255例CT引导下经皮肺穿刺活检应用体会

张利锋，沙泉，韩晶，张淑妙，解少伟

(1.涿州市医院肿瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一医院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市妇幼保健院妇瘤科，河北 保定 071000)

255例CT引导下经皮肺穿刺活检应用体会

张利锋1，沙泉2，韩晶3，张淑妙1，解少伟1

(1.涿州市医院肿瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一医院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市妇幼保健院妇瘤科，河北 保定 071000)

目的 探讨针对不同靶病灶特点选用不同的穿刺器械及引导方式对肺占位病变取材成功率及并发症发生率的影响。方法回顾性分析涿州市医院2012年1月至2016年9月间255例CT引导下经皮肺穿刺活检患者的临床资料，总结穿刺器械及引导方式改进前后不同阶段的穿刺取材成功率及并发症发生率。结果穿刺器械及引导方式改进前取材成功率为79.4%(81/102)，并发症发生率为25.4%(26/102)，穿刺器械及引导方式改进后取材成功率为88.8%(136/153)，较改进前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)并发症发生率22.2%(34/153)，较改进前的25.4%稍有减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论针对不同靶病灶各自特点选用适合的穿刺器械及引导方式能进一步提高穿刺取材成功率，不增加发症发生率。

CT引导；穿刺活检；穿刺成功率；气胸；出血

CT引导经皮肺穿刺活检术是肺部占位性病变定性诊断中不可缺少的检查方法之一，对肺内占位病变的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值。CT引导经皮肺穿刺活检术是一种简便、安全、高效、经济、患者痛苦小的检查方法。在临床工作中根据不同患者各自靶病灶的特点，选用适合的穿刺器械及引导方式能够进一步提高穿刺取材成功率，不增加并发症的发生率。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 共255例患者，其中男性113例，女性142例；年龄33岁～81岁，平均49岁；靶病灶位于左肺139例，右肺116例；其中肺外带173例，肺门部病变82例；<3 cm病灶68例，3～5 cm病灶82例，>5 cm病灶105例。

1.2 方法 选择2012年6月至2014年6月(穿刺器械及引导方式改进前)穿刺病例102例，统一采用西门子双排螺旋CT机做引导，使用美国COOK公司生产的16 G～18 G同轴套管型半自动活检枪，见图1。2014年7月至2016年11月(穿刺器械及引导方式改进后)共穿刺活检病例153例，该153例靶病灶大多包含以下特点：①肥胖、厚胸壁(胸壁厚度>5 cm)；②直径<2.5 cm的肺小病灶；③肺中央型病变；④临大血管病变；⑤距离胸膜>8 cm；⑥不能垂直或水平进针的成角穿刺病例。对符合①、②条件者选用巴德全自动穿刺活检枪，见图2～图5；对符合③、④者须在增强CT引导下分步穿刺，见图6；对符合⑤、⑥者选用COOK同轴套管型半自动活检枪并配合加用角度定位器，见图7～图8。

图1 巴德全自动活检枪；图2 COOK半自动活检枪；图3～图4 胸膜广泛病变、质地坚韧伴厚胸壁，先用COOK半自动活检枪取材失败后个体化应用巴德全自动活检枪顺利切取病变组织；图5 胸膜下小病灶伴厚胸壁，个体化选用巴德全自动活检枪顺利切取病变组织；图6 临大血管病变，在增强CT下引导并选用COOK半自动活检枪；图7～图8 不能垂直进针的肺小病灶选用COOK活检枪配合角度定位器

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

255例肺占位病变患者中每例患者经1～3次穿刺共217例患者成功获取靶病灶病变组织，穿刺成功率为85.0%，取材成功217例中共有203例获取明确病理结果，其中诊断为腺癌85例，鳞癌39例，小细胞癌48例，低分化神经内分泌癌2例，腺鳞癌6例，支气管肺泡癌4例，转移癌4例，结核6例，肉芽肿坏死3例，炎性假瘤2例，硬化性血管瘤4例。取材成功未获明确病理的14例分别为：坏死组织8例，发现异型细胞3例，淋巴样组织1例，正常肺组织伴少量纤维组织2例。255例穿刺患者中共出现并发症60例，并发症发生率为23.5%，其中无症状无需处理的少量气胸37例，术中、术后咳血及痰中带血11例，有症状的中到大量气胸6例(其中3例行胸腔闭式引流)，针道大范围渗血2例，胸腔内出血2例，胸壁血肿2例，无大咯血病例，无死亡病例。2014年6月前(改进前)共穿刺活检102例，穿刺成功率为79.4%，出血及气胸等并发症发生率为25.4%，2014年7月至2016年9月随穿刺器械及引导方式改进、穿刺活检个体化后共穿刺活检153例，穿刺成功率达88.8%，并发症为22.2%。改进前后取材成功率比较差异有统计学意义(χ2=4.335，P= 0.037<0.05)；改进前后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.363，P=0.547>0.05)。

3 讨 论

肺癌恶性程度高，病死率高，发病率在我国居恶性肿瘤之首[1]。近年来随着更多靶向药物及新化疗药物的问世，部分晚期肺癌患者经过合理的治疗，生存期不断延长，而这一前提是获取肿瘤组织明确病理类型及分子生物学特征。CT引导下经皮肺穿刺活检术是胸部介入放射学领域中重要的诊断技术，被公认为肺部疾病诊断及鉴别诊断的重要方法之一[2-3]，该技术在诊断肺部病变中具有重要意义，已成为临床工作中不可或缺的检查手段[4]。随着CT技术、病理检查技术和穿刺器械的不断改进，CT引导下经皮肺穿刺活检术的疾病诊断准确率也得到了大幅度提高[5]，有报道称胸部疑难病灶穿刺活检诊断准确率为90%[6]。因每例患者的特殊性及靶病灶的不均一性势必存在一些难度大、危险性高、副损伤大的病例，如何在CT引导经皮肺穿刺活检这一成熟技术基础上进一步提高活检成功率并减少并发症发生率值得深思与探讨。笔者所在科室2012年6月至2016年11月期间共255例肺穿刺活检患者资料按时间前后分为个体化前组及个体化后组，数据显示穿刺活检个体化后穿刺活检取材成功率明显提高，并发症未增加，现进行分析与总结。

改进前102例患者均采用美国COOK半自动穿刺活检枪，引导CT为GE双排螺旋CT，均在平扫下进行引导穿刺，取材成功率为79.4%，并发症发生率为25.4%。临床应用中发现COOK活检枪枪内簧偏细，外套切割速度及力量偏低，在肥胖、厚胸壁、胸壁肌肉发达患者切割取材时出现卡枪现象，导致取材偏少或取材失败；另该枪为半自动设计，进针时需先手动将针内芯推入靶病灶内然后激发针套前行切割，其优点为可单人操作、配合内芯使用灵活，缺点为手动推针芯速度偏慢，对肺内小病灶虽定位准确但在推动针芯进入肿瘤实质时因靶病灶相对肺组织偏硬进而导致靶病灶被针芯顶偏一侧，最终导致取材失败。改进后阶段采用巴德全自动活检枪，该枪特点为弹射速度快、切割力量大、所切取组织完整，对肥胖、厚胸壁、肺内小病灶患者尤为适用。肺中央型病变由于位置较深且邻近肺门，穿刺的风险始终是无法回避的[7]，改进前对上述病例穿刺前常规行增强CT扫描或参阅已有增强CT以观察靶病灶与肺门部血管、支气管的关系，而实际操作均在平扫下进行，理论上可以按事先规划好的穿刺路径穿刺，规避肺门大血管及其分支、属支，但在实际操作中需在穿刺体位下重新定位、扫描，且由于先后扫描CT机型、扫描条件、层厚均有可能不同，所得图像不能完全吻合，平扫信息量有限，肿块紧邻肺门部大血管及分支，平扫难以清楚显示区分，针尖位置、深度稍有偏差便可损伤血管导致出血进而导致穿刺失败，改进后针对中央型病变及临大血管病变选择在增强CT引导下分步增强扫描，分步进针穿刺，可以有效规避平扫引导下的短板，降低穿刺风险并提高活检成功率。另外通过增强CT大部分血管性疾病可确诊(如动静脉畸形、动脉瘤，肺静脉瘤样扩张等)无需穿刺，可降低手术并发症及风险[8]。CT增强扫描重建可达到DSA的诊断效果，结合三维重建定位可增加穿刺的成功率和诊断准确率[9]，可以更好的显示靶病灶与周围重要组织结构的关系，有效避开病灶周围与穿刺径路中的大血管，减少术中、术后出血。针对距离胸膜>8 cm及不能垂直或水平进针的成角穿刺病例因皮肤定位进针点到靶病灶(靶点)距离偏远或最佳穿刺路径有肋骨、肩胛骨等遮挡需头脚、左右方向成角穿刺，徒手进针势必难以准确把握进针方向，而反复穿刺胸膜调整进针方向势必导致气胸发生率上升，一旦发生气胸则靶病灶相对位置改变，直接导致穿刺失败，进针次数与并发症呈正相关，避免不必要的多次进针，减少胸膜的损伤，能降低气胸发生[10]。改进后针对上述病例选用COOK活检枪加角度定位器，此时选用COOK活检枪因该枪可以先用针芯及针套组合进行穿刺，组合后不连接活检枪操作方便且可与角度定位器一并组合，组合后调整角度定位器进针长轴、皮肤进针点、靶点于一条直线上并行穿刺进针，到达靶病灶时退出针心插入穿刺枪即可穿刺取材，一次成功取材率较高。

数据显示改进后总并发症并未减少，这可能因为后期随着穿刺技术的成熟，对穿刺病例的选择有了进一步的要求，肺内微小病灶、肺门部病灶、中心型肺癌纤支镜阴性患者的例数较早期明显增加，而这些病例由于病灶小或位置深，出血、气胸等并发症不可避免。

综上所述，在临床工作中针对不同患者及靶病灶特点个体化选用不同种类穿刺器械及引导方式，术前评估客观准确，术中定位精确，加之娴熟的穿刺技术必然能进一步提高穿刺活检成功率并减少并发症的发生。

[1]江明君.CT引导下经皮肺穿刺活检术对周围型肺癌诊断价值探究[J].医学研究杂志,2015,44(3):131-134.

[2]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996: 420.

[3]姚海泉,胡智斌,张鹏,等.CT导引下自动活检枪经皮肺穿刺活检的临床应用[J].中国中西医结合影像学杂志.2012,10(2):148-149.

[4]陈富星,苏明进,李辉,等.改良法CT引导下经皮肺穿刺活检术临床应用[J].中国医师进修杂志,2014,37(33):44-46.

[5]莫春明.CT引导下经皮肺穿刺活检术影响因素分析[J].中外医学研究,2013,11(14):51.

[6]陈良安,杨震,王平.肺癌早期诊断的新方法与评价[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):83-86.

[7]王挺,赵振华,余月芳.CT导向下经中央型病变穿刺活检[J].放射学实践,2010,25(11):1279-1282.

[8]赵云.208例肺占位CT引导下经皮肺穿刺活检应用体会[J].临床肺科杂志,2014,19(5):815-817.

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R445

B

1003—6350（2017）09—1492—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.041

2016-10-10)

张利锋。E-mail：965896672@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.042