Gasbin法配合牵后臂处理肩难产的效果分析

贾 琳，赵 娟，李雪兰

(西安交通大学医学院第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

Gasbin法配合牵后臂处理肩难产的效果分析

贾 琳，赵 娟，李雪兰

(西安交通大学医学院第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

目的 探讨Gasbin法配合牵后臂处理肩难产的效果。方法 选择2014年1月至2016年6月期间西安交通大学医学院第一附属医院妇产采用Gasbin法配合牵后臂助产的肩难产30例作为观察组，同时选择本院2010年1月至2013年12月期间采用常规手法助产的肩难产30例作为对照组，比较两组产妇会阴损伤、产后出血、新生儿娩肩时限、Apgar评分、新生儿窒息及新生儿产伤等母儿结局。结果 观察组和对照组新生儿1min和5min Apgar评分<4分无统计学差异(χ2=2.07，均P>0.05)，而观察组和对照组新生儿1min和5min Apgar评分4～7分有统计学差异(χ2=6.24，均P<0.05)。观察组新生儿锁骨骨折发生率显著低于对照组(P<0.05)，而两组臂丛神经损伤、皮下血肿发生率无显著性差异(均P>0.05)。观察组会阴侧切率明显低于对照组(χ2=5.71，P<0.05)，且产后出血发生率低于对照组(χ2=4.32，P<0.05)。观察组娩肩时限显著短于对照组(t=6.45，P<0.05)。结论 在分娩过程中发生肩难产时采用Gasbin法配合牵后臂，可以安全、有效、快速的娩出胎肩，减少产妇会阴侧切率和撕裂伤，降低产后出血的发生率，避免新生儿窒息和新生儿产伤，保障母婴安全。

肩难产；Gasbin法；分娩；母婴并发症；效果

美国妇产科协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)关于肩难产的定义为：胎头娩出后，胎肩嵌顿在母体耻骨联合处，按常规手法不能娩出胎肩，需要用各种肩难产的助娩手法协助胎肩娩出。据报道，肩难产的发生率为0.15%，发生率低，但是一旦发生，如果处理不当将发生严重母婴并发症，给患者及家属带来极大的痛苦[1]。一般认为肩难产首选处理方法为McRoberts法(即屈大腿法)，其成功率为42%～58%。但若反复尝试McRoberts法会增加臂丛神经损伤的风险。因此，寻求安全、有效、快速的处理肩难产的方法是非常必要的。Gasbin法是以美国助产士Gasbin名字命名，又称“四肢着床”操作法。由于重力作用和增大的骨盆真结合径和后矢状径可以使部分胎肩从耻骨联合下滑出，对于胎肩严重嵌顿者，最常用的手法就是Gasbin法配合牵后臂。牵后臂优于其他传统娩肩手法[2]，现将西安交通大学医学院第一附属医院采用Gasbin法配合牵后臂助产的30例肩难产资料报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月至2016年6月在西安交通大学医学院第一附属医院产科分娩期间发生肩难产者30例作为观察组，均采用Gasbin法配合牵后臂法助产，同时选择本院2010年1月至2013年12月期间发生肩难产者30例采用McRoberts法助产作为对照组。

1.2操作方法

Gasbin法具体操作参考文献报道[3]。确定肩难产后，变换体位，嘱产妇采取手膝位，即用手掌和膝盖支撑身体跪于产床上，使头、腰、臀位于一条直线上，将产床降至合适接产人员的高度，以便于进行阴道内操作。其次，判断助产方向，操作者从胎儿面部、胸部一侧，将同侧的手进入到阴道(如胎儿面、胸部面向术者的右侧，术者应使用右手，反之用左手进入阴道)。再次，找到胎儿在母体骶尾关节下方的手臂，使胎儿肘关节屈曲，并以“猫洗脸”的方式将后臂(即膀胱结石位的后臂，此体位的前臂)娩出，从而解除嵌顿，使胎儿娩出。

1.3观察指标

观察比较两组新生儿Apgar评分、新生儿窒息、新生儿产伤、产妇会阴损伤、产后出血(胎儿娩出后2小时内失血量超过400mL即称为产后出血，胎盘娩出后，将带有刻度的弯盘放置在产妇的臀部进行血液的收集，来评估总的出血量)、新生儿娩肩时限等母儿结局。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组孕妇一般资料比较

两组孕妇年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=30)对照组(n=30)tP年龄(岁)27．20±5．8227．10±2．820．08>0．05BMI(kg/m2)28．83±3．5028．55±3．600．31>0．05孕次1．60±0．771．67±1．09-0．27 >0．05产次1．30±0．461．23±0．430．57>0．05

2.2两组母婴结局比较

观察组和对照组新生儿1min和5minApgar评分<4分无统计学差异(χ2=2.07，均P>0.05)，而观察组和对照组新生儿1min和5minApgar评分4～7分有统计学差异(χ2=6.24，均P<0.05)。观察组新生儿锁骨骨折发生率显著低于对照组(P<0.05)，而两组臂丛神经损伤、皮下血肿发生率无显著性差异(均P>0.05)。观察组会阴侧切率明显低于对照组(χ2=5.71，P<0.05)，且产后出血发生率低于对照组(χ2=4.32，P<0.05)，见表2。

表2 两组母婴结局比较[n(%)]

Table 2 Comparison of maternal and neonatal outcomes between two groups [n(%)]

(转下表)

(续上表)

项目观察组(n=30)对照组(n=30)χ2P新生儿情况 新生儿锁骨骨折05(16．67)-0．02★ 臂丛神经损伤01(3．33)-0．31★ 皮下血肿02(6．67)-0．15★会阴情况 侧切7(23．33)16(53．33)5．710．02 Ⅰ度撕裂23(76．67)10(33．33)11．380．00 Ⅱ度撕裂04(13．33)-0．04★ 产后出血2(6．67)8(26．67)4．320．04

注：★为Fisher确切检验P<0.05。

2.3两组新生儿娩肩时限比较

两组新生儿体重无统计学差异(P>0.05)，观察组新生儿娩肩时限显著短于对照组(P<0.05)，见表3。

组别例数(n)体重(g)出肩时间(s)观察组303577．33±360．3599．03±17．30对照组303568．00±415．65115．13±15．99t0．936．45P>0．05<0．05

3讨论

3.1肩难产的常见原因

有肩难产病史，再次发生肩难产几率为11.9%～16.7%，也可能与再次分娩胎儿体重超过前次妊娠有关。巨大儿是发生肩难产的主要因素，母亲合并糖尿病，孕妇因高血糖和高胰岛素共同作用，胎儿常生长过度，胎肩异常发育使其成为胎儿全身最宽的部分，所以发生肩难产的几率也随之增加。虽然巨大儿容易发生肩难产，但仍有40%～50%的肩难产发生在正常体重儿，并且90%的巨大儿可经过阴道分娩，因此不能单纯的根据胎儿体重决定分娩方式。目前没有证据证明剖宫产可以降低肩难产的发病率[4]。另外肥胖、第一产程延长、第二产程停滞等等也与肩难产的发生有关。

3.2肩难产的识别

若有第二产程延长，胎头下降缓慢等现象，产程无进展或进展缓慢，应高度警惕肩难产的发生[5]。肩难产的特征：胎头娩出后多数都表现为胎儿下巴紧贴母亲会阴部，产妇经过2～3次的屏气用力胎儿下巴依然紧贴会阴，没有一点松动感；娩胎头时，胎儿面部娩出到鼻子或嘴巴时，娩出速度明显减慢，母亲经过多次用力才能将胎头娩出，胎肩嵌顿于耻骨联合下方；“乌龟征”：娩出的胎头反而向阴道内回缩；胎头紧贴会阴部，母亲在宫缩用力也看不见胎儿的颈部，助产人员无法进行阴道内操作。本研究中肩难产病例均有不同程度的特征表现。

3.3肩难产的处理

传统的肩难产处理方法包括McRoberts法(屈大腿法)、压前肩法、旋肩法、牵后臂法等。McRoberts法是处理肩难产的首选方法，1985年由Gonik等首先提出，此方法简单、有效。此方法可使骶骨连同腰椎展平，胎儿脊柱弯曲、胎儿后肩越过骶骨岬，进一步下降到骶骨窝内；同时因缩小骨盆倾斜度，使母体用力方向与骨盆入口平面垂直。孕妇耻骨向其头部方向靠拢，使受压的前肩松懈，从而娩出胎肩。屈大腿法是最常用的处理肩难产的方法，成功率为42%～58%，但在反复尝试此方法时会增加臂丛神经的损伤。另有屈大腿法导致产妇耻骨联合分离和暂时股神经病变的个案报道。因此，在操作过程中要警惕母亲大腿过度屈曲和外展。压前肩法需要助手在孕妇的耻骨联合上方触及胎儿前肩，按压胎肩使其内收，使胎肩通过孕妇耻骨联合。此方法在加压的同时会进一步冲击耻骨联合后的胎肩，有加剧胎肩嵌顿和骨折的风险。旋肩法即术者将手指伸入孕妇阴道内，置于胎儿前肩或后肩背侧，将胎肩向胎儿胸侧推动。肩难产时，通常很难将手指插入阴道。旋肩时勿扭动胎儿颈部及胎头，以免损伤臂丛神经。牵后臂法是将胎儿后臂拉出，以腋肩径代替双肩径。术者一手进入阴道，找到胎儿后臂，并使胎儿手臂肘关节屈曲，紧接着将胎儿后臂掠过胎儿前胸部，以“猫洗脸”的方式娩出。不能直接牵拉胎儿上肢，以免造成胎儿骨折。近年来本院尝试应用手-膝位(Gasbin法)处理肩难产，Gasbin法以美国助产士Gasbin名字命名，又称“四肢着床”操作法[6]。由于重力作用和增大的骨盆真结合径和后矢状径可以使部分胎肩从耻骨联合下滑出。具体操作方法：孕妇手-膝位，胎儿的后肩变成了前肩，操作者不再行会阴保护，从胎儿面将同侧的手掌进入阴道，找到胎儿在母体骶尾关节下方的手臂，以“猫洗脸”的方式娩出。当手臂被拉出时，胎肩就会解除嵌顿，然后娩出。本研究结果发现：观察组新生儿锁骨骨折发生率显著低于对照组(P<0.05)，会阴侧切率及产后出血发生率低于对照组(P<0.05)，观察组新生儿娩肩时限显著短于对照组(P<0.05)，说明Gasbin配合牵后臂法处理肩难产成功率明显高于既往传统方法，而母婴损伤明显少于传统方法。

综上所述，Gasbin法配合牵后臂法能够快速有效的娩出胎肩，减少了新生儿窒息的发生，避免新生儿产伤的发生，如锁骨骨折、臂丛神经损伤。同时减少了会阴侧切率和撕裂伤，在一定程度上也预防产后出血的发生。此方法安全，有效，值得临床推广。

[1]朱宇,陈清汉,马希峰,等.肩难产致臂丛神经损伤38例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011,14(9):68-69.

[2]俞玉莲,方芳,包春柳,等.自然娩肩法与肩难产及新生儿产伤的相关性研究[J]. 中国妇幼健康研究,2016,27(S2):331-332.

[3]Anderson J E.Complications of labor and delivery: shoulder dystocia[J].Prim Care,2012,39(1):135-144.

[4]Doumouchtsis S K, Arulkumaran S.Is it possible to reduce obstetrical brachial plexus palsy by optimal management of shoulder dystocia?[J].Ann N Y Acad Sci,2010,1205:135-143.

[5]郭肖兰,张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响[J].海南医学院学报,2011,17(6):811-814.

[6]陈志芳,胡晓红,吴宏荷,等.肩难产Gasbin法的助产研究[J].中外医疗,2013,32(28):112-113.

[专业责任编辑：李春芳]

Effect of Gasbin method combined with pulling upper arm in treating shoulder dystocia

JIA Lin, ZHAO Juan, LI Xue-lan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To explore the effect of Gasbin method combined with pulling upper arm in the treatment of shoulder dystocia. Methods From January 2014 to June 2016 totally 30 cases of shoulder dystocia receiving Gasbin method combined with pulling upper arm were selected in observation group from First Affiliated Hospital of Medical College in Xi’an Jiaotong University. Another 30 cases of shoulder dystocia receiving routine method were selected in control group from January 2010 to December 2013 in the hospital. Two groups were compared in terms of maternal perineal injury, postpartum hemorrhage, shoulder delivery time, neonatal Apgar score, neonatal asphyxia and neonatal birth trauma. Results The differences in 1min and 5min Apgar score <4 were not significant between two groups (χ2=2.07, bothP>0.05), but there were significant differences in 1min and 5min score 4-7 (χ2=6.24, bothP<0.05). Incidence of neonatal clavicular fracture was significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in the incidence of brachial plexus injury and subcutaneous hematoma between two groups (bothP>0.05). Episiotomy rate was significantly lower in the observation group (χ2=5.71,P<0.05), and the incidence of postpartum hemorrhage was also lower (χ2=4.32,P<0.05). Shoulder delivery time was significantly shorter in the observation group than in the control group (t=6.45,P<0.05). Conclusion Gasbin method combined with pulling upper arm for shoulder dystocia during delivery is safe, effective and rapid in delivery of shoulder. It can reduce maternal episiotomy rate and laceration, reduce the incidence of postpartum hemorrhage, avoid neonatal asphyxia and neonatal injury, and protect maternal and neonatal safety.

shoulder dystocia；Gasbin method；childbirth；maternal and neonatal complications; effect

2016-10-17

贾 琳(1987-)，女，护理师，主要从事助产工作。

李雪兰，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.024

R714.1

A

1673-5293(2017)02-0173-03