单侧或双侧伤椎置钉治疗胸腰段爆裂骨折的比较

张贵春，张科，陈晨，邹林，周振宇，曹学成

(1.济南军区总医院骨创伤外科，山东 济南 250031；2.江苏省兴化市人民医院骨科，江苏 兴化 225700)

临床论著

单侧或双侧伤椎置钉治疗胸腰段爆裂骨折的比较

张贵春1，张科2，陈晨1，邹林1，周振宇1，曹学成1

(1.济南军区总医院骨创伤外科，山东 济南 250031；2.江苏省兴化市人民医院骨科，江苏 兴化 225700)

目的 研究单侧伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定在治疗胸腰段单椎体爆裂型骨折中的应用价值。方法 收集2011年9月至2015年7月我科胸腰段单椎体爆裂型骨折患者的诊治资料，将单侧伤椎置钉组41例(组Ⅰ)、双侧伤椎置钉组34例(组Ⅱ)的术中参考指标(失血量、手术时长)、术后参考指标(椎体前缘高度比、后凸角)进行比较。结果 共置入螺钉409枚，随访12～16个月，平均15.6个月。术后未出现神经功能损害加重的情况，术前有神经功能不完全损害的11例患者均获得完全恢复。骨折骨性愈合时间12～20周，平均14.1周。无内固定断裂、松动和退出，无后凸角度丢失大于等于10°的病例。组Ⅰ和组Ⅱ的手术时长、失血量方面差异无统计学意义。组Ⅰ、组Ⅱ的术后椎体前缘高度比、椎体后凸角与术前对比差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1周和术后1年对比差异无统计学意义(P>0.05)；组Ⅰ、组Ⅱ在术后1周、术后1年相互对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 伤椎置钉短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段单椎体爆裂型骨折，可有效矫正椎体压缩、后凸畸形，有效防止伤椎复位再丢失，减少内植物并发症。单侧和双侧伤椎置钉可达到同样的效果，临床可行性较好。

伤椎置钉；胸腰椎骨折；爆裂骨折；椎弓根钉

后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉内固定是治疗单椎体爆裂型骨折的常用方法，但中远期仍存在椎体复位高度丢失、后凸加重、内植物断裂等问题。目前越来越多的学者采用联合伤椎置钉的方法来预防这些并发症，但多数采用双侧置入伤椎椎弓根螺钉[1-3]，单侧置入的研究及报道较少[4]。我们对采用单侧或双侧伤椎置钉治疗的胸腰段单椎体爆裂型骨折患者进行相关指标的对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月至2015年7月我院治疗的胸腰段单椎体爆裂型骨折手术治疗患者的资料。纳入标准：a)脊柱胸腰段单椎体损伤；b)Denis分型为爆裂型骨折；c)单侧或双侧伤椎置钉短节段椎弓根螺钉内固定(共5钉或6钉)。排除标准：a)椎弓根狭窄、发育畸形等；b)合并严重的心、肝、肾或血液系统疾病；c)骨质疏松或转移瘤、结核等病理因素所致骨折。符合条件并获得随访12～16个月的患者75例，单侧伤椎置钉组(Ⅰ组)41例，双侧伤椎置钉组(Ⅱ组)34例。组Ⅰ男性27例，女性14例，年龄24～63岁；T11椎4例，T12椎13例，L1椎10例，L2椎14例；6例有Frankel D级神经损害；载荷分享评分(load sharing classification，LSC)4～7分，平均5.4分。组Ⅱ男性22例，女性12例，年龄20～65岁；其中T11椎3例，T12椎11例，L1椎13例，L2椎7例；5例有Frankel D级神经损害；LSC评分4～7分，平均5.7分。有神经损害患者急诊行手术复位内固定，其他患者择期1周内手术。两组间年龄、性别、随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 手术均由同一组医师完成。气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，垫高胸部与双髂前上棘以悬空腹部。消毒铺单后以无菌针头插入棘突旁，C型臂侧位透视定位，同时观察伤椎的形态，便于明确进钉的角度。以伤椎椎弓根为中心做后正中纵切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至棘突旁约2 cm，切开胸腰背筋膜，血管钳和手指钝性分离多裂肌与最长肌间隙，直接暴露关节突关节，保护小关节突关节囊，确定进钉点。在进行伤椎椎弓根置钉时，助手以巾钳提拉固定伤椎棘突减少椎弓根晃动。伤椎选取长度30～35 mm长尾单轴向椎弓根螺钉，并保留2个螺纹在皮质外。上、下位椎选用45～50 mm长尾单轴向椎弓根螺钉，螺纹全部拧入骨皮质。安装连接杆后先固定锁紧下位螺丝，分别撑开伤椎上、下椎间隙进行复位；单侧伤椎椎弓根置钉组先行置钉侧进行复位，再行对侧复位。对于后壁骨折块突入椎管仍大于30%的，经突出侧椎间孔入路用器械将骨折块向前推挤，尽可能将骨块复位。安装横向连接装置，留置引流管后依次缝合切口。

术后常规使用抗生素48 h，术后48 h内拔除引流管并记录引流量。术后1周后进行腰背肌肉功能锻炼，术后4周配戴支具下地活动，术后12～16周进行影像学检查，恢复满意后去支具活动。

图1 椎体后凸角a示意

注： a为伤椎前缘高度；b为上邻椎前缘高度；c为下邻椎前缘高度；前缘高度比为

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0进行数据处理，使用t检验，检验标准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

手术共置入螺钉409枚，随访12～16个月，平均15.6个月，术后未出现神经功能损害加重，术前有神经功能不完全损害的11例患者均获得完全恢复。骨折骨性愈合时间12～20周，平均14.1周。无内固定断裂、松动和退出，无后凸角度丢失大于等于10°的病例。

组Ⅰ和组Ⅱ在手术时长、失血量方面差异无统计学意义(见表1)。组Ⅰ、组Ⅱ术后伤椎椎体前缘高度比、后凸角与术前对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周和术后1年对比差异无统计学意义(P>0.05)；组Ⅰ、组Ⅱ在术后1周、术后1年相互对比差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

典型病例为一43岁男性患者，高处坠落致L1椎体骨折，术前神经功能评级Frankel D级，急诊行切开复位伤椎单侧置钉椎弓根系统内固定。手术前后影像学资料见图3～5。

表1 两组手术时长、失血量及椎体前缘高度比、后凸角比较±s)

图3 术前X线片示椎体上终板塌陷，骨折块突入椎管内硬膜囊

图4 术后X线片示脊柱后凸畸形消失，硬膜囊受压解除

3 讨 论

胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的移行区，其受载的压应力主要通过椎体中柱传导，因此椎体在受到高能量损伤后易发生爆裂骨折。爆裂型骨折损伤椎体的前柱和中柱，属于不稳定性骨折，需要重建脊柱的稳定性。后路复位跨伤椎短节段四钉固定是常用的固定术式，其操作简单、术后即时复位效果好、能保留脊柱运动节段[5]，但中远期仍存在椎体复位高度丢失、后凸加重、内植物断裂等问题[6]。为解决这些问题，一些学者采用伤椎置钉短节段椎弓根内固定治疗，其安全性及优势被临床证实。但目前的生物力学实验和临床研究多为对双侧伤椎置钉治疗脊柱三柱损伤的研究[1-3]，而对单侧伤椎置钉仅累及前中柱的爆裂型骨折的研究则较少[4]。

图5 术后12个月X线片示内固定可靠，椎体骨性愈合，椎体高度未丢失

本研究回顾性分析了采用伤椎置钉短节段椎弓根内固定治疗的75例爆裂型单椎体骨折，分为单侧伤椎置钉组和双侧伤椎置钉组。患者均采用多裂肌间隙微创入路，手术操作只存在1枚螺钉置入的差异，两组手术时长、失血量在统计学上无明显差别，但单侧伤椎置钉可以降低内固定费用，这与Guven等学者的研究结果一致[7]。

术后椎体前缘高度比、后凸角与术前对比差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明无论单侧或双侧伤椎置钉均可达到良好复位。跨伤椎的四钉固定是利用完整的前纵韧带、纤维环、后纵韧带的牵引实现伤椎的复位，而置入伤椎的螺钉可直接作为复位支点，向前推挤凸入椎管的骨块使其复位[1]。我们在置入伤椎螺钉时保留2～3个螺纹在皮质外，使螺钉尾部高于相邻节段的复位钉，更有利于前方韧带及纤维环的张开。Guven等对72例脊柱骨折患者长达50个月的随访发现，伤椎置钉更有利于椎体复位及维持复位[7]。

Bolesta等[8]以L2单椎体骨折进行生物力学研究，发现与跨伤椎四钉固定相比，伤椎置钉增加41%的屈伸稳定性、29%的旋转稳定性以及48%的侧屈稳定性。Andress等[9]认为椎体高度丢失、后凸畸形的增加主要是因为椎间组织的塌陷。伤椎置钉可改善应力分布，维持伤椎和椎间隙的高度。在行单侧置钉复位时，首先行置钉侧撑开，再撑开对侧时受置钉侧的限制也可达到双侧置钉同样的复位效果。闫石等[10]的动物实验表明，单侧伤椎置钉与双侧伤椎置钉稳定性无差异。陈艺等[11]的实验也证实，经伤椎椎弓根置钉与跨伤椎四钉内固定相比生物力学稳定性更好，但单侧伤椎置钉和双侧伤椎置钉相比差异无统计学意义。本研究中术后1年和术后1周的椎体前缘高度比、后凸角对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明单侧或双侧伤椎置钉均能较好的维持复位，而两组间对比差异无统计学意义，说明单侧伤椎置钉同样可以达到双侧伤椎置钉的效果。

椎体骨小梁在椎体后缘骨皮质接近椎弓根处渐变细，因此骨折时多出现椎体上终板的T形骨块，而椎弓根本身完整。临床中术前应仔细评估，至少有一侧椎弓根完整时再选择伤椎置钉，以便提供一个复位的支点。同时选用30～35 mm短螺钉刚好突破椎体后缘即可，避免进入骨折块影响复位。Mahar等[1]选取约25 mm长螺钉为伤椎固定钉，而国内的器械商多不能提供。置钉时螺钉方向偏向无损伤一侧终板，既避免螺钉影响骨折块的复位，又使螺钉尽可能与完整骨质咬合。

对于LSC评分小于7分的胸腰段单椎体爆裂型骨折患者，单侧和双侧伤椎置钉联合跨伤椎四钉固定在矫正伤椎畸形、预防伤椎复位丢失、减少内植物并发症等方面效果相似，单侧伤椎置钉联合短节段内固定解决了临床上伤椎只有一侧椎弓根完整不能双侧固定的问题，也降低了住院费用，临床可行性较好。

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A Comparative Study about the Treatment of Unilateral or Bilateral Injured Vertebra Fixation for Thoracolumbar Burst Fractures

Zhang Guichun1，Zhang Ke2，Chen Chen1，et al

(Department of Orthopedics，General Hospital of Jinan Military，Jinan 250031，China；2.Department of Orthopedics，Xinghua People’s Hospital，Xinghua，225700 China)

Objective To explore the clinical value of unilateral injured vertebra fixation combined with short-segment fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures.Methods We compared blood loss，operative time，kyphosis angle and vertebral height ratio of the unilateral injured vertebra fixation group Ⅰ(41 cases) with bilateral injured vertebra fixation group Ⅱ(34 cases). All these cases were admitted in our hospital from September 2011 to July 2015.Results All of the operations were successfully completed，409 screws were inserted.The average healing time of the fracture was 15.6 months(from 12 to 24 months).There were no cases whose neurological impairment got worse.The 11 cases preoperative with incomplete neurological impairment got full recovery after operation.No breakage、loosening and exit of internal fixation occurred during the follow-up.There were no cases whose kyphosis lost more than 10 degrees.The operative time，blood loss of the two groups had no statistically difference(P>0.05).Their postoperative vertebral height ratio and kyphosis angle of the two groups compared with preoperative were statistically significant(P<0.05).1 year follow-up had no statistically difference compared with 1 week follow-up(P>0.05).1 week follow-up of their vertebral height ratio and kyphosis angle had no statistically difference compared with each other (P>0.05). Conclusion Injured vertebra fixation combined with short-segment fixation for thoracolumbar burst fractures can improve the kyphosis，rectify with vertebral compression，avoid the lost of reduction and reduce the complication of implant.Unilateral or bilateral injured vertebra fixation can achieve the same effects.

injured vertebra fixation；thoracolumbar vertebral fracture；burst fractures；pedicle screw fixation

1008-5572(2017)04-0289-04

R683.2

B

2016-11-10

张贵春(1972- )，男，副主任医师，济南军区总医院骨科研究所，250031。

张贵春，张科，陈晨，等.单侧或双侧伤椎置钉治疗胸腰段爆裂骨折的比较[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：289-292.