实习病历教务管理的实践

刘光琼　谭琼　黄河清等

摘要：目的加强临床实习教学与管理，规范和提升临床实习带教和实践学习能力水平。方法我院通过《实习生管理规定》对实习生和带教老师明确提出要求，并坚持实习前培训、实习中要求和检查，实习后期评比、展评。结果体现了实习生所学知识的廣度与深度，增加了对患者病情的了解程度，加强了基础与临床的密切结合，巩固了所学的医学知识，同时也掌握了某些写作技巧。结论①坚持手写病历，可以夯实学员基本功，并反复淬炼实习生的临床思维，增强I临床技能水平，提高临床实习质量；②坚持开展实习生病历评比、展评，让实习生和指导老师有一定荣誉体现，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长；③坚持就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，可以进一步加强我院临床实习教学与管理。

关键词：实习病历；教务管理；临床思维；临床技能

病历是临床医疗活动的全面反映，也是临床思维和水平的集中体现，实习生书写病历也是临床技能的一个重要表现。在当今社会，随着计算机技术的发展，电子病历的盛行，病历可以通过粘贴、复制、拷贝，很快形成，虽然减少了医务人员的工作量，但也导致错误百出，也导致实习生全面、系统问诊查体能力下降。同时由于实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系，实习带教缺乏显示度。我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，并坚持5年，有效培训实习生近1000人，显示加强了我院临床实习教学与管理，规范和提升临床实习带教和实践学习能力水平。

1.方法

1.1对实习生书写实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对实习生书写实习病历的要求有3条。①实习医生进入实习科室后，须在指导教师的带领下，认真学习病史采集、体格检查、病历书写及诊疗分析技巧与方法，严防医疗差错事故发生；②每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2 w科室1份），由带教老师面对面讲解和修改，修改后的病历保留存档。在完成上述病历要求基础上，经上级医师同意，方可书写入院记录；③对新收入院的患者，在8 h内完成首次病程记录的书写，24 h内完成入院病历的书写；一般伤病员至少每3 d记录1次；危重患者每天至少记录一次或根据病情变化随时记录；实习学员参加手术并担任主刀者，应及时完成手术记录和病程记录。

1.2对带教老师指导实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对带教老师指导实习病历的要求有1条。实习带教期间，各带教医师应为所带的每个实习医生面对面讲解和批改大病历2份以上，每份病历由带教老师用红笔修改、签名，并详细讲解本科室病历书写的要点。

1.3我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评 实习前培训，在岗前培训中，有“医疗文书书写规范”、“医疗纠纷防范与处理”、“基本医疗规章制度、医疗质量管理”、“病历归档与管理”的培训内容，让实习生从文书、法律、制度上有一定的认识。

实习中要求和检查，要求每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习i>3w科室2份；病房实习1-2w科室1份），病历真实完整并用统一的实习病历纸书写。检查实习病历是院内每月自查、学校组织开学或中期教学检查的重要内容。

实习后期评比、展评。评比、展评病历要求：①实习生大病历，必须含入院病历、首次病程记录、病程记录（如有手术则含术前讨论、手术记录和术后病程记录）、查房记录；②每份病历由带教老师用红笔修改、签名并自评出优、良、中、差；③选出的每份病历必须有副教授及以上职称的责任医师点评，点评内容请另用A4纸张书写并签名。推选病历两条途径：途径一：每名实习同学在当前实习科室书写1份大病历，经由带教老师审修签名后，以队为单位交临床教学管理中心；途径二：以科为单位推选实习生优质大病历（实习轮转计划≥3 w的科室推荐≥5份，实习轮转计划<3 w的科室推荐≥2份）；同时上交2-3份差评实习生大病历。评选办法：病历质控专家从推选的病历中评选出20份优秀病历、10份差评病历，提交机关复审后进行展评。奖惩措施：根据《关于下发《临床科室教学环节质量考评标准》的通知》，优秀病历所属科室每份加教学质量考评分2分，对获评优秀病历的学生和指导老师颁发奖状并在院内网通报表彰。

2.效果

通过病历书写培训、检查、评比、展评，实习生反映病历书写体现了他们所学知识的广度与深度，增加了对患者病情的了解程度，而且通过病历书写，加强了基础与临床的密切结合，巩固了所学的医学知识，同时也掌握了某些写作技巧；纷纷表示要做个好医生，好学生，必须从写好病历做起。

3.结论

3.1坚持手写病历，可以夯实学员基本功，并反复淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，提高临床实习质量。

病历是反映患者病情的重要资料，也是临床救治患者的主要依据。在如今电子病历普遍盛兴的今天，我院提出手写病历，并贯穿实习全过程。每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2w科室1份）。1年实习期，实习生要轮转20个要求手写实习病历的科室，手写实习病历共30份。在反复中，意在让实习生通过反复手写病历的同时，形成一个全面、系统问诊查体的良好习惯，并可以淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，有效提高临床实习质量。

3.2坚持开展实习生病历评比、展评，让实习生和指导老师有一定荣誉体现，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长。

有资格带实习的教学医院，多为集医、教、研为一体的大型综合医院。带教老师除教学任务外，尚有繁重的临床及科研工作。且与临床、科研工作相比，实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系。在职称评比、晋级中，教学的权重、话语低于临床、科研。对于临床带教老师而言，教多、教少，教好、教坏没有显示度，这必将严重影响带教教师的积极性。对于实习学生来说，实习生病历好坏难以体现，对今后毕业的影响不大，不必花费太多精力在病历书写上。通过开展实习病历评比、展评，根据关于下发《临床科室教学环节质量考评标准》的通知，优秀病历所属科室每份加教学质量考评分2分，对获评优秀病历的学生和指导老师颁发奖状并在院内网通报表彰。让实习生和指导老师、科室有了一定的显示度，并获得了一定的荣誉，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长。

3.3坚持就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，可以进一步加强我院临床实习教学与管理。

我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，使医院临床教学管理人员、带教老师、实习生三者得以统一，机关、科室分级、分层教学管理基本模式和框架得以逐步完善，为医院构建规范化临床实习教学模式奠定了基础。同时，全院上下对临床实习教学目标形成了一致共识。