《2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南》摘译

陈 婧 译， 苏海滨 审校

(解放军第三○二医院 肝衰竭诊疗与研究中心， 北京 100039)

《2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南》摘译

陈 婧 译， 苏海滨 审校

(解放军第三○二医院 肝衰竭诊疗与研究中心， 北京 100039)

肝功能衰竭， 急性； 诊断； 美国; 诊疗准则

本指南的制订方法已在他处进行了详细介绍。简而言之，美国胃肠病学会(AGA)在制订临床实践指南时结合了GRADE系统证据质量分级方法以及医学会提出的最佳实践方案。GRADE系统证据质量分级方法用于指南的背景信息以及与其相关的技术评论的准备。通过阅读相关的技术评论可以提高对本指南的理解。2016年5月20日，指南专家组成员和技术评论作者开会讨论了证据的质量(表1)，并考虑到了与推荐意见利弊相关的其他因素后制订了本指南。虽然证据质量是决定每个推荐意见强度的关键因素(表2)，专家组也考虑了干预措施的利弊、患者的价值观、偏好和资源利用之间的平衡。

表1 GRADE方法对证据质量的定义

表2 GRADE方法对推荐强度的定义

推荐意见1：对于急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)患者，AGA不推荐常规检测Wilson′s病。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

注释：临床高度怀疑时，可以行Wilson′s病的相关检查，但需知其阳性预测值较低。虽然确诊Wilson′s病对于ALF的治疗和预后均无影响，但有利于患者移植后的治疗以及对患者亲属的早期筛查。

Wilson′s病常规检测包括血清铜蓝蛋白、血清和肝脏铜定量、24 h尿铜定量。但检测方法的假阴性率和假阳性率都很高，且缺乏在ALF患者中有关评估Wilson′s病特异性检测方法诊断准确率的大样本研究。3项包括儿童和成人的病例对照研究报告了共37例Wilson′s病和322例其他原因导致的ALF患者。其中一项研究表明，血清铜>200 μg/dl的敏感度为75%，特异度为96%。另一项研究指出，在所有病例中尿铜均升高，但未报道灵敏度和特异度。

由于Wilson′s病在ALF中占比极低，因此对其进行的所有相关检查很可能具有很高的阴性预测值以及很低的阳性预测值。而且，由于肝移植是Wilson′s病导致ALF的最终治疗方法，其诊断并不可能改变对于ALF的治疗方案。

推荐意见2：对于ALF患者，AGA推荐检测单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)，并给予相应治疗。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

HSV感染的常规检测包括HSV血清学检测和HSV DNA。HSV是导致ALF的罕见原因。4项病例研究评估了513例成人ALF病例，仅1%患者HSV血清学指标阳性。所以，几乎没有关于HSV-ALF诊断准确性或治疗的数据。关于诊断试验，其中一项研究中有4例患者由肝活组织检查/尸检证实为HSV-ALF，其中2例患者HSV IgM阳性，4例患者HSV DNA均为阳性。

在治疗方面，即便使用阿昔洛韦治疗，HSV-ALF预后仍然极差。但是，一项有关HSV导致的急性肝炎的病例报告建议抗病毒治疗优于不抗病毒。从成本或发生不良事件的角度来看，使用阿昔洛韦治疗对患者并无不利之处。

目前仅有10例关于水痘带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)导致ALF的病例报告。 只有2例患者无免疫功能低下。对于VZV的诊断或治疗，尤其在免疫功能正常的人群，目前尚缺乏可用于分析的数据。

推荐意见3：对于免疫功能正常的ALF患者，AGA不推荐对于所有患者常规检测VZV。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

推荐意见4：对于ALF的妊娠女性，AGA推荐检测戊型肝炎。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

虽然急性戊型肝炎病毒(HEV)感染在世界其他地区较为罕见，但在某些地区较为常见。已在流行地区发现HEV导致的ALF(HEV-ALF)。HEV-ALF尤其常见于孕妇，且病死率高。5项来自印度的研究评估了孕妇中HEV-ALF的病死率，总体病死率为56%(范围：33%～71%)。针对HEV感染无特异性治疗方法。

肝移植是挽救ALF患者生命的有效方法，但其本身会有显著的并发症和病死率。肝移植费用昂贵，而且患者需要终生服用免疫抑制剂。 一部分ALF患者可通过肝移植获益，但一部分患者也可自行恢复而无需肝移植。目前已存在帮助预测是否需要肝移植的预后系统。研究最好的两个分别是国王学院标准(KCC)和终末期肝病模型(MELD)评分。

推荐意见5：对于ALF患者，AGA推荐使用MELD评分而不是KCC作为预后评估模型。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

注释：MELD评分30.5分(固定临界值)可应用于预后评估。较高的评分提示需要肝移植。

8项研究对 KCC进行了评估，共纳入962例ALF患者，其中47%的患者死亡。预测病死率的敏感度和特异度分别为61%(范围：47%～76%)和86%(范围：64%～95%)[诊断优势比为9.58，95%可信区间(95%CI):4.74～19.36]。6项研究对MELD评分进行了评估，共纳入526例ALF患者，其中58%死亡。MELD评分预测病死率的敏感度和特异度分别为77%(范围：70%～92%)和72%(范围：56%～85%)(诊断优势比为8.79，95%CI：5.19～14.89)。

KCC与MELD评分相比，KCC特异度更高，MELD敏感度更高。MELD评分提供了提高特异度而不降低敏感度的机会，因此是最佳的。

肝活组织检查在ALF中的作用不确定。肝活组织检查可以提供更多的诊断以及预后信息，有助于决定是否行肝移植。但对于ALF和凝血功能异常的患者，肝活组织检查出血和死亡的风险较大。

推荐意见6：对于ALF患者，AGA不推荐常规进行肝活组织检查。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

2项研究评估了ALF中肝活组织检查诊断的准确性。其中18%的患者肝活组织检查后更改了诊断。然而，没有关于更改诊断是否影响了治疗或结果的报告。

4项研究评估了肝细胞坏死超过50%对病死率的预测价值。当肝细胞坏死超过50%，患者病死率升高3倍。尚无通过肝活组织检查的结果判断是否进行肝移植的有质量的相关数据。

推荐意见7：对于ALF患者，AGA推荐检测自身抗体。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

虽然自身免疫性肝炎(AIH)导致ALF确切病例数不详，但AIH并不是ALF的常见原因。目前仍缺乏对AIH导致ALF的诊断试验和对皮质类固醇治疗应答的有质量的研究数据。

一项研究表明，根据先前定义的诊断标准，93%的AIH患者自身抗体阳性。此外，接受皮质类固醇治疗的AIH患者比不确定AIH的患者预后要好。

ALF患者颅内压的增高与病死率的增加相关。尚不清楚是否或何时开始监测颅内压以及降低颅内压是否可降低病死率，如果可降低病死率，哪种降低颅内压的方法最好也不清楚。需要注意的是，颅内压监测会出现并发症。如果治疗无效，不推荐首先进行监测。此外，降低颅内压的方法也具有相关风险，在评估时必须考虑这一点。

推荐意见8：对于ALF患者，AGA不推荐使用经验性治疗方案降低颅内压。(推荐强度：有条件；证据质量：极低)

已进行的5项临床随机对照试验共纳入410例ALF患者，分别评估中度低体温、高渗盐水、L-鸟氨酸L-天冬氨酸、静脉注射甘露醇和过度通气等几项治疗。颅内压处理对病死率总体上没有影响，任何单项治疗对病死率均无统计学意义上的改善。也未明确与治疗相关的不良事件发生情况。

推荐意见9：对于ALF患者，AGA推荐体外人工肝支持系统仅可用于临床试验范围。(无推荐强度、证据质量)

人工肝支持系统可能为患者争取机体自我恢复时间从而避免肝移植。当必须肝移植时，也可以维持生命以争取等待移植供体时间。

3项系统评价文献均报告ALF患者采用人工肝支持系统对病死率没有明确的影响。7项随机对照试验(RCT)研究，共纳入415例ALF患者，观察结果显示人工肝支持系统不能改善ALF患者存活率。然而，在过去20年内进行的4项试验，共纳入332例ALF患者，认为采用人工肝支持系统存在轻微的生存获益。共有6项试验报告了不良事件，在人工肝治疗组和常规治疗组之间未发现明显差异。不同种类的人工肝支持系统也已经被评估。2项RCT研究在213例ALF患者中评估了生物人工肝支持系统，虽然病死率有降低的趋势，但无显著性差异。4项RCT研究在340例ALF患者中比较了白蛋白透析与常规治疗，发现白蛋白透析组病死率有降低的趋势，但2组间无显著性差异。4项RCT研究评估了传统的体外人工肝支持系统，未发现病死率降低。事后分析发现联合使用白蛋白和生物人工肝支持系统可降低病死率(相对危险度为0.80，95%CI：0.65～0.98)。

综合全部数据来看，尽管不足以给予推荐，但采用人工肝支持系统对ALF患者可能是有益的。值得注意的是，人工肝支持系统具有显著的潜在毒性，价格昂贵，并且需要医疗资源。

推荐意见10：对于对乙酰氨基酚相关ALF患者，AGA推荐使用N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl cysteine，NAC)。(推荐强度：强；证据质量：极低)

推荐意见11：对于非对乙酰氨基酚相关ALF患者，AGA推荐NAC仅用于临床试验范围。(无推荐强度、证据质量)

静脉用NAC长期以来一直用于治疗对乙酰氨基酚导致的ALF，并且已被提倡用于非对乙酰氨基酚相关ALF的患者。 2项RCT研究采用NAC与安慰剂比较，观察共计228例ALF患者，发现NAC对总体病死率没有影响。在其中一项研究(114例ALF患者)的事后分析中，发现在患有1期或2期肝性脑病的患者静脉用NAC可显著降低病死率。一项关于50例对乙酰氨基酚导致ALF患者的RCT研究发现，对乙酰氨基酚组病死率显著降低(相对危险度为0.65，95%CI：0.43～0.99)。综合3个RCT研究结果，NAC组病死率略低，并仅有相对轻度的毒性作用。

在不明原因的ALF中，可以考虑使用NAC，因为不明原因的ALF可能与对乙酰氨基酚有关。

[本文首次发表于Gastroenterology, 2017, 152(3):644-647]

引证本文：CHEN J，SU HB. An excerpt of American Gastroenterological Association Institute guidelines for the diagnosis and management of acute liver failure(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 813-815. (in Chinese) 陈婧， 苏海滨. 《2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 813-815.

(本文编辑：朱 晶)

An excerpt of American Gastroenterological Association Institute guidelines for the diagnosis and management of acute liver failure(2017)

CHENJing，SUHaibin.

(LiverFailureTreatmentandResearchCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China)

liver failure, acute； diagnosis; United States； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.003

2017-01-23；

2017-01-23。

陈婧(1981-)，女，主治医师，主要从事肝衰竭及疑难重症肝病的临床诊治及基础研究。

苏海滨，电子信箱：suhaibin302@163.com。

R575.3

B

1001-5256(2017)05-0813-03