我院基本药物使用风险防控体系的构建与实施Δ

练鲁英，刘 盈，李 晖，李利娟，韩永龙，叶 茂（上海健康医学院附属第六人民医院东院/上海市第六人民医院东院，上海 201306）

·基本药物制度·

我院基本药物使用风险防控体系的构建与实施Δ

练鲁英＊，刘 盈，李 晖，李利娟，韩永龙，叶 茂#（上海健康医学院附属第六人民医院东院/上海市第六人民医院东院，上海 201306）

目的：为促进基本药物的合理使用提供参考。方法：结合我院实际情况，以制度为依据，以信息为支撑，构建基本药物使用风险防控体系，并加以实施。结果：该体系的实施，使得全院医务人员对合理、经济、安全使用基本药物的思想认识有了较大提升，临床使用基本药物的行为得到了规范，基本药物使用情况渐趋正常、合理。基本药物使用风险防控体系实施后，全院药占比从34.62%降至32.64%，住院药占比从33.02%降至27.89%；全院基药占比从31.22%升至43.34%，住院基药占比从23.46%升至39.17%；门诊抗菌药物处方比例从15.04%降至13.46%，住院抗菌药物使用率从62.11%降至48.47%；共计发出各类预警104次，处罚不合理用药人员23人次；处方的格式规范性和用药合理性得到逐步提高。结论：基本药物使用风险防控体系的构建是医改取得成功的关键之一。应充分运用“制度+技术”的手段，建立风险防控长效机制，并在实践中不断完善该体系。

医院；基本药物使用风险防控体系；构建；实施

我国改革开放30多年来，收入上涨了20倍，卫生费用上涨的幅度则接近50倍，其中个人费用支出持续不断上升，而价格暴涨的代表商品就是药品[1]。药品作为用于预防、治疗、诊断疾病的一种特殊商品，在流通和使用的过程中也有可能存在不同程度的趋利和腐败行为，这些行为不仅可能危及患者的生命和健康，导致医疗卫生从业人员道德滑坡，败坏社会风气，而且还会导致医疗费用大幅攀升，加重患者经济负担，带来严重的负面影响[2-3]。鉴于此，近年我院在完善药品使用监督管理机制、加强行风和廉政建设等方面开展了许多有益的探索和尝试。以基本药物使用为例，从2014年开始，经过1年多的实践，在医务处和药剂科等部门的配合下，由医院监察审计室主导构建了我院的基本药物使用风险防控体系，使医院的反腐倡廉阵线前移，达到了“惩防并举、重在预防”的目的，旨在促进基本药物的合理使用[4]。

1 我院基本药物使用风险防控体系的构建

1.1 健全组织体系

设立监督机构和监控实体，在不同层次上对医师使用基本药物进行监控。监督机构是在医院药事管理与药物治疗学委员会（简称药事会）下设的一个监督小组，由纪委书记、医院监察审计室、人事处、综合办公室、科教处负责人组成。监控实体是药事会下设的处方点评管理小组、抗菌药物管理工作小组、麻醉药品和精神药品管理小组、药品质量管理小组以及药品不良反应和医疗器械不良反应事件监测管理小组共5个小组，分别由分管副院长、医务处、计算机中心、门急诊办公室、临床科室、药剂科等相关科室负责人和专家组成。

1.2 完善制度体系

制度是根本，为确保在监督医师使用基本药物时有法可依，规范对医师使用基本药物的监控和管理，医院结合实际，量体裁衣，制定和完善了相关监控管理制度。根据管理的层次、幅度和决策秩序，将基本药物使用的监控管理制度分为4个梯次[5-6]。

1.2.2 医院的基本制度 医院的基本制度包括《基本药物目录》（我院《基本药物目录》根据国家基本药物目录和上海市增补基本药物目录制定）、《药品监控管理办法（试行）》、《临床用药监测、评价和超常预警制度》、《合理用药制度》、《处方点评管理制度》、《处方点评实施细则》、《抗菌药物临床不合理应用评价和处罚制度》、《抗菌药物用量动态监测及超常预警制度》等。

1.2.3 业务流程制度 业务流程制度主要是指各相关部门的职责说明、部门规章，如药品招标采购制度、药事质量管理规范、奖惩条例、黑名单制度、药品供应商管理制度等。

1.2.4 操作规范 操作规范主要是指我院制定的药品使用的程序性文件，如抗菌药物使用手册、抗肿瘤药物使用规范、激素等药物的使用规范等。

1.3 建设方法体系

1.3.1 提供信息支撑 建立我院药品物流系统（Supply processing distribution，SPD），采用条形码技术，使药品从采购、入库、出库到使用得到全程跟踪管理；并将原本独立的SPD系统、医院信息系统（Hospital information system，HIS）与办公自动化系统（Office automation，OA）进行合理衔接，为药品流通到使用的各环节提供了全覆盖的信息支撑。

1.3.2 明确监控内容 我院《基本药物目录》中所有药品的使用数量、金额的排名情况；基本药物、非基本药物使用数量、金额的排名情况；住院、门急诊药品使用数量、金额的排名情况；金额排名靠前的基本药物、非基本药物中每一种使用金额排前10名的医师及其相关药品使用情况和人均药费；当月使用数量与前3个月的均值比较变动幅度较大的药品；其他异常情况等。监控周期为月，同时每季度、每半年以及每年度都对监控数据进行汇总分析。

1.3.3 工作任务分工 监督小组负责监测医院《基本药物目录》中药品使用数量、金额及使用人员的排名情况；处方点评管理小组负责为各类处方点评提供专家意见；临床药师负责对相关药物和相关人员的用药合理性进行重点督查和核实；医务处负责对不合理用药相关人员实行处罚、通报批评、行政谈话或者提醒谈话；医院监察审计室负责对存在违纪的情况进行处理；药剂科负责约谈药品用量增长异常的药品供应商。

（3）CO2检测 CO2浓度过高会引发温室效应、冰川融化等灾害，所以需对CO2进行实时监测。本设计为电化学CO2传感器，适用于CO2的定性测量。模块自带信号放大电路，进一步提高了检测的灵敏度。

1.4 形成反馈体系

将收集到的信息进行整理、分类后，及时反馈给相应的监管部门、有关科室及具体人员，对整改意见追踪落实，最终形成医院《基本药物目录》中药品使用的动态监控体系。

1.4.1 预警和甄别 发生如下三类情况时，纪检监察部门工作人员会提出预警：一是某品规药品用量同比或环比增长超过20%；二是用量前10位药品，某医师使用该药金额占该药使用总金额的比例超过40%；三是医师门诊处方人均药费超过300元。一旦出现上述情况，会提请处方点评管理小组进行处方点评，对相关药物和相关人员的用药合理性进行重点督查和核实。每个月的监控数据、预警情况以及督查结果，都会在党政领导班子成员中进行传阅，并定期向医院药事会通报。

1.4.2 异常处置 根据对监控药品的合理使用的督查结果，分别采取不同处置方法：一是当月情况尚处于正常范围或者属于使用合理的（该监控药品使用比例有增长，但处于合理或正常范围），继续纳入监控；二是发现用药不合理，但是程度较轻（用药不合理的药品数量或金额较低）或者首次发生的，对相关人员实行行政谈话或者提醒谈话；三是用药明显不合理（用药不合理的药品数量或金额较高）并且无法解释的，则报经医院党政联席会研究讨论，对相关人员进行通报批评、经济处罚或诫勉谈话。

1.4.3 综合治理 综合运用多种措施，发挥监控和预警机制的威慑作用：一是将医务人员的不合理用药情况纳入医德档案，作为医德考评的扣分项目；二是将监控预警的处罚结果与评优评先、职称晋升和岗位聘用挂钩，根据严重程度分别给予缓聘、低聘，诫勉谈话者实行一票否决；三是对可能存在商业贿赂行为的药品供应商予以警示乃至取消其药品供应资格，对连续用量保持高位或者超常增长的药品实行减量使用乃至停用。

2 基本药物使用风险防控体系的实施效果

经过2014年全年的基本药物使用风险防控体系实施，全院各科室医务人员对合理、经济、安全使用基本药物的思想认识有了较大提升，临床使用基本药物的行为得到了规范[10]，基本药物使用情况渐趋正常、合理，较实施前同期有明显的改善。

2.1 药占比和基药占比改善

基本药物使用风险防控体系实施后，全院药占比[药占比＝药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入）× 100%]呈下降趋势，基药占比（基药占比＝基药使用金额/药品使用总金额×100%）呈上升趋势，分别见表1、表2。

表1 基本药物使用风险防控体系实施前后药占比对比（%）Tab 1 Comparison of medicine ratio before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

表2 基本药物使用风险防控体系实施前后基药占比对比（%）Tab 2 Comparison of the ratio of essential medicines before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

2.2 抗菌药物使用比例降低

基本药物使用风险防控体系实施后，临床医师使用抗菌药物更加规范、合理，使用比例降低，详见表3。

表3 基本药物使用风险防控体系实施前后抗菌药物使用比例对比（%）Tab 3 Comparison of the proportion of antibiotics use before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

2.3 预警及处罚情况

基本药物使用风险防控体系实施以来（自2014年2月至2015年10月），共计发出各类预警104次；处罚不合理用药人员23人次，其中科室通报批评14人次，全院通报批评7人次，扣罚绩效奖金23人次，提醒谈话1人次，诫勉谈话21人次，缓聘2人次；停用157个品规的药品，控量使用185个品规的药品，受到警示的药品供应商供药呈现平稳或下降态势。

2.4 处方规范性和合理性提高

基本药物使用风险防控体系的实施，促进了处方点评制度的贯彻落实，通过定期处方点评，并与各科室综合目标考核挂钩，使得处方的格式规范性和用药合理性得到逐步提高。

3 讨论

3.1 基本药物使用风险防控体系的构建是医改取得成功的关键之一

公立医院改革必须坚持公益性质，始终把维护人民群众健康权益放在第一位，努力为群众提供诊疗水平高、费用负担低、服务质量好、就医流程优的基本医疗卫生服务。作为上海公立医院综合改革试点单位之一，我院自2013年1月起率先实施“医药分开”，取消药品加成，降低了患者药品费用负担，也切断了医院收入与药品收入之间的直接联系，但是某些药品供应商仍然会通过回扣、提成等各种手段，诱导和贿赂少数医务人员滥用、乱开药品。而通过实施基本药物使用风险防控体系，进行基本药物和非基本药物使用监控和预警，有利于更好地促进药物（尤其是基本药物）的合理使用，从而有助于保障医改的顺利推行。但值得注意的是，该体系必须与处方点评、廉政教育、医德考评、违规处罚等多项措施衔接起来，各部门通力合作，才能发挥综合治理作用，真正从思想上提高临床科室和医务人员的重视程度，从行动上对不良用药习惯、不合理用药行为进行早预防、早干预，从结果上对医务人员追求不正当利益形成威慑力。

3.2 要充分运用“制度+技术”手段，建立风险防控长效机制

医院相关信息系统的不断完善，为实施药品使用的实时监控提供了技术支持，也使得药品使用异常预警具备了可行性。医院在基本药物使用风险防控体系实施过程中，要针对新情况、新问题不断修订完善有关制度，重视并积极借助各种新的信息技术手段，保证各项制度落到实处，将“突击检查”的做法变成常态化的工作模式。通过建立风险防控长效机制，从各环节有效控制基本药物不合理使用的风险。

3.3 不足及展望

我院基本药物使用风险防控体系的建设还需要在实践中不断完善，同时鉴于本研究的指标偏少，希望今后针对该体系的实施对于基本药物合理使用相关指标的影响进行深入研究。

[1] 程诚.天津市我国医改背景下医疗腐败防控对策研究[D].天津：天津大学，2013.

[2] 张小玲.太原市我国医疗腐败研究[D].太原：山西大学，2011.

[3] 元跃旗，王勇.医疗腐败的成因与治理[J].廉政文化研究，2011（4）：78-82.

[4] 王海鹰.过度医疗为何按下葫芦起来瓢[J].决策探索，2012 （4）：32-33.

[5] 沈晓思，高原，孙靖，等.基于管理风险防控的现代医院管理核心制度研究[J].中国医院，2014，18（10）：10-12．

[6] 徐勋良，雷红丽，杨骁.医师使用药品和高值耗材防腐败监控体系的构建与实施[J].医疗装备，2013，26（12）：37-39.

[7] 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012.

[8] 国家卫生计生委，国家中医药管理局.国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知[S].2013.

[9] 卫生部，国家中医药管理局.关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见[S].2012.

[10] 王绿萍，黄政.加强药品监控 促进行风建设[J].江苏卫生事业管理，2011，22（3）：84-85．

Construction and Implementation of Risk Prevention and Control System on Essential Medicine in Our Hospital

LIAN Luying，LIU Ying，LI Hui，LI Lijuan，HAN Yonglong，YE Mao（East Branch，the Affiliated Sixth People’s Hospital of Shanghai University of Medicine&Health Sciences/Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201306，China）

OBJECTIVE：To provide reference for promoting rational use of essential medicines.METHODS：Combined with the actual situation of our hospital，a set of risk prevention and control system on essential medicine was constructed on the basis of relevant laws and regulations and support of information，and then implemented.RESULTS：The implementation of the system greatly promoted cognition of all medical staffs on reasonable，economical and safe use of essential drugs，standardized medication behavior and improved essential medicine use more reasonable.After the implementation of risk prevention and control system on essential medicines，medicine ratio of whole hospital decreased from 34.62%to 32.64%，inpatient medicine ratio decreased from 33.02%to 27.89%；essential medicine ratio of whole hospital rose from 31.22%to 43.34%，inpatient essential medicine ratio increased from 23.46%to 39.17%；the proportion of outpatient antibiotics prescriptions decreased from 15.04%to 13.46%，the utilization of inpatient antibiotics decreased from 62.11%to 48.47%.Various early warning were sent out 104 times in total，and 23 medical staff were punished due to irrational drug use.The prescription form and rationality of drug use were improved gradually. CONCLUSIONS：The construction of risk prevention and control system on essential medicine is one of the keys to the success of health care reform.It is suggested to make full use of the“system+technology”means，establish long-term mechanism for risk prevention and control，and constantly improve the system.

Hospital；Risk prevention and control system on essential medicine；Construction；Implementation

R95

A

1001-0408（2017）12-1585-04

2016-12-06

2017-03-08）

（编辑：周 箐）

上海健康医学院种子基金项目（No.HMSF-16-11-012）

＊助理经济师，硕士研究生。研究方向：医院监察审计。电话：021-38297628。E-mail：sldyjcsj@163.com

#通信作者：副研究员，硕士。研究方向：医院管理。电话：021-38297628。E-mail：yemao1972@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.12.01