医护管理人员对开设专科护理门诊态度的质性研究

吕婷婷，戴冬梅

医护管理人员对开设专科护理门诊态度的质性研究

吕婷婷，戴冬梅＊

护理门诊；专科护士；科室主任；处方权；质性研究

随着护理学科的进步，护士职能范围日益扩大，专科护理门诊作为一种有效的护理工作模式，在为患者提供安全、优质、多层次、延续性服务的同时，为专科护士提供了有益的发展平台。本研究立足军队中心医院规模与职能特点，运用质性研究方法，深入了解医护管理者对开设专科护理门诊的态度及相关问题并进行探索，以便不断完善专科护理门诊管理，使其发挥更好作用和形成良好的发展导向。

1 资料与方法

1.1 研究对象该研究采用目的抽样法［1］，选取3所军队中心医院符合纳入条件的13名受访者作为访谈对象，其中护理管理者8名（其中专科护士4名）、科室主任/副主任5名（该科室设立相应护理门诊）。访谈人数以信息“饱和”为标准，即访谈中获得的信息开始出现重复，不再有新的主题出现［2］。访谈对象纳入标准：（1）从事临床工作时间＞10年；（2）具有中级及以上技术职称；（3）熟悉或从事专科护理门诊工作，管理经验丰富；（4）了解护理门诊工作的科室主任/副主任；（5）自愿参加本研究。受访者基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集以现象学研究方法为理论指导，采用半结构式深度访谈法收集资料［3］。访谈提纲由研究者参考相关文献、咨询2名资深护理专家后拟定。具体为：（1）您对医院开设护理门诊有何看法？（2）您认为护理门诊的出诊护士应具备哪些条件？（3）您认为护理门诊的出诊护士是否需要一定范围的处方权？（4）您认为护理门诊对于医院和护士的职业发展有何影响？（5）您对今后护理门诊的发展有何建议？研究者首先进行简单自我介绍及说明本次访谈目的，取得受访者信任并征得其同意后进行录音，访谈过程中鼓励受访者充分表达自己的想法，避免使用诱导性语言，同时对访谈过程中受访者的重点陈述、语气和表情做好现场记录，访谈时间控制在40～60 min。

表1 受访者基本资料

1.2.2 资料分析资料分析与资料收集同时进行。每次访谈结束，研究者及时将录音资料与现场笔记逐字转录成文字，并将转录后的文字导入QSR Nvivo8软件进行分析［4］。在资料分析过程中采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔细阅读所有访谈资料；（2）摘取有重要意义的陈述；（3）将反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集成主题；（5）写出详细的、无遗漏的描述；（6）归纳出相似的观点；（7）返回受访者处核实求证。经反复阅读、分析、比较，用类属法归类、提炼出主题。

1.2.3 伦理审核严格遵循伦理原则，在访谈前，向每一位受访者说明研究目的、内容、过程等，并签署知情同意书，每位受访者的资料均以编号形式存档，研究完成后进行销毁。

2 结果

2.1 开设专科护理门诊的认识

2.1.1 持认可态度受访者对医院开设专科护理门诊均持认可态度。A1：“专科护理门诊应该是今后护理发展的新方向，也是专科护理发展到一定阶段的需要”；A3：“就伤口护理而言，我觉得开设护理门诊很有必要，因为社会老龄化日益突出，这类患者特别多，通过护理门诊能给患者解决很多问题，对其生活质量的提高非常有帮助”；A7：“专科护理门诊可使医院与家庭、社区进行对接，不仅能解决出院患者后顾之忧，也使得延续性护理得到加强”；A11：“像持续不卧床腹膜透析患者的咨询、维护和随访完全可以由护理门诊完成”。

2.1.2 医、护、患三方均受益部分受访者认为专科护理门诊使医、护、患三方均受益。A9：“糖尿病足患者都需要换药，这个我们医师在门诊做不合适，来病房也不妥，容易干扰科里正常工作，这些都可以在护理门诊做……，糖尿病患者健康教育的分量很重，这些内容由护理门诊承担，可以大大减轻门诊医师工作负担，从而集中精力诊治”；A1：“开设护理门诊很重要，能促进学科发展，对我们的职业也是一种认可”；A5：“护士的知识和技能都能因此得到进一步增强和施展，也找到了专业成就感”；A10：“它（开设护理门诊）能够提高患者自我管理疾病的能力，降低入院率和再次住院率，节省医疗资源，减轻家庭负担”。

2.1.3 体现护理学科地位和技术实力开设专科护理门诊是医院综合技术实力及对护理学科重视程度的体现。A6：“护理门诊扩大了护理学科的内涵和外延，也能提升我们护理学科的地位呀”；A3：“是护士职业发展的良好趋势……，我觉得对培养专科护士是非常有必要的，有很大促进作用”；A1：“护理门诊对护士职业发展是有影响的，你看从坐诊护士职业形象、专业技能和解决问题能力上都与普通护士不一样”；A7：“我觉得无论对医院还是护士发展都有意义，并不是每所医院都能有护理门诊的，一个护士能坐门诊首先是对她专业技能和综合素质的肯定，她自己也会有成就感，并且在创造效益的同时提升医院影响力”；A8：“可以说，能开设护理门诊也是医院综合实力的体现，既为患者提供了新的技术服务平台，又是对医院实力和形象的进一步宣传”。

2.2 专科护理门诊管理现存问题

2.2.1 业务范围较为局限多数受访者认为专科护理门诊的业务范围较为局限。A5：“开设护理门诊是大势所趋，但目前开展的业务有点局限，应该扩大外延，比如静脉置管维护，目前只局限于PICC，其他内容较少，可以围绕静脉治疗的范畴逐步扩展业务”；A2：“前两天有个留置胃管的患者打电话寻求帮助，所以我觉得像胃肠造瘘、鼻饲管和留置导尿管的维护、咨询都应该包含在护理门诊的业务范畴”；A4：“微信平台的利用也很重要，建立一个护理门诊公益平台，可以让患者主动参与进来，对健康教育和家庭护理咨询非常有益，这样可以帮助更多的患者”；A12：“要根据专业需求开设护理门诊，像创伤修复、糖尿病、冠心病等一些慢性疾病都可以有”。

2.2.2 运行机制不够完善专科护理门诊的运行机制和管理制度有待规范。A2：“护理门诊应该在当地卫生行政部门备案，便于统一管理”；A6：“要建立出诊护士监管与考核机制，对其准入资质、岗位职责、工作标准、行为规则等要持续完善”；A9：“既要进一步争取上级关注和政策支持，又要注重多学科联合，具体执行者也要有所创新，这样才有利于今后发展”；A10：“我觉得最好与医师门诊联系起来，相互配合，独立开（护理门诊）有一定难度，患者也少，医护联合应该对护理门诊发展更好”。

2.2.3 准入标准不明确对于护理门诊的坐诊护士，国家并没有统一的资格准入标准，大多数受访者提出专科护士资质、能力、职称、工作年限等应是决定出诊护士资格的主要因素。A2：“出诊护士最基本的资质条件要有，比如，职称要中级以上，专业知识和技能水平也需经过考核认定才行”；A8：“首先得具有专科护士资质，本科及以上学历，中级及以上职称，临床经验也很重要，至少得有5年以上专科工作经历吧”；A5：“职称、资质固然重要，但我认为实际工作能力是能否出诊的主要依据，经过培训并考核合格后经医院授权也可以进行此类工作”；A1：“除培训经历和资质外，出诊护士基本理论、知识、技能都要有，特别是良好的语言表达能力，知识传递能力、沟通交流能力、对问题的判断能力等是必有特质”；A7：“他们都应是专家型人才，像评判性思维、循证护理实践能力等都很重要、都需要培养”。

2.3 出诊护士应申请限定范围的处方权

2.3.1 出诊护士处方权的必要性部分受访者认为现有护士职能不能完全支持出诊护士工作，因此对出诊护士申请处方权持支持态度。A2：“出门诊不可避免地要使用冲洗液、消毒药、外用药和必要的敷料等耗材，有些必需品常常费尽周折才能领取使用和收取患者费用”；A3：“虽然我出门诊，但常常无法独立工作，比如我接诊的不少伤口患者，都是通过医师收住院才得以用药的，所以一定范围的处方权对于出诊护士还是必要的”；A4：“我这边常常需要彩超下判断静脉置管有没有血栓并发症，一般都是让患者转诊开单检查，挺麻烦，要是能开单就方便了”；A7：“随着医学进步，护理也得有所创新，我们可以借鉴国外做法，研究建立护士处方权制度，限定护士职能范围的处方权”。

2.3.2 实施处方权制度的困难性多数受访者认为出诊护士申请处方权会遇到很大困难。A8：“护士处方权得有一定的法律、法规支持，没有这个前提可就是违法啊”；A4：“如果护士拥有处方权，就会面临更大的风险，其实像导管维护也不需要多少药物，但是健康教育处方是要有的”；A6：“对护士的能力要求会很大啊，像一些资深护士学历也不高，专科知识结构和技能都得加强”；A11：“能够拥有处方权的肯定得是高级职称护士，并且要有相应知识的培训考核，目前国家没规定，所以实施起来会很难啊”；A13：“医师处方权是受法律保护的，护士要不要处方权是我国医疗的大事，要充分论证的”。

3 讨论

3.1 医护管理者共识是开设护理门诊的前提访谈结果显示，所有受访者对开设护理门诊均持认可态度，并且认为在满足患者需求的同时，护理门诊有利于合理利用医疗资源、提升医院形象并使护士更加富有成就感，特别是本院在开设护理门诊之前，除进行社会需求调查外，还全面征求了临床科室主任意见，站在临床专科发展角度看护理门诊的可行性，进行了充分论证和协调，在客观分析正反两方面意见的基础上，综合专科特点与医护实力，选取伤口护理、静脉置管维护和糖尿病健康教育为护理门诊的重点方向，并且由出诊人员所在科室主任提出开设护理门诊的申请，专科护理门诊业务实行科主任负责制，由出诊护士长具体实施，护理门诊收入全部计入所属科室，从而理顺关系，切实把护理门诊视为科室整体工作的一部分，有效规避了医护“分家”的不良导向，增进了医护协作。

3.2 基于医护协作的运行机制能促进护理门诊良性发展多数受访者对专科护理门诊现存问题进行了客观分析，认为应随着专科护理技术的日益成熟适度扩展护理门诊业务范围，满足更多患者门诊需求，同时出诊护士不应仅限于护士长，应进一步规范出诊护士资质标准，使护理门诊成为更多优秀专科护士的职业平台，特别是有6名受访者提出医护合作、多学科联合是提升门诊量、扩大护理门诊影响力和促进其良性发展的有效途径。有研究也提出医护协作护理门诊减少了再次入院率，提高了患者生活质量［6］。医院应基于此深入探讨专科门诊运行机制，在整合医护门诊资源、优化门诊服务流程和运行机制上下功夫，以便切实为患者提供人文、高效、优质的门诊服务。

3.3 相应政策与法规支持是护理门诊发展前景的保障多数受访者认为，专科护理门诊切实在一定范围内为患者提供了更为专业化护理服务，丰富了门诊服务内涵，提升了护士职业认同感，但运行中的问题不容忽视，目前尚无相应的政策、法规对护理门诊的具体实施标准进行约束和支持，如护理门诊的业务范围、出诊护士的资质权限、护理门诊的工作规范以及收费标准等均无统一要求和明确规定［7］，各开诊医院都在自行探讨管理办法，非常不利于护理门诊的系统管理和规范实施。程俊亚等［8］研究也显示，专科护理门诊的管理制度不够规范其工作流程无序，影响了健康教育效果和患者的满意度。所以，自上而下地完善相关法规、政策，建立规范的保障机制，才能促使专科护理门诊健康有序地发展。

3.4 给予坐诊护士一定范围的处方权，有利于发挥其工作自主性A3等6名受访者均提及出诊护士处方权的必要性，A4、A6受访者认为护士无须拥有处方权，其他5名受访者均从不同角度客观预测了实施护士处方权可能出现的诸多困难和阻力。可见，对实行专科护士处方权制度尚存争议。作为一门独立的学科，护理应该有其独立的学术领域和相应的工作方法［9］，而一定范围的处方权既是对护理专业独立性的认可［10］，又能发挥专科护士的潜能和满足工作需求。美、英两国自20世纪70年代起，对具备一定资格的护士授予一定范围的处方权，英国的癫痫病专科护士处方权包括抗癫痫药物、叶酸、维生素k、常用急救药物等，护士处方权要求执行者有更高的学历及丰富的临床实践经验，并且对护士处方权进行年度更新和审查［11］。在我国香港，具备专科护士门诊资格者有其专业范围内的处方权。专科护士是我国未来护理人才发展方向［12］，基于专科护士角色定位进行护士职能与工作权限创新是必然的。因此，立足护士职能，探讨建立有别于医师处方权的偏重于分级护理、健康教育、专科护理等特定范围内的护士处方权，既是对现行医疗制度的有益补充，更是及时满足患者需要、提高护理工作效率的保证。

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文编辑：刘立平］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．040

271000山东泰安，泰山医学院［吕婷婷（研究生在读）］；解放军88医院护理部（戴冬梅）

戴冬梅，Email：ddshlms@163．com