肺部超声在呼吸危重症患者中的研究进展

吕立文

[摘要] 对呼吸危重症患者肺部情况的动态评估非常重要，有助于明确诊断、跟踪评估治疗效果。物理体检、胸部X线以及CT检查均是临床上常用的肺部检查方法，但各有其优缺点。相比之下，肺部超声则具有操作简单、评估准确、无辐射、可床旁反复进行等特性，可为临床治疗方案的确定提供有价值的参考依据。该研究就肺部超声在气胸、胸腔积液、呼吸窘迫综合征、肺炎、肺不张、肺泡间质综合征、肺复张评估、肺栓塞等肺部危重症患者中的研究进展进行综述。

[关键词] 肺部超声；呼吸危重症患者；研究进展

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0196-03

[Abstract] The dynamic evaluation of lung of patients with critical respiratory disease is very important， contributing to clarifying the diagnosis and tracking the evaluation treatment effect， and the physical examination， chest X ray and CT examination are the common lung examination methods in clinic， but each has its advantages and disadvantages， compared with these methods， the lung ultrasound has the features of easy operation， accurate evaluation， no radiation and repeated operation at bedside， and it can be used to provide valuable reference for the determination of clinical treatment plan， and the paper elaborates the research progress of lung ultrasound in the patients with critical respiratory diseases such as pneumothorax， pleural effusion， respiratory distress syndrome， pneumonia， atelectasis and alveolar interstitial syndrome， lung recruitment maneuver evaluation and pulmonary embolism.

[Key words] Lung ultrasound； Patients with critical respiratory disease； Research progress

肺部超聲是临床上一种非常实用的评估方法，可有效综合其他临床资料，帮助医生快速做出正确的诊断与治疗方案，对于危重症患者的抢救具有较高的应用价值。肺部超声不仅可用于对气胸的定性与定量诊断，也可用于血胸、胸腔积液的诊断与引流效果评估，对于肺实变、肺不张、肺水肿、呼吸困难、低氧血症等肺部疾病的快速评估也具有一定的指导意义，具有较高的特异性与敏感性。随着超声诊断技术的不断发展，肺部超声在成人与儿童各种肺部疾病诊断中的应用越来越广泛，甚至可以取代胸部CT，成为肺部危重症患者的常规检查方法。

1 正常肺部的扫查方法与声像图特征

正常肺组织内存在有大量的气体，超声波无法在其间进行传导，因此也难以观察到正常的肺部情况。而当肺组织产生病变时，其内部的气体基本消失，声像图则可清晰显示。肺部超声检查的基本步骤为：①患者取仰卧位，扫描前胸壁，观察有无气胸、肺气肿；②从前胸壁到侧比进行扫描，观察有无胸腔积液、肺实变；③稍微抬高患者的同侧身体，尽量向背部扫描，观察少许胸腔积液及小片肺实变区域；④患者取侧卧位或作为，扫查其整个背部。正常肺部的声像图特征主要表现为：肺部是一种含气性组织，胸膜、肺泡壁以及肺泡中气体的交界区域形成软组织及气体间的界面，肺部超声在越过两种不同声阻抗组织形成的界面时，若声阻抗差>0.1%，则会出现强弱不一的反射，声阻抗差越大，反射强度则越强[1]。所以，在通常可在胸膜、肺部表层以及肺泡中的气体之间出现较强的反射，声像图主要表现为厚度不足2 mm的强回声区。若超声垂直扫描胸壁，则产生混响回声，主要表现为探头和界面之间的来回反射。胸膜下方的肺组织部位则出现多条等距离回声。扫描胸壁最后一个肋间侧壁，则可观察到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征向远处播散。因此，动态扫描肺部，可观察到肺部组织与胸膜均伴着呼吸运动而滑动。

2 肺部超声在肺部危重症患者中的应用

1995年，Lichtenstein初次报道了床边胸部超声检查对危重症患者的诊断意义，此后诸多关于急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征患者肺部超声变化的纷纷涌现出来，均证实了早期肺部超声检查的临床应用价值优于胸部X线与CT。随着超声技术的不断发展，目前，肺部超声在气胸、胸腔积液、呼吸窘迫综合征、肺炎、肺不张、肺泡间质综合征、肺栓塞等肺部危重症的评估中均具有较高的应用价值[2]。

2.1 肺部超声在气胸中的应用

气胸最主要的声像图特征是平流层征，无B线或彗尾征，肺滑消失，可观察到肺点。应用肺部超声进行扫描，可发现肺滑逐渐消失且平流层征取代了沙滩征。徐磊等[3]探讨床旁快速超声检查（FAST）对急诊胸部闭合伤引起的外伤性气胸早期诊断的临床价值，发现其检查耗时仅有3.1 min，明显短于CT检查时间（27.9 min），对其中122例待排除气胸患者进行检查，CT共检出66例气胸，超声提示62例，灵敏度高达93.9%，漏诊的4例都是少许气胸，诊断气胸阳性预测值为91.1%，阴性预测值为92.5%，因为认为，床旁急诊肺部超声对初期诊断外伤性气胸具有重要意义，可作为气胸诊断的首选检查方法。倪浩亮等[4-5]报道了床旁超声在慢性阻塞性肺病并发气胸患者中的诊断价值，对比了胸部CT与床旁胸部超声、床旁胸部数字X线检查的应用效果，发现，所有患者经CT检查证实为气胸共43例，床旁胸部超声诊断出了40例，床旁胸部数字X线检查仅诊断出20例，得出的结论是：与床旁胸部数字X线检查相比，床旁胸部超声对慢性阻塞性肺病并发气胸患者的诊断具有明显优势。

2.2 肺部超声在胸腔积液中的应用

肺部超声检查胸腔积液的敏感性极高，特别是对少许液体的检查，其敏感性甚至优于放射学检查。E Prina等报道了肺超声在胸腔积液评价中的应用，结果显示，与X线检查（47.0%）相比，肺部超声检测胸腔积液具有更高的精确度（93.0%），报道还指出坐位是检查胸腔积液最好的体位，在肺部超声辅助下进行胸腔穿刺术，可明显提升穿刺成功率，同时也可大大降低气胸等并发症的发生率[6]。由此可见，肺部超声不仅可用于胸腔积液的诊断，还可进行胸腔穿刺的辅助定位，有助于降低操作失败率与并发症发生率。龙凤琳等[7-8]总结分析超声在肺结核引起的胸腔积液中的诊断价值，以超声扫描结果、临床检查结果、抗结核治疗结果等作对比分析，发现90例胸腔积液患者超声诊断准确率达到100.0%，证实了超声检查在肺结核致胸腔积液诊断中应用价值，而且具有操作简便、无创、诊断准确率高、重复性好等优势。另外，对于进行机械通气治疗的危重症患者而言，应用肺部超声进行引导穿刺，其安全性更高，也更便捷。

2.3 肺部超声在呼吸窘迫综合征中的应用

成人呼吸窘迫综合征与新生儿呼吸窘迫综合征的肺部超声特征存在较大的相似性，主要特征为：肺实变伴有支气管充气征，彩色多普勒检查时可在肺实变区域发现血流信号；胸膜线异常；双肺呈弥漫性白肺或出现肺泡间质综合征；A线消失；部分患者可观察到胸腔积液，其中肺实变、支气管充气征与病情的严重程度具有一定的关联。Liu J等[9]在床边对新生儿呼吸窘迫综合征患者进行肺部超声检查，观察到的肺部超声表现为广义固结与空气支气管征，双侧白肺间质综合征，胸膜线异常、A线消失，胸腔积液、肺脉等，诊断敏感性和特异性均为100.0%，研究表明，使用超声诊断新生儿呼吸窘迫综合征是准确和可靠的工具，肺超声比其他技术有许多优点，是非电离的，成本低，操作简单，可在床边进行，在NICU使用这种技术尤为理想。刘敬等[10]研究新生儿呼吸窘迫综合征的超声影像学特点并评估肺脏超声的诊断价值，与传统胸部X线检查结果作对照，结果发现，肺脏超声可观察到肺实变、胸膜线异常、肺及A线消失等征象，而传统胸部X线检查则其此表现，肺实变、胸膜线异常及肺3种超声征象同时存在对诊断新生儿呼吸窘迫综合征的敏感性和特异性均为100%，实变时超声下见肺搏动可有助于进一步作出诊断，其敏感性与特异性非别为80.0%、100.0%。HK Sawires等[11]评估肺超声在呼吸窘迫综合征并发症检测中的应用，同样观察到了肺泡间质综合征、胸膜线异常、斑片状实变等表现，认为肺超声可用于新生儿呼吸窘迫综合征的早期诊断与随访。

2.4 肺部超声在肺炎中的应用

肺炎的超声表现主要为：肺实变且伴有支气管充气征、B线变多、胸膜线异常，严重者肺实变区邻近肺滑动消失且伴有肺搏动征，少数患者可观察到胸腔积液。张山红等[12]分析重症肺炎患者的肺部超声特征，以急诊留院治疗的疑诊重症肺炎患者为研究对象，对其进行胸部X线检查、肺部超声检查及胸部CT检查，发现旁超声诊断重症肺炎的敏感性为95.7%，特异性为97.1%，阳性预测值为98.5%，阴性预测值为89.5%，准确性为96.2%，与胸部X线检查结果比较，敏感性、阴性预测值和准确性上差异有统计学意义，因此认为，广泛开展胸部床旁超声检查可提高重症肺炎的快速诊断率，确立及时正确的治疗方案。

2.5 肺部超声在肺不张中的应用

肺不张的肺部超声表现主要为：边际清晰且区域较广的肺实变，同时伴有支气管充气征，胸膜线异常，A线消失，病灶临近可观察到肺泡间质综合征，严重者出现明显的脉搏动征并伴肺滑消失，其中脉搏动征是肺不张患者最初期的动态超声表现。隐匿性肺不张患者非病变区的声像图表现仍可正常，不仅肺滑可见，肺薄东征也较不明显。李慧等[13]分析改良床旁肺部超声评估方案在重症患者肺实变和肺不张诊断中的应用价值，对连续48 h机械通气的重症监护室患者进行胸部CT、床旁肺部超声以及改良床旁肺部超声检查，发现改良床旁肺部超声方案對肺实变与肺不张检出率与检出准确率均得到了明显提升。

2.6 肺部超声在肺泡间质综合征中的应用

肺泡间质综合征的肺部超声表现为：在一个扫描切面上，存在多条垂直于胸膜线的B线，肺水肿初期的间质性肺水肿可提示间质水肿变厚的程度。间质性肺水肿则表现为一个扫查切面上出现多条间距约为7 mm的B线，多由胸膜下小叶间隔所致；肺泡性肺水肿则表现出一个扫查切面上出现多条间距约为3 mm的B线，多由胸膜下毛玻璃样病变所致。B线的数量与肺通气缺失的严重程度有关。急性肺水肿患者初期的肺部超声则表现为弥漫性白肺，进行B线的监测，有助于评估液体复苏的治疗效果。

2.7 肺部超声在肺栓塞中的应用

肺血管造影是诊断肺栓塞的首选方法，但因个别患者存在生命体征不稳定、造影剂过敏等禁忌因素，此时可用肺部超声进行辅助诊断。周围型肺栓塞的肺部超声影像表现为：胸膜下出现楔形团状低回声，基底朝向胸膜，尖端朝向肺门，彩色多普勒未观察到病灶内的血流信号。兰长利等[14]报道急诊及床旁心肺联合外周血管彩色超声检查在肺栓塞诊断中的价值，对临床疑似肺栓塞患者进行急诊及床旁心肺彩超联合外周血管彩超检查及CT肺动脉造影成像检查，结果发现，80例确诊患者中，应用急诊床旁心肺联合外周血管彩超检出的阳性病例72例，患者的超声表现为肺部楔形低回声结节、右心系统血栓、间接征象右心功能不全、下肢深静脉血栓，由此证实了急诊及床旁心肺联合外周血管彩超检查是肺栓塞患者及时、便捷、实用的影像学检查方法之一。

3 结语

肺部超声在肺部危重症患者中的应用价值较高，具有可床旁操作、可重复性、无创、无辐射等优势，能够动态监测患者的病情变化，可作出肺部危重症患者的常规检查方法。

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