两种股骨近端固定方案治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折临床对比观察

田显杨，彭正刚，廖落星，何 双

·论 著·

两种股骨近端固定方案治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折临床对比观察

田显杨，彭正刚，廖落星，何 双

目的 探讨锁定钢板(LPFP)与抗旋髓内钉(PFNA)两种股骨近端固定方案治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折临床近远期疗效差异，为临床治疗提供相应依据。方法 选择2011年1月～2013年8月重庆市中医骨科医院、南岸区人民医院、南岸区第三人民医院收治的Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折患者共110例，采用随机数学表法分为LPFP组(55例)和PFNA组(55例)，分别行股骨近端锁定钢板与抗旋髓内钉固定治疗；比较两组患者围手术期临床指标水平、术后髋关节功能改善效果、术后髋关节活动度及术后并发症发生率等。结果 PFNA组患者切口长度(6.55±1.34)cm、手术时间(68.41±7.50)min、术中X线透视剂量(11.53±2.93)mSv、术中失血量(163.30±24.79)mL均显著优于LPFP组(10.93±2.24)cm、(77.80±9.35)min、(19.10±4.63)mSv、(220.14±35.62)mL,差异具有显著性意义(P<0.05)；两组术后骨折愈合时间分别是(3.76±1.05)个月和(3.38±0.90)个月，差异具有统计学意义(P<0.05)，但不具有显著性；两组患者术后髋关节功能改善效果、髋关节活动度及并发症发生率比较差异无显著性意义(P<0.05)。结论 锁定钢板与抗旋髓内钉股骨近端固定治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折在促进髋关节功能恢复方面效果接近,但抗旋髓内钉股骨近端固定方案在降低操作难度、减少手术创伤及缩短术后恢复时间方面优于锁定钢板。

股骨转子下骨折； 钢板； 髓内钉； 内固定

近年来，随着我国进入老龄化社会及交通事业发展，股骨转子下骨折发生率逐年增高。作为股骨转子周围骨折的一种特殊类型，股骨转子下骨折发生于骨小转子与股骨干峡部间。流行病学研究显示，其患者人数占股骨转子周围骨折总数13%～20%[1-2]。目前临床对于股骨转子下骨折推荐行股骨近端固定治疗[3]，但在具体固定方案选择方面尚无明确定论。本次研究以2011年1月～2013年8月重庆市中医骨科医院、南岸区人民医院、南岸区第三人民医院收治的Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折患者共110例作为研究对象，分别行股骨近端锁定钢板(LPFP)与抗旋髓内钉(PFNA)固定治疗，比较两组患者围手术期临床指标水平、术后髋关节功能改善效果、术后髋关节活动度及术后并发症发生率等，探讨锁定钢板与抗旋髓内钉两种股骨近端固定方案治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折临床近远期疗效差异。

临床资料

1 一般资料

本组共110例，采用随机数字表法分为LPFP组和PFNA组，每组各55例。LPFP组患者中男性38例，女性17例；年龄37～75岁，平均60.34岁。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型19例，Ⅱb型36例。致伤原因：道路交通伤35例，高处坠落伤12例，重物压砸伤8例。PFNA组患者中男性40例，女性15例；年龄35～75岁，平均60.12岁。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型17例，Ⅱb型38例。致伤原因：道路交通伤36例，高处坠落伤13例，重物压砸伤6例。两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术前经影像学检查确诊股骨转子下骨折；(2)闭合性骨折；(3)Russell-TaylorⅡ型；(4)研究方案经医院伦理委员会批准；(5)患者或家属知情同意。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并影响髋关节功能基础疾病；(3)麻醉禁忌证；(4)临床资料不全。

2 治疗方法

LPFP组:对患侧肢体依次行外旋牵引和内旋复位，待复位满意后纵行向下切开骨折部位，切口位于髋关节外后方；明确锁定钢板(捷迈Zimmer)主钉孔位置后置入股骨颈导针，同时采用皮质骨螺钉行钢板远端固定；在C型臂X线机辅助下确定锁定钢板固定位置，分别将螺钉置入空心钻头近端和眼状钻头远端；其中锁定钢板长度以骨折部位远端可固定超过4枚螺钉为宜[4]。

PFNA组:与LPFP组相同操作完成患侧肢体牵引复位，对于闭合复位困难者可经皮自骨折端前方插入1枚粗克氏针至断端，再将患肢膝关节屈曲45°，施以轴向牵引，C型臂X线机监视下根据骨折移位方向行撬拔，保证远骨折端对准近骨折端实现恢复对线对位；待复位满意后于大转子顶点纵行向上切开骨折部位，并将髓腔导针置入大转子顶点中心，置入深度以进入远端髓腔中间为宜，同时在近端完成髓腔扩张操作；继而将相同直径导针在15°～20°前倾位下再次置入，在C型臂X线机辅助下将主钉(捷迈Zimmer)插入股骨颈中下1/3处，以进达关节软骨下7～10mm最佳[5]；螺旋刀片插入股骨外侧皮质内，以合适力度锤击刀片并压缩其处于锁定状态；然后切开骨折远端并拧入锁定螺钉，最后拧紧近端髓内钉尾帽。

两组患者均在全身麻醉下完成手术，围手术期常规行抗生素应用；对于年龄>70岁者应给予低分子肝素8～10d；术后第2天行肌肉等长舒缩及关节功能训练，术后7d可起身，术后14～28d可在他人协助下无负重下地，同时在X线片复查骨折愈合情况指导下确定负重下地时间。

3 观察指标

(1)记录患者围手术期临床指标值，包括切口长度、手术时间、术中X线透视剂量、术中失血量及骨折愈合时间；术中失血量=术中吸引器瓶液体量+纱布增加净重-术中冲洗液量。骨折愈合判定主要依据骨盆正位及患髋侧位X线片进行；(2)记录患者术后髋关节活动度，包括外展、屈曲及内收；(3)术后随访12～24个月，记录患者术后并发症发生例数，计算发生率；术后并发症类型包括螺钉松动、螺钉移位、螺钉复位丢失、螺钉断裂及髋内翻等。

4 疗效判定标准

采用Harris髋关节功能评分量表进行髋关节功能改善情况评价[6]：优，Harris评分>90分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。术后髋关节功能改善率=[(优例数+良例数)/总例数]×100%。

5 统计学分析

结 果

纳入研究的110例患者中，术前均行骨盆及患侧股骨正侧位X线片、髋部CT扫描，术后1周完成术后摄片。110例患者于术后1、2、3、6、9、12、18、24个月门诊随访并记录影像学结果、髋部功能及并发症。PFNA组中有2例患者分别在术后9、12个月未按时复查，但均在术后16个月前来取出内固定物；LPFP组有1例患者缺失术后12个月复查，但于术后24个月前来取出内固定，上述病例缺失的复查结果不影响骨折愈合的时间和功能情况的统计分析，故统计学分析中未将上述3例患者剔除。

1 两组患者围手术期临床指标水平比较

PFNA组患者切口长度、手术时间、术中X线透视剂量、术中失血量及骨折愈合时间均显著优于LPFP组，差异具有显著性意义(P<0.05)，见表1。

2 两组患者术后髋关节功能改善效果比较

两组患者术后髋关节功能改善效果比较差异无显著性意义(F=0.440,P=0.507)，见表2。

3 两组患者术后髋关节活动度比较

两组患者术后髋关节活动度比较差异无显著性意义(P>0.05)，见表3。

4 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较差异无显著性意义(F=0.440,P=0.751)，未出现切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，见表4。

表1 两组患者围手术期临床指标水平比较

LPFP组相比：*P<0.05

表2 两组患者术后髋关节功能改善效果比较

表3 两组患者术后髋关节活动度比较(°)

表4 两组患者术后并发症发生率比较

讨 论

股骨转子下骨折多因外部暴力冲击造成，因髋关节周围肌群较强牵拉作用，极易出现骨折端严重移位。已有研究显示，股骨转子下骨折患者中粉碎性骨折比例超过75%，部分可见短缩、旋转及成角畸形[7]。传统闭合牵引治疗难度较大，患者骨折部位延迟愈合甚至不愈现象普遍[8]，严重影响术后髋关节功能恢复，给患者及家庭带来痛苦。目前对于股骨转子下骨折临床首选外科手术行股骨近端固定治疗，其中锁定钢板与抗旋髓内钉应用最为广泛，但国内尚缺乏两种方案治疗股骨转子下骨折临床随机对照研究。

锁定钢板依据骨折生物学内固定(BO)原则进行解剖学设计，首先可通过与股骨大转子紧贴和将锁定螺钉固定在股骨颈位置合理分布两方面作用，显著改善骨折创伤部位抗旋力[9]；其次锁定钢板在骨折部位所建立的框架结构能有效降低周围受力和骨质切割程度；而因不与骨折部位骨面接触，患者行锁定钢板治疗后骨折部位应力水平亦明显下降。Russell-Taylor Ⅱ型股骨转子下骨折是指骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝、小转子完整或股骨内侧皮质明显碎裂，且小转子失去连续性的一种特殊骨折类型。以往采用股骨近端髓内钉术式治疗具有中心固定、力臂短、创伤小及负重早等特点，但其进针点涉及骨折线，近端扩髓会使骨折线张开，进而导致髋内翻畸形、骨折延迟愈合及骨不连。对于合并内侧皮质部分碎裂者行近端髓内钉治疗，该处骨折无法获得较好复位和有效固定，并极易导致髓内钉断裂。而抗旋髓内钉股骨近端固定方案应用于股骨转子下骨折治疗具有以下优势[10-11]：(1)髓腔导针自股骨大转子顶点处置入有助于预防医源性股骨颈骨折发生；(2)股骨外侧皮质内置入螺旋刀片可有效扩大与骨质接触面积，提高骨折部位把持力，且在改善骨折部位加压效果方面效果确切，而这对于避免股骨头切割、螺钉断裂等发生具有重要意义；(3)相较于其他固定系统，抗旋髓内钉系统可促进固定力臂内移，提高应力分布均匀性，在加快骨折愈合进程方面优势明显。

本次研究结果中，PFNA组患者切口长度、手术时间、术中X线透视剂量、术中失血量及骨折愈合时间均显著优于LPFP组，差异具有显著性意义(P<0.05)，说明抗旋髓内钉股骨极端固定方案用于股骨转子下骨折患者治疗操作更为简便，且在降低术中创伤程度、减少围手术期出血量及促进骨折愈合方面具有优势。其中锁定钢板股骨近端固定手术过程中需要切开骨折部位并在直视下操作，而对于骨折碎块进行剥离亦可明显增加围手术出血量[12]。笔者认为造成锁定钢板股骨近端固定时间延长主要原因包括：手术过程中多在无导引条件下完成；选择合适螺钉置入角度较为困难；股骨颈部位需置入数根锁定螺钉[13]。同时防旋髓内钉手术过程中X线透视量较锁定钢板明显降低与其术中操作简便、X线照射次数更少有关，这对于减少医源性辐射损伤具有重要意义。而行锁定钢板股骨近端固定患者术中较大创伤则是造成术后骨折愈合时间较抗旋髓内钉股骨近端固定延长的主要原因。

本次研究结果中，两组患者术后髋关节功能改善效果、髋关节活动度及并发症发生率比较差异无显著性意义(P<0.05)，证实锁定钢板与抗旋髓内钉股骨近端固定治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折均可有效促进关节功能和活动度恢复，且具有相近远期并发症发生风险，其中LPFP组患者中出现螺钉松动、移位及断裂现象，笔者认为这可能与髓外固定属偏心固定、力臂较长有关。

综上所述，锁定钢板与抗旋髓内钉股骨近端固定治疗Russell-Taylor Ⅱ型闭合性股骨转子下骨折在促进髋关节功能恢复方面效果接近；但抗旋髓内钉股骨近端固定方案在降低操作难度、减少手术创伤及缩短术后恢复时间方面优于锁定钢板。

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of two kinds of methods in the treatment of closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor type Ⅱ)

TIAN Xian-yang1，PENG Zheng-gang1,LIAO Luo-xing2,HE Shuang3

(1.Department of Orthopedics，Chongqing Osteology and Traumatology Hospital of TCM，Chongqing 400012,China;2.People’s Hospital of Nan’an District, Chongqing 400060, China; 3.Sixth People’s Hospital of Nan’an District,Chongqing 400036, China)

Objective To evaluate the clinical effect of the closed femoral subtrochanteric fracture ( Russell-Taylor type Ⅱ) with locking proximal femoral plate (LPFP) or proximal femoral nail antirotation (PFNA). Methods From Jan. 2011 to Aug. 2013,110 cases with closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor Ⅱ type) were treated with the following two methods: LPFP (65 patients) and PFNA (65 patients). The peri-operative index levels,the improvement of hip joint function,the hip joint activity,the post-operative complication were compared between the two methods. Results The incision length,operative time,intraoperative exposure times,intraoperative blood loss in the PFNA group[(6.55±1.34)cm,(68.41±7.50)min,(11.53±2.93)mSv and (163.30±24.79)mL] were better than those in the LPFP group [(10.93±2.24)cm,(77.80±9.35)min,(19.10±4.63)mSv,(220.14±35.62)mL],and the differences were statistically significant (P<0.05). Healing time of the two groups were (3.76±1.05) months and(3.38±0.90)months,respectively,and the difference was not statistically significant. The differences of the postoperative hip joint function,activity and the postoperative complication were not statistically significant(P>0.05).Conclusion LPFP and PFNA in treatment of femoral subtrochanteric fracture can achieve similar effect to promote recovery process of hip joint function. However,PFNA has advantages including simple operation,minimally invasiveness and rapid postoperative recovery.

femoral subtrochanteric fracture； plate； femoral nail； internal fixation

400012 重庆，重庆市中医骨科医院骨科(田显扬，彭正刚)； 400060 重庆，南岸区人民医院(廖落星)； 400036 重庆，南岸区第三人民医院(何双)

1009-4237(2017)03-0169-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.003

2016-01-22；

2016-09-07)