开胸术疗法与胸腔镜疗法用于治疗孤立性肺结节的临床对照

张敏辉+卓宜盟+李忠+王瑞华

[摘要] 目的 探讨开胸术疗法与胸腔镜疗法用于治疗孤立性肺结节的临床对照。方法 方便2014年10月—2016年10月在该院胸外科治疗的82例孤立性肺结节患者，随机分为两组，对照组41例采用传统开胸手术，观察组41例采用胸腔镜手术，比较两组患者的病理性质、各项手术指标、并发症发生率等。 结果 观察组中恶性肿瘤与良性肿瘤比例与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间（38.2±5.8）min、切口长度（6.7±1.3）cm、术中出血量（35.2±5.6）mL、术后疼痛程度（4.5±1.2）分、胸管留置时间（3.5±0.6）d、胸腔引流量（485.2±223.5）mL、住院时间（8.3±1.2）d明显少于对照组（68.6±10.4）min、（23.7±5.8）cm、（121.5±10.9）mL、（6.9±1.4）分、（6.3±0.7）d、（612.4±211.7）mL、（13.4±2.1）d，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后肺不张、肺部感染、心率失常、肩关节活动感觉障碍、皮下气肿等并发症发生率为7.32%明显低于对照组的19.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腔镜手术治疗孤立性肺结节效果显著，创伤小，术后恢复快，并发症少，安全性高，具有积极的临床意义。

[关键词] 孤立性肺结节；开胸术；胸腔镜

[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0106-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of thoracotomy and thoracoscope in treatment of solitary pulmonary nodule. Methods 82 cases of patients with solitary pulmonary nodules treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were conveniently selected and divided into two groups with 41 cases in each， the control group adopted the traditional thoracotomy， while the observation group adopted the thoracoscopic surgery， and the pathological nature， various operative indexes and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The difference in the ratio of malignant tumors and benign tumors between the two groups had no statistical significance（P>0.05）， and the operation time， cut length， intraoperative bleeding amount， postoperative pain degree， indwelling time of pleural canals， thoracic drainage volume and length of stay in the observation group were obviously fewer than those in the control group[（38.2±5.8）min，（6.7±1.3）cm， （35.2±5.6）mL，（4.5±1.2）points，（3.5±0.6）d，（485.2±223.5）mL，（8.3±1.2）d vs （68.6±10.4）min，（23.7±5.8）cm，（121.5±10.9）mL，（6.9±1.4）points，（6.3±0.7）d，（612.4±211.7）mL，（13.4±2.1）d]， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）， and the incidence rate of complications such as postoperative atelectasis， lung infection， arrhythmia， shoulder joint activity sensory disorder and surgical emphysema was obviously lower than that in the control group（7.32% vs 19.51%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The effect of thoracoscopic surgery in treatment of solitary pulmonary nodule is obvious with small wound， rapid recovery after operation， few complications and high safety， which is of positive clinical significance.

[Key words] Solitary pulmonary nodule； Thoracotomy； Thoracoscope

孤立性肺結节属于肺内单发直径≤3 cm的结节或球形病灶，边缘多清晰锐利，被正常肺组织包围，可单发也可多发，不伴有纵膈淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液。随着临床CT应用的普及，本病的诊出率越来越高，其病种多样，分为良性病变和恶性病变两大类，越20%～40%为恶性肿瘤[1]。该病的诊断是临床的一大难题，少数患者存在假阳性或假阴性结果，仅依靠CT检查仍存在一定误诊率。传统开胸手术创伤大、恢复慢，患者接受度低，随着电视胸腔镜技术的发展，越来越多的患者通过胸腔镜疗法可明确诊断和治疗[2]。该研究对比2014年10月—2016年10月在该院行开胸术疗法与胸腔镜疗法的82例孤立性肺结节患者，分析临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院胸外科治疗的82例孤立性肺结节患者，随机分为两组。观察组41例，男24例，女17例，年龄39～78岁，平均年龄（58.9±4.7）岁；对照组41例，男26例，女15例，年龄41～83岁，平均年龄（60.2±5.5）岁；所有患者均均经CT或胸部X线片检查确诊为孤立性肺结节，均因咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状来院就诊时发现；其中，结节病灶直径≤1 cm者18例、直径在1～2 cm者36例、直径在>2～3 cm者28例；所有患者术前均未经肺组织病理活检；比较两组患者的性别、年龄、肿瘤部位及大小等差异无统计学意义，可进行相关分析。

1.2 方法

所有患者均行气管插管静脉复合全身麻醉。①胸腔镜疗法：患者取健侧卧位，行健侧单肺通气，使患侧肺部完全萎陷，根据病灶位置确定操作孔位置，一般右侧选择三孔操作，左侧选择四孔操作；常规建立气胸，探查肿瘤位置、大小及周围组织情况，采用内镜切割的吻合器行肺结节楔形切除术，快速冰冻切除组织送病理检查，若病理检查为良性则对肺残面进行缝合清理，结束手术；若病理检查为恶性则立即予以肺叶切除术，并清扫纵膈淋巴结；对于病理无法确诊但存在增生活跃的患者行扩大切除及淋巴结清扫[3]。②开胸手术。患者取健侧卧位，于患侧胸部行一标准外侧切口，充分暴露病灶，明确病灶大小、形狀、部位及质地，采用直线形切割缝合器或手工进行楔形切除，将切除组织快速送病理检查，根据病理结果选择切除范围，方法通上。

1.3 观察指标

记录两组肿瘤的病理性质；观察各项手术指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后疼痛程度、胸管留置时间、胸腔引流量、住院时间；统计术后有无并发症发生，包括肺不张、肺部感染、心率失常、肩关节活动感觉障碍、皮下气肿等。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病理结果比较

观察组41例中，良性肿瘤22例、恶性肿瘤19例，无术中死亡病例；对照组41例中，良性肿瘤24例、恶性肿瘤17例，1例患者因急性呼吸衰竭而死亡；两组患者在恶性肿瘤与良性肿瘤比例方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者各项手术指标比较

见表1。观察组手术时间、切口长度、术中出血量、术后疼痛程度、胸管留置时间、胸腔引流量、住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组41例中，发生肺不张1例、肺部感染1例、心律失常1例，发生率为7.32%；对照组41例中，发生肺不张2例、肺部感染2例、心律失常1例、肩关节活动感觉障碍2例、皮下气肿1例，发生率为19.51%；两组间差异有统计学意义（χ2=9.35，P<0.05）。

3 讨论

临床对孤立性肺结节的诊断存在一定争议，由于良恶性仅凭CT检查难以完全确认，有主张早期手术治疗，有主张根据结节变化定期复查，当表现出恶性倾向时再行手术。该研究结果得出，所有82例患者中，恶性结节36例，恶性率达43.90%。因此，在不能准确判断良恶性的情况下应尽早手术为宜。

临床目前的手术方式有两种，一种为传统开胸手术，对患者创伤较大，且容易引发一系列并发症，严重影响患者术后恢复；还有一种是微创手术，电视胸腔镜手术逐渐被引入肺部疾病的治疗中，临床研究证实电视胸腔镜下肺叶切除术和淋巴结清扫术是标准的根治手术之一[4-5]。两种术式均能够采集病理样本做病理检查，故均能够明显诊断良恶性率方面。本研究中两种术式在诊断孤立性结节的良恶性方面差异无统计学意义（P>0.05）。电视胸腔镜优势明显，①术前详细阅读CT三维重建图像，明确病灶部位，做到心中有数，避免术中的盲目寻找；②术中定位是关键，术者需仔细探查，对比肺部组织表面的颜色、形状及血运变化，可行双指触诊法来确定结节的位置，该研究中开胸手术均采用此方法定位，而电视胸腔镜一般利用卵圆银轻轻推挤或夹提肺组织，或做小切口，以手指直接接触肺组织进行确认[6-7]。③术中对肺小结节所在区域作楔形切除，保证结节的完整切除，快速送病理检查，结果为良性则结束手术，结果为恶性则行肺叶切除及淋巴结清扫。利用胸腔镜行孤立性肺结节的诊断和治疗优势明显，①可直接切除病变明确病理诊断，对恶性结节行早期根治性肺癌手术，患者接受度高，提高了肺癌的早期治疗效果，同时减少了随访检查的次数，有利于患者精神压力的缓解[8]；②该术式手术时间短、创伤小、术中出血少，术后疼痛轻、恢复快，有利于咳嗽、咳痰，促进肺复张，减少术后并发症的发生；③手术安全性高，并发症少，且提高了早期诊断的准确性及治疗的有效性，对恶性患者术后辅助放化疗可获得满意的疗效，是一种理想的诊断和治疗方法[9]。该研究中，观察组在手术时间、切口长度、术中出血量、术后疼痛程度、胸管留置时间、胸腔引流量、住院时间等手术指标上明显较对照组低，且观察组在术后肺不张、肺部感染、心律失常、肩关节活动感觉障碍、皮下气肿等并发症发生率明显低于对照组。也提示电视胸腔镜的创伤更小，对正常组织的影响小，更利于患者术后恢复，并发症的发生率更低。

陈国强[10]等研究显示，VATS组手术时间、术中出血量、胸腔引流时间和住院时间明显少于开胸组。认为电视胸腔镜下肺楔形切除术是诊治SPN的有效方法，具有手术时间短、出血少、恢复时间短等优点。与该研究结果一致。充分说明胸腔镜疗法能明显改善患者术中术后情况，降低并发症的发生，值得在临床推广使用。

综上所述，胸腔镜治疗孤立性肺结节效果更佳，较传统开胸手术有影响的微创优势，又能对早期肺癌达到开胸手术同样的近、远期疗效，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

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[3] 孙凯.周围型孤立性肺小结节的诊疗分析[D].济南：山东大学，2014.

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[5] 白丽华，宋静，王征.孤立性肺结节的诊断及治疗分析[J].中外医疗，2013，32（25）：52-53.

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[9] 丁浩，陆亚东，马春平.电视辅助胸腔镜手术治疗孤立性肺结节临床效果研究[J].中国现代手术学杂志，2014，18（4）：298-300.

[10] 陈国强，唐中明，奉成钢.胸腔镜手术在孤立性肺结节诊断和治疗中的应用[J].贵阳中医学院学报，2014，36（2）：35-37.