后循环短暂性脑缺血发作的椎基底动脉影像学分析

廖成钜，罗成宏，叶文卫，苏斌儒，许鹏杰，张秋生

(东莞市第三人民医院神经内科1、影像科2，广东 东莞 523326)

后循环短暂性脑缺血发作的椎基底动脉影像学分析

廖成钜1，罗成宏1，叶文卫2，苏斌儒1，许鹏杰1，张秋生2

(东莞市第三人民医院神经内科1、影像科2，广东 东莞 523326)

目的 探讨后循环短暂性脑缺血发作(TIA)的椎基底动脉影像学特征。方法选取本院2007年3月至2016年3月符合入组条件的后循环TIA患者139例。入组患者完善头颈部CTA、头颈部增强MRA(CE-MRA)或全脑DSA等影像学检查。结果95例患者行头颈部CTA检查椎基底动脉中有10例正常，8例轻度狭窄，61例中度狭窄，9例疑似重度狭窄，7例其他情况。44例患者行头颈部CE-MRA检查椎基底动脉中有3例正常，4例轻度狭窄，15例中度狭窄，19例疑似重度狭窄，3例其他情况。对疑似重度狭窄的28例(CTA 9例，CE-MRA 19例)患者均行全脑DSA检查，其中9例CTA患者有8例存在重度狭窄，1例中度狭窄；19例CE-MRA患者有15例存在重度狭窄，2例中度狭窄，2例其他情况。最终139例后循环TIA患者中椎基底动脉正常13例(9.4%)、轻度狭窄12例(8.6%)、中度狭窄79例(56.8%)、重度狭窄23例(16.6%)、其他12例(8.6%)。结论椎基底动脉中重度狭窄是后循环TIA重要的影像学表现，两者关系密切。

后循环短暂性脑缺血发作；椎基底动脉；计算机断层扫描血管成像；磁共振血管成像；数字减影血管造影

随着人口老龄化的不断加剧，缺血性脑血管病是危害人类健康及生命的主要疾病之一。国内有学者统计发现后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)占急性缺血性脑卒中的27.7%[1]。根据中国后循环缺血的专家共识[2]，后循环缺血包括后循环的短暂性脑缺血发作(transientischemic attack，TIA)和脑梗死，其中，又以后循环TIA最有干预价值。后循环TIA发作后往往不遗留任何症状及体征，若此时能进行相应医学干预，往往可以避免卒中的发生，极大程度的改善患者预后及减轻疾病的负担。而椎基底动脉是大脑后循环供血的重要组成部分，本研究拟对临床诊断的后循环TIA患者进行相应检查，探讨后循环TIA的椎基底动脉影像学特征，为更科学合理预防后循环TIA提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2016年3月在东莞市第三人民医院神经内科住院临床诊断为后循环TIA患者139例，其中男性75例，女性64例；年龄46～83岁，平均(64.5±12.7)岁。纳入标准：①突然出现的眩晕发作，持续数分钟至数小时，程度轻至重度不等，持续水平、旋转或垂直眼震；②至少具备以下1项：一过性复视、黑朦、视野缺损、晕厥或猝倒、构音不清、吞咽困难、平衡障碍、共济失调等，伴或不伴恶心、呕吐、多汗、面色苍白、心悸、呼吸急促、耳鸣、耳聋等；③至少具备3项及以上脑血管病高危因素(如高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、缺乏身体活动、肥胖、大量饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、炎症和感染、偏头痛等)[3]。④每次发作持续时间通常在数分钟至1 h左右，症状和体征应该在24 h内完全消失[4]。排除标准：①头颅CT或MRI检查确诊为出血性脑卒中；②表现为类似TIA发作的疾病，如颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、癫痫、低血糖等；③考虑为良性位置性阵发性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎等耳源性疾病；④考虑为阿-斯综合征、室上性心动过速、室速或室颤等严重心源性疾病；⑤未行头颈部计算机断层扫描血管成像(computed tomographic angiography，CTA)或头颈部增强磁共振血管成像(contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA)检查；⑥严重肝或肾功能不全者。

1.2 研究方法 入组患者根据患者意愿选择完善头颈部CTA或头颈部CE-MRA，并对头颈部CTA或头颈部CE-MRA检查发现疑似椎基底动脉严重狭窄、血流减少的患者均行全脑血管造影(digitalsubstraction angiography，DSA)明确狭窄程度。

1.3 检查方法

1.3.1 颈部CTA 采用GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT扫描仪，扫描范围为从主动脉弓下缘至Willis环上方约2 cm。扫描参数为120 kV，175 mAs。采用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂100 mL，注射速度为4.0～5.0 mL/s，采用Surestart自动跟踪技术，于主动脉弓部设定阈值为120 Hu。图像重建后将Volume数据传输至Vitrea4.5工作站进行后处理。主要方法包括遮盖容积重组(shaded volume reconstruction，SVR)、多平面重建(multi-plannar reconstruction，MPR)以及利用血管探针(vesselprobe)软件进行椎基底动脉分析。

1.3.2 头颈部增强MRA 采用德国西门子MAGNETON Avanto 1.5T磁共振成像设备，信号采集使用16通道头+颈部相控阵线圈。扫描方法包括：3D小角度激发快速梯度回波序列(3D FLASH)冠状面扫描，反转角23°～25°，TR 3.8～4.5 ms，TE 1.5～1.54 ms，矩阵512×160，视野(FOV)200 mm×300 mm～240 mm× 350 mm，层厚1.0～1.2 mm，三维块内共72层。采用GE高压注射器静脉团注Gd-DTPA 20 mL，在注射对比剂的同时开启透视触发窗口，当观察到双侧颈动脉显影时开始扫描。所有病例的原始图像均应用减影技术消除血管周围背景；应用最大信号强度投影(maximum intensity projection，MIP)血管重建，以每隔30°作为方向、多角度投影重建，重点观察、显示病变段血管。

1.3.3 全脑DSA 经股动脉穿刺，行主动脉弓及全脑血管造影，造影剂选用非离子型对比剂优维持显300，稀释后主动脉弓团注速度为15～20 mL/s，总量30～ 35 mL；椎动脉团注速度4～5 mL/s，总量为6～8 mL。

1.4 椎基底动脉评估标准 ①正常；②狭窄：按北美症状性动脉内膜剥脱试验(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET)法计算狭窄程度[5]：轻度狭窄≤29%，中度狭窄30%～ 69%，重度狭窄≥70%；③其他情况：血管细小、非自然扭曲、动脉瘤等非正常及狭窄的情况。CTA、CE-MRA及DSA均按上述方法计算狭窄程度。若椎动脉与基底动脉狭窄程度不一致，以狭窄程度较重者作为判定结果。若DSA与CTA或CE-MRA判定结果不一致，以DSA判定结果为准。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0版统计软件包进行数据分析，计算后循环TIA患者的椎基底动脉评估标准的百分比。

2 结 果

临床诊断的后循环TIA患者139例，95例行CTA检查，其中10例正常，8例轻度狭窄，61例中度狭窄，9例疑似重度狭窄，其他情况7例。44例行CE-MRA检查，其中3例正常，4例轻度狭窄，15例中度狭窄，19例疑似重度狭窄，其他情况3例。对疑似重度狭窄的28例患者均行全脑DSA检查，其中9例CTA患者有8例存在重度狭窄，1例中度狭窄；19例CE-MRA患者有15例存在重度狭窄，2例中度狭窄，2例其他情况。CTA与DSA对比见图1A、1B；CE-MRA与DSA对比见图1C、1D。

图1 影像学表现

3 讨 论

后循环TIA是指由椎基底动脉系统的血液供应不足引起短暂性的神经功能缺损。由于缺损的神经功能可在24 h内完成恢复正常，且不遗留神经系统任何体征，后循环TIA往往不能引起患者及非神经内科医师的重视。邓方等[6]统计分析133例后循环TIA患者经常规治疗后的预后情况，结果显示：33例(24.81%)得到缓解，91例(68.42%)反复发作后缓解，仍有9例(6.77%)发展为脑梗死。曹利明等[7]研究发现，后循环TIA 7 d内发生脑梗死高达28.7%。除此之外，TIA还增加心肌梗死及猝死的风险。一项前瞻性研究表明，TIA患者5年内心肌梗死或猝死累计发病率达21%[8]，仅仅稍低于致死或非致死脑梗死的22.7%。

目前临床认为，TIA是一种多病因的综合征，主要从血管病变、血液成分的异常和血流改变等三个方面影响脑部血液供应，其中最常见的原因是动脉粥样硬化和在此基础上发生的血栓形成[9]；此外，脑血流动力学变化、血液凝固障碍、心脏病以及某些非动脉粥样硬化之病因如烟雾病、结节性动脉炎、脑肿瘤等均可引起TIA。血流动力学型和微栓塞型被认为是TIA发病的主要机制。从本研究结果提示，后循环TIA的椎基底动脉以中重度狭窄为主，其中达到中度狭窄有79例，占56.8%；重度狭窄有23例，占16.6%；与刘锋昌[10]研究的结果基本一致，提示后循环TIA的影像学表现是椎基底动脉中重度狭窄，动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑供血不足，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，因此，对椎基底动脉中重度狭窄采取相应血管内治疗措施可能有助于减少TIA的发生。此外，血管细小、非自然迂曲等其他情况也占有8.6%，这可能与纳入本次研究中的TIA患者以中老年为主，平均年龄达(64.5±12.7)岁，且需符合本研究设定的入组条件有3个或以上的脑血管危险因素，随着年龄增大，血管不可避免会出现动脉粥样硬化，加重血管细小、血管迂曲等供血困难，而引起TIA。

本研究中，CTA与DSA检查结果一致的例数为8/9，吻合率为88.9%，而CE-MRA与DSA检查结果一致的例数为15/19，吻合率为78.9%，CTA的吻合率较CE-MRA高，说明CE-MRA容易高估血管狭窄的程度，假阳性的情况较CTA高。陆建平等[11]认为，这可能与CE-MRA空间分辨率较低有关，同时存在一些影响血管狭窄程度的判断因素，如较多的静脉重叠、局部血管与背景信号对比度低、延迟时间估算失误、对比剂充盈欠佳、局部血管与背景信号对比度低等。本研究尚有不足之处，如入组的后循环TIA患者仅靠临床诊断，未行MR弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)检查，彻底排除小卒中等情况，可对结果造成一定偏倚。

综上所述，椎基底动脉中重度狭窄是后循环TIA的重要影像学表现，其治疗值得进一步深入研究。

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Imaging analysis of vertebral basilar artery in patients with posterior circulation transient ischemic attack.

LIAO Cheng-ju1,LUO Cheng-hong1,YE Wen-wei2,SU Bin-ru1,XU Peng-jie1,ZHANG Qiu-sheng2.Departmentof Neurology1, Departmentof Medical Imaging2,the Third People's Hospitalof Dongguan,Dongguan 523326,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the imaging features of vertebral basilar artery in patients with posterior circulation transientischemic attack(TIA).MethodsAtotalof 139 patients with posterior circulation TIA who met the inclusion criteria were recruited in our hospitalfrom March 2007 to March 2016.Allthe recruited patients received imaging examination,such as head and neck computed tomography angiography(CTA),head and neck contrast-enhanced magnetic resonance angiography(CE-MRA)or whole brain digitalsubtraction angiography(DSA).ResultsAmong 95 patients who underwent head and neck CTA,there were normal in 10 cases,mild stenosis in 8 cases,moderate stenosis in 61 cases,suspected severe stenosis in 9 cases,and other situations in 7 cases.A total of 44 patients received head and neck CE-MRA,which showed normal in 3 cases,mild stenosis in 4 cases,moderate stenosis in 15 cases,suspected severe stenosis in 19 cases,and other situations in 3 cases.The 28 patients with suspected severe stenosis(9 cases of CTA, 19 cases of CE-MRA)underwent whole brain DSA,which showed that 8 of 9 cases had probable severe stenosis,with 1 case had moderate stenosis,and 15 of 19 cases had suspected severe stenosis,with moderate stenosis in 2 cases and other situations in 2 cases.Among 139 patients with posterior circulation TIA,there were normalin 13 cases(9.4%),mild stenosis in 12 cases(8.6%),moderate stenosis in 79 cases(56.8%),severe stenosis in 23 cases(16.6%),and other situations in 12 cases(8.6%).ConclusionModerate or severe stenosis of vertebralbasilar artery stenosis is an importantimaging manifestation of posterior circulation TIA,which indicated close relationship between the two.

Posterior circulation transientischemic attack;Vertebralbasilar artery;Computed tomography angiography;Magnetic resonance angiography;Digitalsubtraction angiography

R743.31

A

1003—6350（2017）09—1445—03

=1445,ebook=74

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.025

2016-10-19)

廖成钜。E-mail：liaochengju@sina.com