3D—CTA在颅内动脉瘤介入栓塞治疗中的应用价值

张建斌　代艳　崔恩东

【摘要】 目的：探讨3D-CTA在颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗中的价值。方法：回顾性分析笔者所在科在3D-CTA指导下经血管内介入栓塞的71例动脉瘤患者的治疗及随诊结果。结果：均经3D-CTA确诊后，采用血管内介入进行栓塞治疗，68例动脉瘤腔完全栓塞，3例患者动脉瘤遗留少许瘤颈，1例术中破裂，治疗后预后良好，经DSA随诊后发现2例动脉瘤复发，再次介入治疗后治愈。无死亡病例及永久性并发症发生。结论：在动脉瘤介入栓塞前行3D-CTA检查能及时诊断和充分估计术中可能出现的情况，提高诊断治疗水平。

【关键词】 3D-CTA； 颅内动脉瘤； 血管内介入

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0110-02

笔者所在医院2011年9月-2015年11月行3D-CTA确诊后予以血管内介入栓塞治疗的颅内动脉瘤患者71例，都取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组71例动脉瘤患者中，男37例，女34例，年龄32～76岁，平均54岁。按Hunt-Hess分级，0级2例，Ⅰ级21例，Ⅱ级25例，Ⅲ级22例，Ⅳ级1例。按照动脉瘤的部位分，眼动脉瘤3例，后交通动脉瘤45例，脉络膜前动脉瘤6例，前交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤2例，小脑后下动脉瘤3例，基底动脉顶端动脉瘤2例。动脉瘤大小为3～11 mm。71例动脉瘤患者中，有35例予以支架辅助弹簧圈栓塞。

1.2 临床表现

本组有2例患者为未破裂动脉瘤，其中1例为后交通动脉瘤导致动眼神经麻痹眼睑下垂予以3D-CTA检查确诊，另外1例为脑干少量出血行3D-CTA检查发现前交通动脉瘤。其余患者表现为自发性蛛网膜下腔出血的症状，出血患者有不同程度的头痛、恶心和呕吐。17例有不同程度的意识障碍，5例有不同程度的偏瘫，4例合并动眼神经麻痹，2例出现精神病症状。所有患者中，1次出血65例，再次出血5例，3次出血1例。

1.3 诊断及治疗方法

1.3.1 诊断方法 所有患者入院时予以CT检查，动脉瘤破裂的患者表现为自发性蛛网膜下腔出血，鞍上池、环池或者侧裂池呈高密度影，2例患者CT检查未发现蛛网膜下腔出血，但表现为蛛网膜下腔出血的症状和体征，予以腰穿确诊为自发性蛛网膜下腔出血。所有的蛛网膜下腔出血的患者给以了3D-CTA检查，其中有2例患者3D-CTA检查未见动脉瘤，予以DSA检查后确诊为颅内微小动脉瘤。通过3D-CTA检查，确定动脉瘤的位置、大小、形态及与周围血管和颅骨的关系。患者的3D-CTA图像在工作站上反复多角度旋转，在瘤颈及载瘤动脉都显示很好时记录好角度，在进行DSA检查确诊后，栓塞动脉瘤时直接旋转至CT工作站上已经记录好的能很好的显示动脉瘤和瘤颈的角度，就可以行栓塞治疗。

1.3.2 血管内介入治疗方法 介入时材料准备：猪尾巴导管，造影的5F导管，6F导引导管，微导丝，微导管、弹簧圈、支架及相关匹配材料。所有患者都给予DSA全脑血管造影，通过DSA检查确定动脉瘤位置、形状、大小以及相关组织关系。根据术前在CT工作站上标记好的栓塞的最佳角度，将DSA旋转到这个角度并造影确认。将导引导管放置于颅底位置，微导管到位后依次放入弹簧圈，严密填塞至满意，造影确认后结束手术，必要时给以支架或者双导管技术辅助栓塞。

2 结果

71例动脉瘤患者，经血管内介入栓塞治疗后都取得了良好的效果。其中，动脉瘤完全栓塞68例，少量瘤颈残留3例，其中1例复诊时行血管造影复查，发现动脉瘤复发，再次给予栓塞治疗后治愈。1例小脑后下动脉瘤术中破裂，予以迅速填塞后控制出血并完全栓塞动脉瘤，术后经双侧侧脑室外引流和腰穿等处理后，留下少许语言迟钝的并发症，术后半年复查DSA显示动脉瘤完全消失，载瘤动脉通畅。栓塞术后发生脑梗死2例，为尾状核头部的脑梗死，经3“H”等积极处理后，患者未留下明显的后遗症。还有1例患者因右侧腹股沟穿刺点渗血造成腹股沟血肿，后自行吸收，未出现永久并发症。

3 讨论

在血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤过程中，3D-CTA检查一直扮演者重要的角色，在实际工作中，笔者有以下体会：（1）3D-CTA可以明确蛛网膜下腔出血的原因，诊断动脉瘤，确定颅内动脉瘤的数目、大小、瘤颈、方向、动脉瘤与载瘤血管的关系等，笔者认为3D-CTA可以成为动脉瘤检查的首选。3D-CTA显示动脉瘤满意者，可以根据其检查结果决定手术或者介入，不必再行DSA检查[1]。DSA一直是脑血管病检查的金标准，其独有的优势在于对血流动力学的准确反映，但DSA检查成本高，检查所需时间长，有一定创伤性和并发症[2]。很多学者认为CTA能获取动脉瘤的有关信息比DSA更多，更微创，更省时，更经济和方便[3-4]。随着影像学旋转技术的使用和计算机后处理软件的丰富，3D-CTA、3D-DSA在对颅内动脉瘤的诊断和介入栓塞治疗上發挥出各自的优势[5]。笔者感觉，3D-CTA对一些微小动脉瘤或靠近颅底的小动脉瘤可能出现漏诊。曾经有1例患者在大脑前动脉A2段上的微小动脉瘤，3D-CTA诊断为阴性，再次行DSA检查后确诊，予以开颅手术夹闭。还有1例患者，3D-CTA诊断为后交通动脉瘤，开颅后发现为后交通起始部的膨大，予以包裹后交通膨大处。虽然3D-CTA的特异性和敏感性不如DSA，但因为其快速、无创伤的特点受到了医生和患者的欢迎，成为了诊断动脉瘤的首选检查。（2）3D-CTA可以帮助手术者选择手术方式。有的作者认为对自发性蛛网膜下腔出血患者，可先行3D-CTA检查以明确有无动脉瘤或其他脑血管病，评估是首选开颅夹闭还是进行血管内介入栓塞治疗，以便必要时行急诊手术[6]。这样可以排除一些不合适的治疗方式，如大脑中动脉的动脉瘤，首先考虑行开颅夹闭治疗，后循环的动脉瘤，首先考虑介入治疗。选择合适的患者才能提高血管瘤治疗的成功率。值得注意的是，在3D-CTA片子上观察到动脉瘤为宽颈动脉瘤需要支架辅助治疗的或者不适合行血管内介入栓塞的患者，因3D-CTA成像时的容积效应，显示的瘤颈较真实情况宽，在DSA检查治疗时可能单纯弹簧圈栓塞即可完成手术。（3）3D-CTA检查有利于充分估计动脉瘤在栓塞治疗过程中的难度，充分评估动脉瘤栓塞时的手术风险，预计术中可能使用的特殊器材，提高术前准备水平。如宽颈动脉瘤可根据血管粗细及瘤颈大小准备相应的支架，准备相应大小的弹簧圈等。还可以清楚的看到动脉瘤上的小泡等结构，从而在术中加倍小心，避免术中对破裂处的骚扰，从而避免动脉瘤的破裂。在实际工作中，笔者通常行颅内血管检查的同时行颈部血管检查，这样，就更能够观察介入栓塞的路径，估计介入栓塞术中的路径的难易程度，做到心中有数。（4）3D-CTA检查可以在CT工作台上旋转图像，能够准确的找到动脉瘤栓塞时的工作角度，这对于设备相对落后的没有3D-DSA的基层医院，尤其重要。这可以缩短手术时间，降低手术风险，减轻医生和患者的辐射强度。还有一些巨大动脉瘤，行3D-CTA检查可以从各个角度观察动脉瘤与载瘤动脉的关系，弥补二维DSA的不足。在介入栓塞手术中微导管的准确塑型及到位是动脉瘤栓塞的重点及难点，由于3D-CTA可任意旋转，可以为介入治疗提供合适的工作角度，对微导管准确塑形有很好的指导意义。例如在栓塞前交通动脉瘤中，当C1段和A1段的夹角成锐角时，就会使微导管的到位更加困难，进微导管微导丝张力大，前进过程中微导管和微导丝容易突然前跳，刺破动脉瘤从而导致灾难性的后果。3D-CTA能帮助手术者在术前判断载瘤动脉的路径及动脉瘤的位置、大小和形状，对微导管置入前根据血管角度进行塑形，使微导管准确到位并保证微导管术中的稳定。

但应当特别注意的是，3D-CTA显示的图像是静态的血管充盈时的图像，并不能显示脑血管血流动力学的情况，而血流动力学是介入治疗的前提和基础，所以在介入治疗中3D-CTA在治疗中并不能完全取代DSA。如不能做压颈试验，不能做球囊闭塞试验。但3D-CTA能够在介入手术前为手术提供很多信息，在动脉瘤介入栓塞术前常规行颈部及脑血管3D-CTA，能够提高血管内介入手术的成功率。

参考文献

[1]张建斌，于立刚，代艳，等.CTA模拟手术入路在动脉瘤夹闭术中的临床应用[J].重庆医学，2010，39（12）：1586.

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[5] Marinho P，Thines L，Verscheure L，et al.Recent advances in cerebrovascular simulation and neuronavigation for the optimization of intracranial aneurysm clipping[J].Comput Aidedsury，2012，17（2）：47-55.

[6]孫晓辉，罗唯师.3D-CTA与3D-DSA在破裂动脉瘤介入治疗中的对比研究[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：5-6.

（收稿日期：2016-11-08）