治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后胆道出血与原发疾病的关系

王群茹， 张 勇， 牟 东， 陈备金， 倪 华， 高 慧

(成都军区总院 消化科， 成都 610081)

治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后胆道出血与原发疾病的关系

王群茹， 张 勇， 牟 东， 陈备金， 倪 华， 高 慧

(成都军区总院 消化科， 成都 610081)

目的 分析不同原发疾病类型患者行治疗性经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后胆道出血的风险差异。方法 回顾性分析2013年6月-2016年6月成都军区总医院收治的685例行治疗性ERCP的胰胆疾病患者临床资料。根据患者是否发生ERCP术后胆道出血，分为出血组(29例)和未出血组(656例)，评价原发疾病类型与出血风险之间的关系。计数资料2组间比较采用χ2检验；计量资料2组间比较采用独立样本t检验。结果 ERCP术后胆道出血的总体发生率为4.2%(29/685)；其中21例为早期出血，8例为迟发性出血。出血组患者合并高血压病发生率明显高于未出血组(65.5% vs 25.6%，χ2=22.286，P<0.001)。出血组壶腹部嵌顿结石(17.2% vs 4.6%，χ2=9.193，P=0.002)、胆管癌(10.3% vs 2.4%，χ2=6.437，P=0.011)、胰腺癌(10.3% vs 3.0%，χ2=4.556，P=0.033)及壶腹部癌(6.9% vs 1.4%，χ2=5.356，P=0.021)所占比例明显高于未出血组。2组患者胆总管结石、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆管炎性狭窄及胆道术后胆管狭窄所占比例比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论 壶腹部嵌顿结石及恶性胆胰疾病患者ERCP术后胆道出血的风险更大，对于此类患者重在术前充分准备、术中有效止血及术后加强预防。

胰胆管造影术, 内窥镜逆行； 胆道出血； 手术后并发症

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已逐步成为胰胆系统疾病微创治疗的主要手段[1]。但作为一种具有侵入性操作的微创治疗，ERCP术中及术后均难免有并发症发生，其中术后胆道出血是临床较为严重的并发症之一。本研究回顾性分析ERCP术后出现胆道出血患者的临床资料，以探讨ERCP术后胆道出血与原发疾病的关系及应对措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年6月-2016年6月本院收治的行ERCP诊疗的胰胆疾病患者的临床资料。根据患者是否发生ERCP术后胆道出血，分为出血组和未出血组。出血组纳入标准：ERCP术后发生胆道出血。排除标准：术前合并血小板和凝血功能异常的患者。 1.2 诊断标准 ERCP术后胆道出血诊断[2-3]：术后出现面色苍白，血压和血红蛋白下降，鼻胆管引流的胆汁混有淡血性液体(最主要的依据)；术后24 h内发生的出血为早期出血，24 h至2周发生的出血为迟发性出血。

1.3 评价指标 分析出血组和未出血组患者的原发疾病类型，评价原发疾病类型与出血风险的关系。

2 结果

2.1 胆道出血的总体发生率 共纳入685例患者，出血组29例(占4.2%)，其中男16例，女13例，平均(53.97±9.37)岁；未出血组656例(占95.8%)，其中男344例，女312例，平均(47.29±8.15)岁。出血组中21例为ERCP术后早期出血，8例为ERCP术后迟发性出血。16例早期出血患者经内科保守治疗痊愈，5例早期出血和5例迟发性出血患者经急诊内镜成功止血，2例迟发性出血患者经数字减影血管造影血管栓塞止血，1例迟发性出血患者经外科手术止血。无患者出现出血相关的死亡。

2.2 基线资料与胆道出血的关系 出血组与未出血组患者的年龄、性别、术前血小板计数及凝血时间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。但出血组患者合并高血压病的发生率明显高于未出血组，差异有统计学意义(P<0.05)，合并糖尿病发生率2组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.3 原发病与胆道出血的关系 出血组和未出血组胆总管结石均为所占比例最高的原发病。出血组壶腹部嵌顿结石、胆管癌、胰腺癌及壶腹部癌的所占比例均明显高于未出血组(P值均<0.05)。2组患者胆总管结石、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆管炎性狭窄及胆道术后胆管狭窄所占比例比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

表1 2组患者一般临床资料比较

表2 2组患者原发疾病类型的比较[例(%)]

3 讨论

ERCP目前已成为胆道和胰腺疾病的重要治疗手段。与传统外科手术相比，ERCP疗效确切，同时具有切口小、创伤少、恢复快等诸多优点。但ERCP仍属高风险技术，术后可能出现胰腺炎、出血及穿孔等并发症[4]。有文献[5]报道ERCP术后胆道出血发生率为1%～10%，严重者需要外科手术止血。本院在大量的治疗性ERCP工作中发现，不同类型的疾病出现ERCP术后出血的风险有所差异，对此进行总结分析，以便为临床工作提供参考。

本研究显示，ERCP术后胆道出血的总体发生率为4.2%(29/685)，其中以术后早期出血多见(72%)。出血组患者66%合并有高血压病，明显高于未出血组(26%)，提示高血压病是ERCP术后出血的危险因素之一，其原因可能是高血压患者血管脆性较大，而手术应激会引起围手术期血压波动较大，最终导致出血的风险增加。胆总管结石在治疗性ERCP中最为常见，ERCP联合网篮取石术在一定程度上正逐步替代传统开腹手术[6-8]。

与未出血组比较，出血组壶腹部嵌顿结石、胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌所占比例更高。其中壶腹部嵌顿结石可使出血风险增加，一方面是因为嵌顿结石通常需要反复碎石及网篮取石，碎石系统及网篮均可能导致胆管周围组织的机械性损伤，增加出血风险；另一方面可能是因为结石对胆管壁长期压迫及感染，邻近组织发生坏死，结石取出后受压的胆管壁血管裸露增加出血风险[5]。胆胰壶腹部恶性肿瘤所致出血风险增加，一方面是恶性肿瘤组织血供丰富，新生血管较多，手术操作难免损伤新生血管，增加出血风险；另一方面是肿瘤组织生长过程中即伴有组织坏死脱落，可能导致病灶区域出血，且肿瘤侵犯周期血管也可能导致出血[9-10]。对于急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎患者，尽管是在急性炎症期实施急诊ERCP，但本组资料显示术后胆道出血的风险并未增加，与既往文献[5,11]报道结果相似。其原因可能是两种疾病均为胆道梗阻引起，虽然急性炎症期术中出血的风险会有一定程度的增加，但只要术中彻底止血，待梗阻解除后，恢复较快，并不会导致术后胆道出血的几率增加。

因此，针对上述术后胆道出血风险较高的原发病，首先应做好充分的术前准备，包括血压控制平稳等；其次，防治ERCP术后出血的根本在于提前预防和术中有效止血，配合部分预防术后出血的药物或支架等，若结石嵌顿严重，则应视情况分期处理，以降低术后出血的风险；最后，ERCP术后应严密监测患者血压、脉搏及引流液，动态监测血红蛋白波动情况，并随时做好术后出血的应急预案。

本研究的局限性在于：一方面ERCP属于技术性操作，操作的安全性与操作者的技术有一定的关系；另一方面，尽管本研究所纳入的病例总数较多，但出血组病例数较少，仍需后续的大宗病例资料进一步证实。

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引证本文：WANG QR, ZHANG Y, MOU D, et al. Association between hematobilia and primary disease after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 896-898. (in Chinese) 王群茹， 张勇， 牟东， 等. 治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后胆道出血与原发疾病的关系[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 896-898.

(本文编辑：朱 晶)

Association between hematobilia and primary disease after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography

WANGQunru,ZHANGYong,MOUDong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu610081,China)

Objective To investigate the difference in the risk of hematobilia after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with different primary diseases. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 685 patients with pancreaticobiliary diseases who underwent therapeutic ERCP in General Hospital of Chengdu Military Region from June 2013 to June 2016. According to the presence or absence of hematobilia after ERCP, they were divided into bleeding group (29 patients) and non-bleeding group (656 patients). The association between primary disease and the risk of bleeding was evaluated. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and the independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups. Results The overall incidence rate of hematobilia after ERCP was 4.2% (29/685), and among these patients, 21 had early bleeding and 8 had delayed bleeding. The bleeding group had a significantly higher incidence rate of hypertension than the non-bleeding group (65.5% vs 25.6%,χ2=22.286,P<0.001). Compared with the non-bleeding group, the bleeding group had significantly higher proportions of patients with impacted ampullar stones (17.2% vs 4.6%,χ2=9.193,P=0.002), cholangiocarcinoma (10.3% vs 2.4%,χ2=6.437,P=0.011), pancreatic cancer (10.3% vs 3.0%,χ2=4.556,P=0.033), and ampullar carcinoma (6.9% vs 1.4%,χ2=5.356,P=0.021). There were no significant differences between the two groups in the proportions of patients with common bile duct stones, acute pyogenic cholangitis, acute biliary pancreatitis, bile duct inflammatory stenosis, and bile duct stenosis after bile duct surgery (allP>0.05). Conclusion Patients with impacted ampullar stones or malignant pancreaticobiliary diseases have a high risk of hematobilia after ERCP and should be given adequate preoperative preparation, effective intraoperative hemostasis, and strengthened postoperative prevention.

cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； hemobilia； postoperative complications

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.021

2016-11-28；

2016-12-29。

王群茹(1979-)，女，主治医师，主要从事胆胰疾病的内镜治疗研究。

R657.4； R657.5

A

1001-5256(2017)05-0896-03