中、重度儿童铅中毒驱铅治疗中尿铅的意义

张程+刘薇薇+杨志前+范远玉

【摘要】 目的：分析中、重度儿童铅中毒驱铅治疗中尿铅检测的意义，为儿童铅中毒的诊断、治疗、疗效评价提供依据。方法：回顾性分析2009年8月-2013年12月本科室住院的72例中、重度儿童铅中毒病例。按《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》筛选并治疗，分析驱铅治疗前尿铅与血铅的相关性，观察驱铅治疗第一天的尿铅与治疗前的尿铅水平。结果：中、重度儿童铅中度患儿治疗前尿铅与血铅呈正相关（r=0.826，P=0.000<0.01），驱铅第一天尿铅与血铅呈正相关（r=0.635，P=0.002<0.01）。驱铅治疗第一天尿铅与治疗前尿铅相比明显升高。结论：儿童铅中毒驱铅治疗中检测尿铅，可为儿童铅中毒的合理诊断、治疗、疗效评价提供依据。

【关键词】 儿童铅中毒； 驱铅治疗； 尿铅

The Significance of Lead in the Treatment of Moderate and Severe Lead Poisoning in Children/ZHANG Cheng，LIU Wei-wei，YANG Zhi-qian，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：143-146

【Abstract】 Objective：To analyze the significance of the determination of lead in the treatment of lead poisoning in children with severe lead poisoning，to provide the basis for diagnosis，treatment and curative effect evaluation of lead poisoning in children.Method：The data of 72 cases with moderate and sever lead poisoning in our hospital from August 2009 to December 2013 were retrospectivily analyzed，according to the 《Childrens Classification and Principles of Management of High Blood Lead and Lead Poisoning （try out）》 screening and treatment，the analysis of displacement as lead urine before treatment，the correlation between blood lead and drive as lead treatment on the first day of urine and the urine lead before treatment.Result：In moderate and severe children lead treatment in children with correlation of urine lead and blood lead was positive（r=0.826，P=0.000<0.01），flooding lead in the first day urine lead and blood lead was positively correlated（r=0.635，P=0.002<0.01）.The urine lead in first day therapy was significantly higher than that before treatment.Conclusion：The detection of urinary lead in the treatment of lead poisoning in children can provide a basis for the rational diagnosis，treatment and curative effect evaluation of lead poisoning in children.

【Key words】 Children lead poisoning； Flooding lead treatment； Urine lead

First-authors address： The Twelfth Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510620，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.041

兒童铅中毒问题在我国普遍存在，部分地区还十分严重。儿童铅中毒的危害性大，可导致生长发育迟缓、智能发育落后、神经系统不可逆损害、血液系统损害、消化系统的损害等。中重度铅中毒有适应证无禁忌证者可行驱铅治疗，快速降低血铅水平，加速体内铅的排出。2006年卫生部首次颁布了《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》，血铅是儿童铅中毒分级及评价疗效的唯一依据。在成人铅中毒中尿铅与血铅各有优缺点，尿铅是观察驱铅效果的最好指标[1]，在科研及临床中广泛使用[2-6]。由此笔者对本院住院的72例符合中、重度儿童铅中毒标准的患儿进行回顾性分析，按《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》筛选并治疗，重点分析治疗前尿铅、驱铅第一天尿铅与血铅相关性，并观察驱铅治疗中尿铅情况，研究儿童铅中毒驱铅治疗中尿铅检测的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009年8月-2013年12月本科室住院的72例中、重度儿童铅中毒病例进行回顾性分析，按《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》筛选并治疗，其中男58例，女15例，年龄2个月～14岁，平均（4.06±1.20）岁，中度中毒12例，重度中毒60例。

1.2 方法

1.2.1 血铅、尿铅检测 血铅均为治疗前取静脉血3 mL，肝素抗凝。治疗前尿铅均为入院后洗澡、更换病号服，驱铅治疗前留取24 h尿标本，取50 mL；驱铅治疗中尿铅，从依地酸钙钠静脉滴注开始留取24 h尿标本，取50 mL；如患儿配合欠佳的，则按照白天1～2 h，晚上3～4 h，定时留尿后取混匀尿。均采用火焰原子吸收光谱法（FAAS）测定血铅、尿铅水平。本院职业卫生评价检测中心已经通过国家卫生部甲级职业卫生技术服务机构资质认证（证号：卫职技字（2007）第A-001号）、广东省质量技术监督局计量认证[合格证书号：2006191580S]和中国合格评定国家认可委员会认可（认可证号：CNAS NO.L1748）。

1.2.2 病史资料采集 经详细询问病史、体检和作相应的辅助检查，均经儿科医生与中毒科医生共同诊治，并根据铅中毒程度进行了相应处理。症状包括：注意力和记忆力情况、学习情况，多动、哭闹、烦躁、纳差、腹痛、便秘，神经系统症状，是否易感冒。体格检查：包括常规体检和生长发育情况，特别是贫血、神经系统查体及是否有铅线。儿童铅暴露因素：父母是否有职业性铅暴露、居住地附近是否涉有蓄电池企业、是否涂抹民间土制爽身粉、是否使用游医中药、家里卫生情况、患儿是否有洗手习惯、是否喜欢用蜡笔画画、是否喜欢食用皮蛋、是否有异食癖等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 for Windows软件包对数据进行处理，患儿血铅、尿铅水平以几何均数表示，尿铅与血铅相关性使用Spearman相关分析方法进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铅中毒患儿相关情况 其中中度中毒12例，重度中毒60例，男58例，女15例，年龄2个月～14岁，平均（4.06±1.20）岁；有症状者46例（63.9%）：其中肌肉抽搐4例（5.6%），腹痛2例（2.8%），发育迟缓5例（6.9%），烦躁、纳差、易哭、多动、睡眠差、多汗等共43例（59.7%）；其余26例（36.1%）患儿未发现症状，多于体检时发现铅中毒。

2.2 血铅水平 治疗前患儿血铅水平几何均数为602.76 μg/L（315～1387 μg/L），其中中度中毒12例（16.7%）；重度中毒60例（83.3%）。

2.3 尿铅与血铅相关性分析 由于大部分初次就诊患儿及家长配合欠佳，符合要求同时成功留取治疗前尿铅、驱铅第一天尿铅及血铅的病例数为19例。血铅水平几何均数为559.12 μg/L（350～1067 μg/L），治疗前尿铅几何均数为53.63 μg/L（10.0～239.8 μg/L），驱铅第一天尿铅几何均数为461.71 μg/L。（199.0～831.4 μg/L）。血铅与治疗前尿铅正相关（r=0.826，P=0.000<0.01），见图1。血铅与驱铅第一天尿铅正相关（r=0.635，P=0.002<0.01），见图2。

3 讨论

3.1 儿童铅中毒危害及我国现状 儿童铅中毒问题在我国普遍存在，部分地区还十分严重。据2001-2007年文献报道统计，中国儿童平均血铅水平为80.7 mg/L（45.5～165.3 mg/L），有23.9%兒童血铅水平高于100 mg/L[7]。我国对油漆、文具等儿童日常密切接触物品没有严格执行铅的限量，林国桢等[8-9]对儿童文具和市售家用油漆的调查发现大量产品铅超标；我国对迅速发展的工业特别对乡镇企业、家庭作坊缺乏监管，致使铅的排放和污染持续存在[9]，局部地区严重威胁儿童健康。儿童铅代谢方面具有吸收多、排泄少、储存池的铅流动性大等特点，相同情况下儿童较成人更易铅中毒。儿童铅中毒的危害性远比成人大，可导致生长发育迟缓、智能发育落后、神经系统不可逆损害、血液系统损害、消化系统的损害等。中重度铅中毒有适应证无禁忌证者可行驱铅治疗，快速降低血铅水平，加速体内铅的排出。

3.2 国内外儿童铅中毒诊治现状 国际上对儿童铅中毒的研究起步更早、更系统、更深入。1991年美国CDC发布了“Preventing lead poisoning in young children”[10]。至90年代末开始，美国疾病预防控制中心（CDC）、辛辛那提大学医学院环境健康系（University of Cincinnati College of Medicine，Department of environmental Health）、哈佛大学公共健康学院（Harvard University，School of Public Health）和费城儿童医院（Childrens Hospital of Philadelphia）等共同组建了儿童铅中毒治疗小组（TLC），长期致力于儿童铅中毒治疗的研究工作。2002年美国CDC发布“Managing elevated blood lead levels amomg young children：recommendations from the advisory committee on childhood lead poisoning prevention”[6]。均成为国际最经典的儿童铅中毒防治方案，也是2006年我国卫生部制定《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》的主要参考对象。

我国儿童铅中毒患者一部分就诊于综合医院儿科，一部分就诊于职业病防治机构。综合医院儿科缺乏铅中毒常用实验室指标的检测设备，如尿铅、血锌原卟啉、尿δ-氨基-r-酮戊酸等普遍不能检测，甚至缺乏基本的驱铅药物。以广州市为例，除本院外其他综合医院、儿童专科医院均无法对中重度儿童铅中毒进行驱铅治疗。另一方面，职业病防治机构缺乏儿科支持，无法接诊重症患儿。我国儿童铅中毒的研究起步晚，资源分散。至2006年，卫生部颁布了《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》（以下简称“原则”），第一次全面系统的规范了儿童铅中毒的防治工作。在上述“原则”中，血铅水平是儿童铅中毒分级及评价疗效的唯一依据，每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I是评价中度铅中毒是否需驱铅治疗的指标。2006年之前，儿童的驱铅方案与成人相同，以依地酸钙钠驱铅为例，3～4 d为一疗程，间隔3～4 d进行第二疗程[1，11]，“原则”颁布后改为5 d为一疗程，间隔2～4周进行第二疗程；其次，依地酸钙钠的剂量由每日25 mg/kg改为1000 mg/m2体表面积，体重越轻，剂量增幅越大，以20 kg患儿计算，剂量增加近60%。治疗剂量、时间、疗程安排均发生了明显变化。驱铅治疗方案改变前后，国内无较大病例数的相关文献报道，更缺乏驱铅治疗中尿铅动态监测的研究报道。

3.3 尿铅监测在儿童铅中毒驱铅治疗中的意义 中度铅中毒患儿是否药物驱铅治疗，国际上仍存争议[12]，我国2006年《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》规定在驱铅试验阳性时予进行药物驱铅治疗。中度铅中毒患儿驱铅治疗中监测尿铅排泄量，有利于评价驱铅疗效及驱铅必要性。有研究表明，在中度铅中毒I值多小于0.6，甚至在重度铅中毒患儿中I值大于0.6的只有6例（13.6%），这提示目前使用的I值对诊断中度儿童铅中毒的治疗价值有限[13]。本研究中，初次驱铅患者治疗中尿铅浓度均有较大幅度升高。

本研究中，血铅与治疗前尿铅、驱铅第一天尿铅均呈正相关（P<0.01），提示儿童铅中毒驱铅治疗中检测尿铅，可为儿童铅中毒的合理诊断、治疗、疗效评价提供依据。在多疗程驱铅患者中经常出现血铅波动、反跳等现象，在目前医患环境下，尿铅作为稳定而直观的指标，成为观察驱铅效果的最好指标。但是由于儿童患者依从性差，尿铅在儿童患者中广泛开展的最大障碍在于规范、正确的留取标本。以本科室为例，入科宣教、护理全程监督、形成规范后，大大提升尿标本留取成功率。但仍需更大病例数观察和研究评估单次随机尿、24 h平均尿、肌酐矫正等的价值和意义，有可能进一步提升尿铅检查在儿童铅中毒诊治中的价值。同时应完成建立我国儿童尿铅正常參考值的工作。

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