OVCF的微创治疗与再骨折风险的临床研究

胡资兵，陈海聪，钟秋英，孙杰聪，向 旻，吴少科

（1广东医科大学附属医院骨科中心，广东湛江524001；2湖南省娄底职业技术学院医学院，湖南娄底417000）

·临床与转化医学·

OVCF的微创治疗与再骨折风险的临床研究

胡资兵1，陈海聪1，钟秋英2，孙杰聪1，向 旻1，吴少科1

（1广东医科大学附属医院骨科中心，广东湛江524001；2湖南省娄底职业技术学院医学院，湖南娄底417000）

目的：探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）与经皮椎体成形术（PVP）对骨质疏松性脊椎压缩性骨折（OVCF）的临床疗效与再骨折的风险.方法：选择骨质疏松性椎体压缩性骨折患者78例，随机分为两组，对照组（n＝39）给予PVP治疗；治疗组（n＝39）给予PKP治疗，术后继续常规抗骨质疏松治疗.术后3 d记录NRS疼痛评分、椎体高度和cobb角改善情况，平均随访36个月，观察患者骨密度值的变化及再骨折发生的情况.结果：术后疼痛症状和骨密度较术前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但对照组和治疗组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PKP治疗组的患者术后椎体高度和cobb角改善明显优于PVP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；至随访终末，PKP组再骨折4例（10.0%），PVP组1例（2.5%）.结论：PVP、PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效手术方法，PKP更能有效恢复椎体高度、改善脊柱后凸畸形，但其再骨折的发生率高于PVP，针对不同患者合理选择术式是关键.

骨质疏松；压缩性骨折；经皮椎体成形术；经皮椎体后凸成形术；再骨折

0 引言

目前我国已进入老龄化社会，罹患骨质疏松症的患者数量明显增多［1－2］.由于骨质疏松症患者骨的脆性增加，骨折的危险性也明显增加［3］，其中最常见的骨折是骨质疏松性脊柱压缩性骨折，其严重威胁着患者的生活质量甚至生命［4］.经皮椎体成形术（percutane⁃ous vertebroplasty，PVP）逐渐成为治疗骨质疏松性脊柱骨折的标准术式.经皮球囊扩张后凸成形术（per⁃cutaneous kyphoplasty，PKP）有更低的骨水泥渗漏率及栓塞发生率［5－6］，并且能更好地恢复椎体的高度［7－8］，从而迅速减轻患者的症状.现回顾分析广东医科大学附属医院骨科于2011－01／2015－12采用PVP及PKP两种术式治疗骨质疏松性脊椎压缩性骨折的临床资料，对比两者的临床治疗效果及再骨折风险.

1 资料和方法

1.1 一般资料经临床确诊为骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者78例，其中男24例，女54例，男女比例1∶2.25，年龄56～86（平均72）岁.患椎分布：T105例，T116例，T1224例，L120例，L217例，L46例.每例患者术前均进行X线、CT、MRI明确脊椎压缩程度、脊髓及神经管压迫及附件损伤情况.评估患者手术耐受水平，排除手术禁忌症后，随机分为PKP治疗组（n＝39）与PVP治疗组（n＝39）.

1.2 治疗方法两种手术均由同一手术组完成.患者取俯卧位，上胸部及骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空，头部前额垫一环形软垫，术中给予局麻，对情绪紧张患者，可适当应用镇静药物.术中采用C型臂X线机进行透视.正位透视下，克氏针定位病椎椎弓根水平，椎弓根投影点外上方0.5 cm为进针点，透视下缓慢进针，经椎弓根进入椎体中央，退出针芯，插入导针，扩孔，放入工作套并固定.对于PVP，透视下缓慢推入骨水泥，骨水泥充盈良好、水泥固化后拔出套管，缝合伤口；对于PKP，放入球囊扩展器，逐步加压，透视下见椎体高度回复后退出扩张器，后续步骤同PVP.术后给予骨化醇＋钙剂＋降钙素抗骨质疏松治疗.术后第3天复查X线，7～10天出院，出院后继续抗骨质疏松治疗.

1.3 随访情况术前、术后3 d及随访检查，术后随访24～72（平均36）个月，随访时间节点为：3月、6月、12月、24月、36月、48月.

1.4 观察指标术前及术后随访采用疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评估患者腰背部疼痛情况，X线评估椎体及cobb角改善情况，双能X线骨密度仪评估骨密度改变情况.同时观察术后并发症发生率，如再骨折率、骨水泥渗漏率.

1.5 统计学处理采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 疼痛所有患者术后24 h内疼痛均明显减轻.VAS在PKP组出现明显下降，从术前的8.39±0.32下降到术后的3.23±0.27，差异有统计学意义（P＜0.001）；同样在PVP组也出现明显下降，从术前的8.44±0.24下降到术后的3.16±0.30，差异有统计学意义（P＜0.001）.两组VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05，图1）.

图1 患者PVP、PKP术前，术后VAS评分

2.2 椎体恢复高度及cobb角术前PKP组椎体高度为1.12±0.22 cm，PVP组椎体高度为1.01±0.18 cm；术后PKP组椎体高度为2.41±0.34 cm（P＜0.05），PVP组椎体高度为1.52±0.28cm（P＜0.05，图2）.术前PKP组cobb角为16.0°±5.8°，PVP组cobb角为15.8°±5.3°；术后PKP组cobb角为8.8°±4.2°（P＜0.05），PVP组cobb角为12.8°±3.6°（P＜0.05，图3）.PKP组在椎体高度恢复及cobb角改善方面均比PVP组更明显（P＜0.05）.

图2 PVP／PKP术前、术后椎体高度

图3 PVP／PKP术前、术后cobb角

2.3 骨密度两组患者术前骨密度T值均＜－2.5，PKP组：－3.40±0.39 SD；PVP组：－3.47±0.40 SD，两组患者术前T值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）.手术后继续抗骨质疏松治疗及健康教育，骨密度逐渐提高，PKP组术后1年及术后2年T值：－1.57±0.48 SD及－0.39±0.41 SD.PKP组术后1年及术后2年T值：－1.63±0.44 SD及－0.48±0.40 SD，然而两组术后1年及2年T值比较，差异无统计学意义（P＜0.05，图4）.

图4 PVP／PKP术前、术后1年及2年患者腰椎骨密度T值

2.4 并发症椎体再骨折，PKP组4例，占10%，PVP组1例，占2.5%，PKP组比PVP组椎体再骨折发生率高.骨水泥渗漏，PKP组未发现渗漏，PVP组发生渗漏5例，占12.9%，PKP组比PVP组骨水泥渗漏率低，两组所有发生骨水泥渗漏的患者均未出现临床症状，因此未给予处理.

表1 两组术后并发症比较

表1 两组术后并发症比较

3 讨论

腰背部疼痛是骨质疏松脊柱压缩性骨折最为明显的症状，严重影响患者的生活质量.研究［9－11］已证明PVP及PKP手术均能够有效缓解骨质疏松脊柱压缩性骨折所致的疼痛.在本研究中，根据患者的VAS评分，两组患者术后比术前评分有明显的下降，证明PVP及PKP均能够明显改善患者的腰背痛.而对比两组患者术后的VAS评分，发现两者在缓解疼痛方面无差异，结果与之前的研究［12］结果一致.PKP及PVP手术能够在短期内一定程度上恢复椎体高度，减轻疼痛，能够使患者早期活动，有利于病情的好转.

骨质疏松脊柱压缩性骨折患者会出现明显的椎体高度的丢失，导致脊柱畸形，cobb角增大.国内外研究［13－14］证明两种手术均能恢复椎体高度，改善cobb角.本研究临床观察发现，两种手术均能够促使骨折的复位，恢复椎体的高度及改善cobb角，相对于PVP，PKP在恢复椎体高度及改善cobb角两方面效果更加显著.而在长时间的观察中发现，随着时间的推移，椎体高度有轻微的丢失，这可能与病椎两个终板的下沉有关.

骨密度常作为衡量骨质疏松性骨折的重要指标.骨密度越低，患者发生骨折的概率越大.同时，骨密度也作为骨质疏松患者治疗后恢复程度的一个重要指标.在本研究中，两组患者术前的骨密度值明显下降，明显低于－2.5个标准值（T值），而在术后继续抗骨质疏松治疗，骨密度值逐步提高，因此术后继续抗骨质疏松意义重大，必须长期坚持.同时骨密度的改变是相邻椎体骨折重要因素，提醒医务工作者必须定期检测骨密度值.

关于PVP／PKP术后是否引起相邻椎体再骨折尚存争议.相邻椎体再骨折可能因为骨水泥填充导致通过脊柱的应力发生改变，从而增加了相邻椎体再骨折的风险［15］，而Villarraga等［16］认为手术不是相邻椎体骨折的原因.Korovessis等［17］通过追踪手术椎体相邻椎体终板的骨密度发现：手术诱发的终板骨密度下降，可能为相邻椎体骨折的诱发因素.另一个因素可能为患者术后未给予正规的抗骨质疏松治疗，骨密度值无改善甚至继续降低，从而导致在活动时出现再骨折.然而这两种原因所致的再骨折往往难于鉴别.在本研究中，PVP组术后出现椎体再骨折1例，占2.5%；PKP组术后出现椎体再骨折4例，占10%，虽然PKP组高于PVP组，但由于样本量少，两组手术再骨折的发生率需要大样本的支持.

骨水泥渗漏是微创手术的并发症，严重时可导致患者瘫痪.2008年的一篇meta分析指出［18］：PKP术骨水泥渗漏发生率为7%，PVP术骨水泥渗漏发生率为20%.其他文献同样指出PKP较PVP手术骨水泥发生率低［19］.在本研究中，骨水泥渗漏率与上述文献报道结果基本保持一致，PKP组发生率明显低于PVP组.可能原因为：PKP是经球囊扩张椎体后在空腔内注入骨水泥，所以PKP组的患者骨水泥基本未向椎体各方向渗漏；应用PVP治疗的患者椎体的强度要高于应用PKP治疗的患者，PVP在压力下注入骨水泥，导致向各个方向渗透的的压力增高.

综上所述，PVP、PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效手术方法，PKP更能有效恢复椎体高度、改善脊柱后凸畸形，其骨水泥渗漏率低，但其再骨折的发生率比PVP高，手术费用高.针对不同患者应合理选择术式：①对压缩程度不严重，终板和椎体后缘骨皮质相对完整者，因PVP费用低，考虑选用PVP；②对于全身情况较差，应优先考虑PVP；③对严重塌陷，特别是明显存在椎体骨皮质裂隙者，是骨水泥渗漏的高危因素，则应优先选择PKP；④对于存在较严重和进展性的后凸畸形患者，也应优先选择PKP.

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Clinical research on minimally invasive treat⁃ment of OVCF and risk of refracture

HU Zi⁃Bing1，CHEN Hai⁃Cong1，ZHONG Qiu⁃Ying2，SUN Jie⁃Cong1，XIANG Min1，WU Shao⁃Ke11Orthopedic Center，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China；2Department of Medicine，Loudi Vocational and Technical College，Loudi 417000，China

AIM：To investigate the clinical efficacy and the risk of refracture of percutaneous kyphoplasty（PKP）and percutaneous vertebroplasty（PVP）in the treatment of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）.METHODS：A total of 78 patients with osteoporotic vertebral compression fractures were randomly divided into control group and treatment group，with 39 cases in the each group.The control group was treated with PVP，while the treatment group was treated with PKP.All patients con⁃tinued to perform the treatment of osteoporosis after minimally invasive surgery.Back pain quantitative measurement was per⁃formed with numerical rating scales（NRS）3 days after the proce⁃dure.Meanwhile，the improvement of vertebral height and Cobb angle were recorded.The duration of mean follow⁃up was 36 months.The change of bone mineral density and occurrence of refracture were observed.RESULTS：Compared with prior treat⁃ment，Symptoms of postoperative pain and condition of bone min⁃eral density were improved after treatment，with statistically sig⁃nificant differences（P＜0.05），but there were no significant differences between the control group and the treatment group（P＞0.05）.The improvement of vertebral height and Cobb angle in patients with PKP was significant，compared with those of PVP group（P＜0.05）.To the end of follow⁃up，4 cases of refracture were detected in PKP group，and only one in PVP group.CONCLUSION：PVP and PKP are both effective in the treat⁃ment of OVCF.PKP is more effective in improving vertebral height and kyphosis，but the incidence of refracture is higher than that of PVP.It is important to choose a reasonable operation method for different patients.

osteoporosis；compression fracture；percutaneous vertebroplasty；percutaneous kyphoplasty；refracture

R274.1

A

2095⁃6894（2017）04⁃23⁃04

2016－12－19；接受日期：2017－01－02

湛江市科技攻关专项（2011D0302）

胡资兵.主任医师.E⁃mail：15812390277＠139.com