颖，魏显敬，王晓卿，金 哲，张曙影

大连大学附属中山医院循环二科(大连116001)

替罗非班在急性心肌梗死患者PCI术中的应用评价

张 颖，魏显敬，王晓卿，金 哲，张曙影

大连大学附属中山医院循环二科(大连116001)

目的：评价替罗非班在急性心肌梗死患者进行PCI术中应用的疗效及安全性。方法：选取急性心肌梗死患者290例，随机分为研究组和对照组各145例。对照组行常规治疗，研究组患者在常规治疗基础上加用替罗非班，对比两组患者的疗效、不良反应及术后并发症等情况。结果：术后TIMI 血流分级Ⅲ级方面比较，研究组90.34%，对照组81.38%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后7d时左心射血分数上比较，研究组(60.44±5.98)%高于对照组(52.35±6.01)%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组出血26例(17.93%)，对照组28例(19.31%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组30 d内主要不良心脏事件10例(6.90%)，对照组25例(17. 93%)，两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)。两组患者均未发生血小板减少症。结论：在对急性心肌梗死介入治疗中加入替罗非班，可有效改善患者术后冠状动脉的血流灌注，提高左心室射血的功能，降低30 d 内主要不良心脏事件的发生率。

急诊经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性心肌梗死的首选方法，可以使患者的心肌组织血液供应今早恢复，但是冠状动脉的高凝状态却难以通过手术进行缓解，从而影响急诊经皮冠状动脉介入术治疗效果[1]。相关研究指出[2]，血小板在心脏微血管高凝状态中可能起着重要作用。本研究选取我院2012年1月至2016年1月收治的急性心肌梗死患者290例分组进行研究，对比加用替罗非班后的疗效、不良反应以及术后并发症等，对其安全性进行评价，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取急性心肌梗死患者290例，随机分为研究组和对照组各145例。研究组男85例，女60例，年龄55～68岁，平均(59.1±3.1)岁；对照组男87例，女58例，年龄54～67岁，平均(58.9±3.4)岁。290例患者均符合急性心肌梗死的诊断标准[3]：①患者出现典型的胸痛，持续性胸痛超过30 min，休息或含服硝酸甘油片不能缓解；②患者心电图出现两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢导0.1mV，胸导0.2mV，新发生或者怀疑发生的左束支传导阻滞；③患者心肌酶谱CK-MB是正常上限的2倍或以上，肌钙蛋白T和I阳性；④患者发病时间在12h以内。并排除：①患者无有替罗非班过敏史；②患者无有血小板减少及贫血病史；③患者近半年来没做过重大手术或有出血性疾病；④肾功能不全者；⑤高血压患者；⑥近3个月内口服过抗凝剂者。两组性别、年龄、病史、病程等一般资料方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 对照组：采用急诊经皮冠状动脉介入术常规围手术期进行治疗。术前签署同意手术协议书；术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。术前准备完善后，在INOVA2000心血管造影机(美国GE公司)下以右股动脉或桡动脉进行穿刺，行冠状动脉介入术，并密切观察患者术中有无出血等不良反应发生。术后给予阿司匹林，低分子肝素及氯吡格雷。在术后的6 h和24 h复查患者的心肌酶和肌钙蛋白，在术后和出院前还需检查患者的C反应蛋白和血小板凝集试验。

2.2 研究组：同对照组一样常规处理，在经皮冠状动脉介入术之前，3 min内静脉注射用盐酸替罗非班10μg/kg完成后，以替罗非班0.15μg/(kg·min)速率持续泵入24～36 h，并对患者进行密切观察。

3 观察指标 观察两组患者在手术前后冠脉血流的变化情况(TIMI 血流分级)、术后7 d时左心室射血分数、术后1个月内出血及血栓等并发症的发生情况、1月内主要不良心脏事件(MACE)的发生率及血小板减少症发生情况等相关指标。冠状动脉造影将冠状动脉TIMI血流分四级[4]：0级：无再灌注或远端无血流；Ⅰ级：造影剂可部分通过闭塞部位梗塞区，远端血管无前向血流为微灌流；Ⅱ级：造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但进入速度缓慢为部分灌流；Ⅲ级：造影剂充盈速度正常为完全灌流。主要不良心脏事件包括[5]：①全因死亡；②非致死性心肌梗死；③顽固缺血状态；④严重心功能不全。血小板减少症诊断标准为血小板计数≤60×109/L。

结 果

1 两组患者手术前后冠脉血流情况比较 研究组和对照组患者术后TIMI 血流分级Ⅲ级患者所占比例分别为90.34%和81.38%，高于术前8.82%和8.97%，分别比较差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组术前TIMI 血流分级Ⅲ级患者8.28%，与对照组中Ⅲ级患者8.97%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后TIMI 血流分级Ⅲ级患者为90.34%，明显高于对照组81.38%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后冠脉血流情况比较[例(%)]

注：与术前比较，*χ2=198.63，141.13，P<0.05

2 两组患者术后左心射血分数比较 研究组患者术后7d时左心射血分数为(62.34±7.08)%，明显高于对照组(54.65±6.51)%，两组比较差异具有统计学意义(t=11.43，P<0.05)。

3 两组患者并发症比较 研究组共发生并发症26例(17.93%)，主要有消化道出血10例，咯血8例，牙龈出血5例，穿刺部位血肿3例；对照组共发生并发症28例(19.31%)，主要包括上消化道出血11例，咯血7例，血尿2例，脑出血3例，穿刺部位血肿5例；两组患者在出血发生率上比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，见表2。

4 两组患者30 d内主要不良心脏事件比较 研究组主要不良心脏事件发生率6.90%，主要包括心绞痛10例；对照组主要不良心脏事件发生率17.93%，主要包括心绞痛15例，心肌梗死7例，顽固缺血状态4例，两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)，见表2。两组患者均未发生血小板减少症。

表2 两组患者治疗并发症和主要不良心脏事件比较[例(%)]

讨 论

随着急性心肌梗死的发病率逐年升高，临床上多表现为剧烈且持续的胸骨后疼痛，病死率极高。该病的治疗重点在于，尽早疏通打开梗死的动脉，恢复心肌细胞的血液供应，缩小心肌坏死的范围，在患病早期，进行有效的心机再灌注，是提高患者的预后效果，降低致死率。然而，急性心肌梗死患者冠状动脉血液往往处于高凝状态，血小板及凝血又被过度激活，形成血栓，造成患者远端血管栓塞，从而引发再发性心绞痛或心肌梗死，甚至死亡[6]。

盐酸替罗非班(Tirofiban Hydrochloride)是一种非肽类的(GP)IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，有选择性强，特异性强等特点，能够破坏纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，从而阻止血小板的交联及血小板的聚集，对降低患者病变部位的血栓负荷。有研究显示[7]：盐酸替罗非班能够抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集同时延长健康受试者和冠心病患者的出血时间(BT)，说明盐酸替罗非班可强效抑制血小板功能。近年来最新的临床指南已经建议将GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂作为“易化 PCI”的首选药物[8]。有大量文献表示[9]：将替罗非班在PCI术中使用，能够保证PCI术后血管的血流通畅，还能够减少血管血栓的形成。

研究组中术后TIMI 血流分级Ⅲ级患者90.34%高于对照组的81.38%，说明替罗非班能够明显恢复相关冠状动脉的血流及心肌灌注；研究组患者术后7d时左心射血分数为(62.34±7.08)%，明显高于对照组的(54.65±6.51)%，说明替罗非班可明显提高左心室的射血功能；研究组患者出血发生率17.93%，对照组患者发生率19.31%；研究组患者主要不良心脏事件发生率6.90%，低于对照组17.93%，两组患者均未发生血小板减少症，说明替罗非班可以充分抑制血小板的聚集，明显降低主要不良心脏事件的发生。

[1] Serruys P W, Morice M C, Kappetein A P,etal. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 360(10): 961-972.

[2] 孙 魁,史沛霞,张培培,等.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2014,23(10):1081-1082.

[3] 沈法荣, 钟 诚. 心肌梗死诊断标准心电图变化最新指南解读[J]. 心电学杂志, 2010, 29(2): 89-89.

[4] Kunadian V, Gibson CM. Thrombolytics and myocardial infarction[J]. Cardiovascular Therapeutics, 2012, 30(2): e81-e88.

[5] Mehta NN, Yu YD, Pinnelas R,etal. Attributable risk estimate of severe psoriasis on major cardiovascular events[J]. The American Journal of Medicine, 2011, 124(8): 775-775.

[6] 刘智芬. 血小板参数和高敏 C 反应蛋白在急性心肌梗死患者中的临床意义[J]. 河北医药, 2011, 33(12): 1856-1857.

[7] 李 蕾, 韩江莉, 李海燕, 等. 抗血小板药物抵抗对急性心肌梗死患者再发心脏缺血事件的预测价值[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(38): 2677-2680.

[8] 马 震,阳海红,张雷雨,等.老年急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后不同途径应用替罗非班的疗效[J].中国老年学杂志,2015,11(8):2023-2025.

[9] 王 冰.替罗非班、阿司匹林和氯吡格雷联合治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(4):272-273.

(收稿：2016-07-25)

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R542.22

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.052