快速康复外科对腹腔镜胃癌根治术患者炎症反应和免疫功能的影响

周杨+张淋+朱元增+吴刚+孙培春

[摘要] 目的 探讨快速康复外科理念对腹腔镜胃癌根治术患者术后炎症反应及免疫功能的影响。方法 回顾性分析2015年5月—2016年5月该院收治的116例纳入标准的腹腔镜胃癌根治术患者资料。其中行快速康复路径的患者60例（观察组），行常规治疗56例（对照组）。比较和分析两组患者术前及术后第1、4、7天C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（PCT）、CD4+/CD8+。结果 两组患者CRP及PCT均较术前有所增高，对照组增高更明显（P<0.05）。术后第1天观察组CRP：（17.24±10.16）mg/L，对照组CRP：（25.31±18.20）mg/L；术后第4天观察组CRP：（13.72±4.07）mg/L，对照组：（19.82±7.78）mg/L。术后第1天观察组PCT：（1.57±1.31）ng/mL，对照组PCT：（2.27±1.19）ng/mL；术后第4天观察组PCT：（1.43±1.13）ng/mL，对照组PCT：（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均较术前有所下降，对照组下降更明显（P<0.05）。术后第4天观察组CD4+/CD8+：（1.20±0.22），对照组CD4+/CD8+：（1.10±0.16）；术后第7天观察组CD4+/CD8+：（1.24±0.19），对照组CD4+/CD8+：（1.13±0.17）。结论 快速康复外科理念有助于促进腹腔镜胃癌根治术患者术后的康复，减轻炎症反应，改善免疫功能。

[关键词] 胃癌；快速康復；炎症；免疫

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0015-04

[Abstract] Objective To study the effect of fast-track surgery on the inflammatory reaction and immune function of patients with laparoscopic radical gastrectomy. Methods 116 cases of patients with laparoscopic radical gastrectomy admitted and treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the observation group adopted the fast-track surgery with 60 cases， while the control group adopted the routine treatment with 56 cases， and the C reactive protein before operation and at 1， 4 d and 7 d after operation， PCT and CD4+/CD8+ of the two groups were compared and analyzed. Results The CRP and PCT increased compared with those before operation in the two groups， and the increase in the control group was more obvious（P<0.05）， and the at 1d after operation， the CRP in the observation group and in the control group was respectively （17.24±10.16）mg/L and （25.31±18.20）mg/L， the CRP at 4 d after operation was respectively （13.72±4.07）mg/L and （19.82±7.78）mg/L， and the PCT at 1 d after operation was respectively （1.57±1.31）ng/mL and （2.27±1.19）ng/mL and at 4 d after operation was respectively （1.43±1.13）ng/mL and （1.85±0.96）ng/mL， and the CD4+/CD8+ decreased compared with that before operation， and the decrease in the control group was more obvious（P<0.05）， and the CD4+/CD8+ at 4 d after operation in the observation group and in the control group was respectively （1.20±0.22） and （1.10±0.16） and at 7 d after operation was respectively （1.24±0.19） and （1.13±0.17）. Conclusion The fast-track surgery idea contributes to promoting the recovery of patients with laparoscopic radical gastrectomy， relieve the inflammatory reaction and improve the immune function.

[Key words] Gastric cancer； Fast-track surgery； Inflammatory； Immune

在我国，胃癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，患病率、病死率高。手术治疗是根治胃癌的方法之一。腹腔镜胃癌根治术根治效果佳，并不增加术后并发症，而且损伤小、解剖精细，因为这些优点，逐渐被医师接受。快速康复（fast-track surgery，FTS）通过优化围手术期干预措施，减少对患者内环境的骚扰，加快术后胃肠道功能的恢复，降低患者住院时间，同时也减少了并发症，改善预后。近年来该科在腹腔镜胃癌根治术出血少、切口小、疼痛轻的基础上，又结合快速康复外科理念，总结出一套效果不错的围手术期干预措施。该研究自2015年5月—2016年5月，回顾河南省人民医院胃肠外科一病区行腹腔镜胃癌根治术的患者，共纳入116例，探讨腹腔镜联合快速康复理念，对胃癌根治术患者术后炎症和免疫的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取河南省人民医院胃肠外科一病区胃癌患者116例，均在全麻下行腹腔镜胃癌根治术。入选标准为：①术前经胃镜及病理检查明确诊断为胃癌者；②术前辅助检查未见远处转移者；③成功行腹腔镜胃癌根治术者。排除标准：①由腹腔镜手术中转开腹者；②术前行新辅助化疗、放疗者；③手术期间行造瘘术者；④术前输血者；⑤伴急性肠梗阻；⑥术前胸、腹、盆腔增强CT发现远处转移者。腹腔镜胃癌根治术主刀者均为同一医师。观察组包括60例患者，男性39例，女性21例；年龄28～84岁，平均（54.3±10.6）岁；肿瘤大小1.2～6.5 cm，平均（4.3±1.7）cm；腫瘤病理分期：I期10例，II期31例，III期19例。对照组包括56例患者，男性36例，女性20例；年龄26～83岁，平均（54.6±11.2）岁；肿瘤大小1.5～6.4 cm，平均（4.5±1.8）cm；肿瘤病理分期：I期9例，II期30例，III期17例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。河南省人民医院伦理委员会审核并批准该研究。

1.2 方法

腹腔镜手术操作根据第3版《日本胃癌治疗指南》，及“膜解剖”理论，均在全麻下行腹腔镜胃癌根治术（D2淋巴结清扫）。

对照组行常规处理，具体如下：①术前营养评估，健康宣教；②术前1 d口服乳果糖10 mL（利动 国药准字H20065730），避免胃肠道过量气体、粪便影响腹腔镜操作；③术前严格禁食10 h、禁水8 h；④术前留置导尿管，于术后48 h去除；⑤术前留置胃管，术后第5天，经口少量进食水，未发现引流液浑浊、腹胀、呕吐等并发症后，于术后6～7 d拔除；⑥术中非控制性输液；⑦留置腹腔引流管2～3根，经口进食水后未发现明显吻合口瘘，引流液色淡、量少时拔除，约留置7 d。⑧术前30 min、手术开始2 h后、术后，预防性应用头孢呋辛抗生素（达力新 国药准字H19990005）3～5 d。

观察组在快速康复理念指导下行围手术期处理，具体如下：①术前营养评估，健康宣教；②术前1 d口服乳果糖10 mL，避免胃肠道过量气体、粪便影响腹腔镜操作；③术前5 h禁食，术前2 h在护士指导下口服5%葡萄糖200 mL；④于麻醉成功后留置导尿管，于术后24 h去除；⑤术前留置鼻肠营养管，术后第1天，经营养管间断推注温开水100 mL，术后第2天，经营养管缓慢、间断推注5%葡萄糖200 mL，术后第3天，经营养管鼻饲肠内营养制剂，并尝试经口少量饮水，第4天拔除胃管，逐渐过渡到半流质饮食；⑥术中控制性输液，维持血压、循环稳定情况下，尽量减少液体输注；⑦减少腹腔引流管的放置，留置1～2根，3～4 d内拔除；⑧术前30 min、手术开始2 h后、术后，预防性应用头孢呋辛抗生素3～5 d。

1.3 观察指标

于术前、术后1、4、7 d空腹抽取静脉血，均于晨起6：30抽取，送病房化验室检测，检测外周血CRP、PCT、CD4+/CD8+。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前，术后1、4、7d静脉血CRP比较

比较术前两组CRP，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后CRP均升高，对照组血清CRP高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术前，术后1、4、7 d静脉血PCT比较

比较术前两组血清PCT，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后PCT均升高，对照组血清PCT高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术前，术后1、4、7 d静脉血CD4+/CD8+比较

比较术前CD4+/CD8+，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后CD4+/CD8+均下降，对照组CD4+/CD8+低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

胃癌高发于中、日、韩东亚三国，我国是胃癌的高发区[1-2]。在我国，随着医疗诊治水平的提高和疾病预防的推广，胃癌的死亡率略有下降，但其发病率和死亡率仍位于恶性肿瘤中第二位，其中男性发病率约为女性的2倍。胃癌的发病可能与环境、饮食习惯、遗传因素、癌前病变、病毒感染等相关。胃癌的治疗方式主要为手术治疗，手术引起的解剖结构改变、肠道细菌移位、炎症反应、应激状态和肠道神经紊乱造成内环境的改变和损伤，影响术后康复。当今更多的内科、肿瘤科和外科医师把肿瘤看做一种全身性疾病，恶性肿瘤往往造成患者处于高消耗状态，引起营养不良。尽管腹腔镜技术把手术的损伤进一步降低，但围手术期各种干预措施所引起的创伤，带来的炎性反应不利术后康复。

創伤一直存在于人体和自然环境互相作用的过程中。人类在几百万年与自然的斗争过程中，进化出一系列应对创伤的复杂反应，有人称之为全身炎症反应。其目的是通过调动体内各个器官、组织、细胞，使它们协调运作，适应创伤对人体的打击，以尽可能维持内环境的稳定[3]。创伤所引起的的全身炎症反应，通过创伤应激因子作用，释放细胞因子和炎症介质，作用于靶器官，形成一系列反应[4]。如果创伤后引起的炎症反应过强或不受控制，则会引起组织、器官的损害[5]。

外科手术、围手术期干预措施同样是一种创伤。对于行腹腔镜胃癌根治术的患者，术前禁食水、肠道准备、低血糖状态、麻醉刺激、手术创伤、气腹带来的腹内压改变、输血输液对血液的影响、消化道的重建、内脏神经的破坏、内毒素的移位、术后疼痛刺激、术后禁食水、神志精神的改变等都会对内环境造成影响[6] ，使机体疲于应对复杂的改变。创伤有时给人体带来巨大的、甚至是永久的损害，而外科医师的目的是使手术趋于完美。所以，外科手术不仅仅只是去除病灶，更应该注重各种操作对人体的影响、打击，最终目的使患者获益最大，对机体的影响最小。

腹腔镜胃癌根治术不仅使切口“由大变小”[7-8]，也在更微观的视野中发现更好的路径以减少手术的创伤。开放手术时代，胃癌根治术往往沿着血管进行，更精细的“膜”不能被肉眼所见。胚胎发育的过程中，覆盖在胃周的两层膜随着消化管的延长、出芽、旋转，进行着各种折叠、融合。腹腔镜的优势在于：能够在多倍放大下寻找“膜”的间隙，沿器官、组织天然的，无血管、神经、淋巴管的通道走形，完成微创化操作，减少手术对机体的损伤。

快速康复外科，不是指手术速度加快，不是减少临床干预，也不是为了完成平均住院日的目标，而是让患者尽“快”脱离围手术期各种不良刺激，减轻患者痛苦、降低并发症[9-10]，尽量减少内环境不稳定的状态[11-12] 。快速康复外科理念自从引入我国以来，多家医学中心进行了临床研究，逐渐被医师所接受[13-14]。

该研究回顾性分析河南省人民医院胃肠外科一病区116例患者资料，均行腹腔镜胃癌根治术，其中60例行快速康复路径，56例行常规处理。经过分析数据可知：两组患者CRP及PCT均较术前有所增高，对照组增高更明显（P<0.05）。术后第1、4天观察组CRP为：（17.24±10.16）、（13.72±4.07）mg/L，对照组CRP：（25.31±18.20）、（19.82±7.78）mg/L。术后第1、4天观察组PCT：（1.57±1.31）、（1.43±1.13）ng/mL，对照组PCT：（2.27±1.19）、（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均较术前有所下降，对照组下降更明显（P<0.05）。术后第4、7天观察组CD4+/CD8+：（1.20±0.22）、（1.24±0.19），对照组CD4+/CD8+：（1.10±0.16）、（1.13±0.17）。赵云刚[15]研究显示：经快速康复治疗的患者术后血清CRP（7.56±2.03） mg/L，低于对照组 （13.34±2.13）mg/L。可见，快速康复理念在胃癌中的应用，可以使患者术后炎症反应更轻微，加速免疫的恢复。

术前营养评估宣教、术前2 h口服葡萄糖、术中控制性输液、术后早期肠内营养等措施容易被患者、麻醉医师、护理人员接受，但其他中心或研究中不常规留置引流管的措施，在该院暂未实施。腹腔镜胃癌根治术需要离段血管、神经、淋巴管，进行消化道重建，广泛的清扫淋巴结、周围脂肪组织，虽然经过一代代外科医师努力，术后吻合口瘘、淋巴瘘、出血、积液、感染等并发症仍然不能避免，若此时没有腹腔引流管，则结局将是灾难性的。所以该研究仍然留置腹腔引流管，早期进行肠内营养[14]，尽可能提早拔除引流管。

目前的研究，多倾向于统计肠鸣音恢复时间、排气时间、血清生化等指标，但关于胃肠道微生态系统的恢复、肠道粘膜屏障的状态，尚未有机构做出研究。快速康复的实施，是否能减轻围手术期刺激对肠道微生物菌落影响，还需要实验进一步验证。

综上所述，在行腹腔镜胃癌根治术的患者中，对围手术期处理进行优化，纳入快速康复路径的患者术后炎症反应更轻微，免疫功能恢复更快，利于预后。

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