CPAP治疗OSAS合并冠心病的研究进展

谢国庆+楚天舒+朱国富

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）公认具有较高的患病率并导致显着的心血管风险，在许多报道中，冠状动脉疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停有关。有趣的是，冠状动脉疾病患者的预后与阻塞性睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸障碍的严重程度有关，还可能与冠心病（CAD Coronary artery disease）的发病率和死亡率有直接关系。然而，根据最近的报道，CPAP（经鼻罩持续气道内正压通气Continuous positive airway pressure，CPAP）对治疗CAD合并OSAS可能有重要的影响，该文着重于讨论OSAS和CAD之间的关系及OSAS的CPAP治疗。

[关键词] CPAP ；冠心病； OSAS

[中图分类号] R541.4；R766 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0192-04

[Abstract] It is generally recognized that the obstructive sleep apnea syndrome has the higher morbidity rate and can lead to the obvious cardiovascular risks， and in many reports， the coronary artery disease is related to the obstructive sleep apnea syndrome， interestingly， the prognosis of patients with coronary heart disease is related to the severity of obstructive sleep apnea syndrome and respiratory disorder during sleep， and it may have a direct correlation with the morbidity rate and death rate of coronary artery disease， however， continuous positive airway pressure may have an important effect on the treatment of CAD and OSAS according to the latest report， and the paper focuses on the correlation between OSAS and CAD and CPAP treatment of OSAS.

[Key words] CPAP； Coronary heart disease； OSAS

OSAS是患者睡眠期间各种原因导致上呼吸道阻塞，出现打鼾、短暂呼吸暂停、频繁觉醒，白天嗜睡等一系列症状的一种综合征，伴有间断低氧血症、高碳酸血症以及睡眠结构的紊乱，从而引起一系列病理事件，特别是心血管系统。OSAS的临床意义正在逐渐上升，被认为是心血管事件的一个潜在的原因或诱发因素。大量的研究证实，OSAS与心率失常、肺动脉高压、冠心病、中风、高血压、充血性心力衰竭的发展有关[1]。多导睡眠图（polysomanography，PSG）是诊断此病的金标准，可通过AHI及夜间最低血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等指标进行量化。OSAS和CAD已经成为现代人的常见多发病，了解它们的病因、发病机制，对于医者来说至关重要，从而进一步去预防及治疗。

1 流行病学现状

1.1 CAD与OSAS的关系

由于全世界生活水平的提高，OSAS 作为一种常见多发的睡眠呼吸障碍疾病，患病率趋于上升，国内研究显示，OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）的患病率为 4.1%，而OSAHS 合并心血管病变占 OSAHS患者中相当大的部分，并且OSAS患冠心病的危险为正常人1.2～1.6倍，国外流行病学研究显示OSAHS患者中CAD患病率为20%～30%[1]，而在中重度OSAS患者中更为明显。尽管OSAS在CAD患者中报道的患病率很高，但他们当中大多数都未被诊断。而且尽管CAD的死亡率自1975年以后已经下降，但它仍然是发展中国家致死、致残的主要病因。合并OSAS的CAD患者5年病死率比对照组增加62%。

1.2 急性心血管事件与OSAS的关系

Konecny 等[2]发现，急性冠脉综合征患者中，OSAS 发病率高达 69% ，其中重度 OSAS （ AHI > 30 次/h） 发病率为 34% 。同时，OSAS患者中CAD的严重程度与 OSAS 严重程度相关。Gami 等[3]对 10 701 例 OSAS 患者平均随访 5.3 年，结果示 142例发生心源性猝死，发现 AHI > 20 次/h 、平均夜间血氧饱和度< 93% 及 LSa O2< 78% 等指标可以很好地预测心源性猝死。

2 OSAS引发或促进冠心病的可能机制

OSAS患者导致CAD的病理生理机制可能包括交感神经活动增强、系统性高血压风险增加、血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化等多种机制的激活。这些机制互相影响，共同促进了CAD的发展。此外，慢性间歇性缺氧和氧化应激在CAD的发病过程中的有着重要作用，也是脂质代谢紊乱等其他疾病发展的根本。可能的机制如下。

交感神经活性增强：OSAHS患者普遍存在夜间低氧血症，低氧血症刺激化学感受器，引起交感神经兴奋，从而导致心率增快、心排量增加、外周血管阻力增大、心脏做功增加、耗氧量增大，加重心肌缺血缺氧，造成血管发生重构和增生 。冠脉内皮损伤：OSAS患者长期间断缺氧导致组织细胞自由基生成增多，并且抗氧化作用减弱，平滑肌细胞和纤维基质成分增殖，这种跟缺血再灌注类似的间断低氧血症可以引起一系列炎症因子升高如：IL-1、 IL-6， TNF-a、 C反应蛋白，它们相互作用，损伤冠状动脉内膜，导致血管通透性改变，再加上脂蛋白活性改变，低密度脂蛋白升高，使脂质沉积于内膜下，易形成粥样斑块使冠状动脉狭窄[4]。有研究显示[5]OSAS患者的血清中中性粒细胞水平高于对照组，而中性粒细胞可以释放各种炎症因子，加重炎症反应。NO具有扩张血管作用，内皮细胞产生的NO减少，使血管收缩，组织缺氧加重[6-7]。③血液成分的改变：慢性缺氧使EPO促红细胞生成素增多，引起红细胞增多，血液呈不同程度的高浓、高凝、高聚状态，血小板更易于在受損内膜表面聚集，加上微循环障碍，阻力增加，血流减慢，血栓更易形成，造成CAD进一步发展。④OSAS患者以肥胖患者居多，可能是由于脂肪堆积于下颌，压缩气道，使呼吸受限，并且OSAS患者中高血压病及糖尿病发病率均很高，它们都是CAD的主要危险因素，这些因素共同促进OSAS和CAD的发生与发展。

3 OSAS的治疗

夜间是心血管事件发生的高发时段，特别是夜间高血压患者，危险更高，而OSAS患者普遍存在夜间血压升高，并且夜间间断低氧血症加重了心肌缺氧，因此OSAS的治疗显得格外重要。目前无特殊药物被用于治疗OSAS，现有的主要治疗方法有：消鼾操、口腔矫正器、CPAP呼吸机治疗、悬雍垂腭咽成形术（UPPP） 、上气道射频消融术（主要消融鼻甲、软腭、扁桃体、舌根）。目前，治疗重度OSAS的首选的治疗方法是CPAP，它可以辅助患者呼吸，在呼吸周期中施加一定程度的气道内正压，从而防止气道塌陷，增加通气量，改善肺顺应性，从而恢复正常的睡眠结构，减轻患者睡眠打鼾症状，改善夜间间断缺氧，减少夜间低血氧饱和度的发生，减轻症状、提高生活质量。单纯的CPAP治疗仍不够，有些OSAHS患者还需要在非睡眠时段进行氧疗。常用的通气治疗模式有持续正气通气（CPAP）、自动调节持续气道正压通气（auto- titrating continuous positive airways pressure，Auto-CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）3类。有研究显示不同模式的疗效存在一定差异，发现固定压力模式中外界影响对人体影响较小，AHI下降更多，对于患者的生理指标的稳定更有效。

3.1 CPAP对OSAS合并CAD患者的生理影响

李蓉等人[8]选取40列经睡眠呼吸监测及冠状动脉造影确诊为CAD合并中重度OSAHS的患者，随机分为两组，每组20列，其中试验组给予常规药物+CPAP治疗，而对照组给予冠心病常规药物治疗，经过半年治疗后观察各组临床症状及睡眠呼吸监测指标。结果发现CPAP治疗后患者的低氧血症症状明显减轻，心肌供血不足、心律失常等症状发生明显减少。刘新兵等[9]对于CAD合并OSAS的患者关于心率失常进行了更为细致的的研究，随机分组80例CAD合并OSAS患者，经3个月的治疗后再观察，发现CPAP组治疗明显降低了患者各种室性、室上性心率失常的发生；对OSAS患者进行CPAP治疗，可以改善与CAD相关的危险因素，比如：抑制交感神经兴奋、改善微循环、减轻血液高凝状态和减少炎症反应。间接降低心肌耗氧量并增加冠状动脉血流量，最终使CAD发病率下降。那些已经接受药物治疗的CAD合并OSAS患者同时使用CPAP治疗可以减少胰岛素抵抗，降低血压[10]。

3.2 CPAP对OSAS合并CAD患者的预后影响

一些观察性研究报道，CPAP可减少OSA患者心血管疾病的死亡率。一项10年的随访研究显示[11]，那些受试者中未接受CPAP治疗的OSAHS患者发生致死性和非致死性心血管事件的发生率高于接受CPAP治疗的患者。很少有研究评估CPAP治疗对CAD合并OSAS的患者发病率和死亡率的影响，但一些最近的报告[12]证实，对OSAS治疗可能对冠心病的预后产生积极影响。一个较早的报告比较了接受OSAS治疗的患者（CPAP治疗11例，上呼吸道手术4例）与拒绝OSAS治疗的29位患者终点事情的发生情况（终点事件包括：心源性导致的死亡、ACS、心力衰竭接受住院治疗，或需要冠状动脉血运重建的情况）。在随访结束时（86.5±39）个月发生终点事件次数在OSA治疗患者和未治疗的OSA患者分别占6（24%）和17（58%）（P<0.01）。此外，OSAS治疗减少62%复合终点事件发生的风险（HR 0.24，95%可信区间：0.09～0.62；（P<0.01），而有学者祁雨等人[13-14]直接研究了CPAP治疗OSAS患者的预后（包括合并冠心病的患者），通过5年对200位患者的随访，CPAP治疗组较非cpap治疗组除了血压下降，心血管不良事件也明显减少，但样本量仍然较小，没有随机分组，仅为回顾性研究。综上所述，cpap治疗明显改善CAD合并OSAS患者预后。虽然CPAP呼吸机需要患者自行购买，增加了患者负担，但长远来说使用了CPAP治疗的心血管疾病患者治疗成本是低于未使用CPAP治疗的患者的。

4 展望

目前OSAS导致CAD的机制尚未明确，传统的冠心病危险因素，如糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟等，已得到临床医生的重视，但对OSAS并未引起相应重视，往往患者行PCI术及给予药物治疗后即行出院，作为冠心病预后的影响因素，OSAS的治疗面临严重不足。CPAP辅助治疗能明显改善OSAS合并CAD患者的预后，建议尽早使用，然而由于大多数情况需下患者在家进行CPAP治疗，大多数患者依从性较差，即便医生反复医嘱，患者仍不接受治疗。主要的原因有三点，①经济因素：一般的CPAP呼吸机需要上万元，并且需患者自费购买。②即便患者愿意购买，由于面罩不适感及呼吸机噪音影响睡眠，很多患者无法坚持使用呼吸机，③大众对OSAS认识不足，认为仅仅是单纯的打鼾，抱有侥幸心理不愿接受治疗。所以，加强对OSAS患者的宣教對于CAD合并OSAS的患者任重道远。

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