良性前列腺增生的外科治疗进展

周婧+吴慧超

摘 要 良性前列腺增生是中老年男性的常见病之一，外科干预是治疗良性前列腺增生的重要方法，尤其对于药物治疗无效及合并严重并发症者。现对近年来外科治疗良性前列腺增生的相关进展进行综述。

关键词 前列腺增生；微创治疗；前列腺栓塞术；开放性手术

中图分类号：R697+.32 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）08-0035-03

Advances in surgical treatment of benign prostatic hyperplasia

ZHOU Jing， WU Huichao

（Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia （BPH） is one of the most common diseases in the elderly people and the surgical intervention is an important method in the treatment of benign prostatic hyperplasia， especially for those who are in-effective in the drug treatment and have serious complications. This article reviews the progress in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia in recent years.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； minimally invasive treatment； prostate embolization； open surgery

良性前列腺增生（benign proatatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見病之一[1]，国内老年男性群体总发病率为43.68%[2]，由BPH引起的下尿路症状会严重影响患者的生活质量，严重者还可引发尿路感染、尿路梗阻、膀胱结石、肾功能衰竭等不良后果[3]。外科干预是治疗BPH的重要手段之一，尤其对于药物治疗无效及合并严重并发症者。本文就近年来外科治疗BPH的相关进展综述如下。

1 经尿道的微创治疗

目前，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是外科治疗BPH的金标准[4-5]，但存在腺体切除不彻底、切除效率较低、术后大出血、损伤外括约肌、电切综合征（TURS）和腺体残留导致出血、感染及再梗阻等缺点[6-7]，为克服TURP的诸多不足，许多泌尿外科学者进行了各种有效尝试，取得了较满意的成果。盛旭俊等[8]采用高频能量发生器（HFG）开展前列腺电切术，发现HFG产生的高能量对前列腺电切效率更高，止血效果更好，可视为TURP的升级版。左维等[9]在TURP基础上采用专用的前列腺增生腺体剥离器治疗BPH，发现较单纯的TURP切除增生腺体更彻底。

经尿道前列腺汽化电切术（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）是另一种在TURP基础上发明的新技术，因其采用新型汽化电极可在创面形成2～3 mm的凝固层，止血效果好，但处理前列腺尖部较困难，另外汽化后的变性坏死组织引起的术后膀胱刺激症状明显、且发生率较高[10-13]。有学者尝试TURP与TUVP联合应用，优势互补，取得满意的临床疗效[14]。

经尿道等离子双极电切术（transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）通过高频电流激发递质，形成动态等离子体，产生电汽化及电凝效果[15]。PKRP的显著优点是TURS发生率减少[16]，再者由于气化凝固使毛细血管迅速闭合，故术中失血少[17-18]。另外，PKRP在预防包膜穿孔、防止复发、术后尿道狭窄及尿路刺激症等方面优于TURP，且治疗大体积的BPH疗效满意[19-22]。但也有学者持不同观点，Seckiner等[23]通过前瞻性临床随机试验对经尿道前列腺等离子电切术与标准TURP进行对比，发现等离子电切最大的优势仅是避免了术中TURS综合征的发生。付应波等[24]的研究亦显示等离子电切术治疗BPH的手术时间和失血量仍难控制。有报道显示约50%易复发[25-26]，可能是PKRP术后腺体残留较高。经尿道剜除术的发明可尽可能完全切除增生腺体，且不损伤外括约肌[27-29]。

激光前列腺切除术是近年来广泛用于BPH治疗的方法[30]。激光因有较高的组织吸收率、组织穿透深度浅等特性，具有止血效果佳、切除速度快、对正常组织损伤少等优点[31-35]。但有报道显示激光在汽化前列腺组织时，对体积较大的前列腺无法彻底切除增生组织[36]。改良手术方式，如“剥橘”式手术、前列腺块状切除法及分割式汽化切除法等在治疗大体积BPH上取得了满意疗效[37-39]。

前列腺段尿道悬吊术是通过膀胱镜植入微型尿道悬吊装置，扩张被堵塞的前列腺部尿道的一种微创治疗方式，该方法可明显改善BPH的临床症状[40]，不足之处在于其主要对前列腺侧叶增生疗效确切，而对其他部位的增生及前列腺偏大的患者疗效不佳[41]。经尿道水汽消融术是将高温水蒸气输送至治疗的前列腺区域，利用热能使前列腺目标区域组织变性坏死，从而使增生的前列腺组织变小的治疗方法，该方法尚在临床试验中，有文献报道该方法对于减少增生前列腺体积疗效确切[42]，但远期疗效及并发症有待进一步研究[43]。

2 开放性手术

开放性手术摘除前列腺具有切除腺体彻底、效果明显等优点，被视为治疗大体积BPH的金标准[44]，耻骨上前列腺摘除术是最常用的手术方式，但由于存在术中出血量多、相关并发症多、恢复时间长等弊端，目前开展越来越少。Gratzke等[45]对920例前列腺平均体积为96.3 ml的BPH患者行开放前列腺切除术，发现手术并发症发生率为17.3%，输血率为7.5%。但对于无条件开展微创治疗的地区，或手术难度较高、微创治疗难以完成者，该方法仍有应用空间。

3 前列腺栓塞术

前列腺栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）是治疗良性前列腺增生症的新型微创治疗技术，在数字减影血管造影（digital subtraction angiopraphy，DSA）引导下栓塞前列腺动脉，使前列腺组织坏死萎缩，从而缓解下尿路综合征的临床症状，达到提高患者生活质量的目的，但并非对所有BPH有效。有研究报道在成功栓塞前列腺动脉后，仍有部分患者的临床症状未得到明显改善，且远期疗效不确切[46-48]。

4 其他疗法

近年来亦有报道使用机器人辅助切除大体积BPH的方法，并发症少，手术时间短，但价格昂贵，普及较困难[49-50]。

综上所述，微创治疗是外科治疗BPH的趋势，尤其是激光的使用越来越广泛，但激光治疗的一些不足需要正视。钬激光切除>70 g的BPH时，患者术后短期内排尿困难的发生率高达68.2%[51]。有报道钬激光术后3年内因前列腺再次增生、尿道狭窄等原因需再次手术者占7.2%[52]。钬激光前列腺剜除术适用于任何体积的前列腺，但该手术较复杂，学习周期长[53]。因此，发明操作更简便、并发症更少、远期疗效更稳定、复发率更少的手术方式是当前广大泌尿外科医生的共同奋斗目标。

参考文献

[1] Chapple CR. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction-triumph： Design and implementation[J]. Eur Urol， 2001， 39（3）： 31-36.

[2] 于普林， 鄭宏， 苏鸿学， 等. 中国六城市老年人前列腺增生的患病率及相关因素[J]. 中华流行病学杂志， 2000， 21（4）： 276-279.

[3] 丰琅， 邵强， 宋健， 等. 良性前列腺增生诊断与治疗的20年临床回顾[J]. 临床泌尿外科杂志， 2008， 23（11）： 837-839.

[4] Alemu MH. Transurethral rseection of the prostate（TURP） in the treatment of benign prostatic hypertrophy（BPH）in Mekelle[J]. Ethiopia Med J， 2009， 47（1）： 65-69.

[5] EI-Hakim A. TURP in the new century： An analytical reappraisal in the light of lasers[J]. Can Urol Assoc J， 2010， 4（5）： 347-349.

[6] VarKarakis J， Bartsch G， Hominger W， et al. Longterm morbidity and mortality of transurethral prostatectomy：a 10-year follow-up[J]. Prostate， 2004， 58（3）： 248-251.

[7] Mamoulakis C， Skolarikos A， Schulze M， et al. Results from an international multicenter double blind randomized controllrd trial perioperative efficacy and safety of bipolar vs monopolar transurethral rseection of the prostate[J]. BJU Int， 2012， 109（2）： 240-248.

[8] 盛旭俊， 齐隽， 王伟明， 等. 高频能量发生器前列腺电切术治疗良性前列腺增生[J]. 临床泌尿外科杂志， 2014， 29（4）： 287-289.

[9] 左维， 王振中， 薛珺. 剥离式经尿道前列腺切除术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的比较研究[J]. 中华男科学杂志， 2014， 20（9）： 812-815.

[10] 李才， 乔建国， 尉庚昌， 等. 经尿道电切、汽化电切及双极等离子电切治疗BPH的比较[J]. 临床泌尿外科杂志， 2008， 23（10）： 789-791.

[11] 姚立欣， 童强， 羊继平， 等. 经尿道前列腺电切与汽化切除术的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志， 2009， 30（4）： 271-273.

[12] 刘南， 罗宏， 李元， 等. 经尿道电切治疗高危重度前列腺增生[J]. 临床泌尿外科杂志， 2010， 25（10）： 772-774.

[13] Thangasamy I A， Chalasani V， Bachmann A， et al. Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia： a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012[J]. Eur Urol， 2012， 62（2）： 315-323.

[14] 林煒， 屈平保， 稽军， 等. 经尿道前列腺电切术和（或）汽化切除术治疗良性前列腺增生的临床经验[J]. 临床泌尿外科杂志， 2014， 29（8）： 677-680.

[15] Botto H， Lebret D， Kuntz R， et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J]. Endourol， 2001， 15（3）： 313-316.

[16] Hawar A， Mukhtar K， Sinclair A， et al. Transurethral resection syndrome of the prostate syndrome： almost gone but not forgotten[J]. J Endourol， 2009， 23（12）： 2013-2020.

[17] Mamoulakis C， Skolarikos A， Schulze M， et al. Results from an international multicentre double-blind randomized controlled trial on the perioperative efficacy and safety of bipolar vs monopolar transurethral resection of the prostate[J]. BJU Int， 2012， 109（2）： 240-248.

[18] 王泽永， 王志新， 侯毅， 等. 经尿道前列腺电切术与等离子双极电切术治疗良性前列腺增生症效果比较[J]. 中国老年学杂志， 2011， 31（8）： 1440-1441.

[19] Rao JM， Yang JR， Ren YX， et al. Plasmakinetic enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia>80ml： 12-month follow-up results of a randomized clinical trial[J]. Urology， 2013， 82（1）： 176-181.

[20] 吕磊， 章传华， 袁敬东， 等. 经尿道前列腺切除术及等离子电切术治疗重度BPH患者的疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志， 2014， 29（1）： 51-53.

[21] 罗刚， 汪良， 曾甫清， 等. 经尿道等离子双极电切术治疗大体积良性前列腺增生诊疗体会[J]. 临床泌尿外科杂志， 2014， 29（4）： 293-295.

[22] 肖伟， 杨科， 高智勇， 等. 经尿道前列腺电切术与经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生比较分析及安全性评价[J]. 重庆医科大学学报， 2014， 39（1）： 76-79.

[23] Seckiner I， Yesilli C， Akduman B， et al. A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP[J]. Urol Int， 2006， 76（2）： 139-143.

[24] 付应波， 陈忠， 景攀， 等. 等离子电切术治疗820例良性前列腺增生症临床观察[J]. 重庆医学， 2011， 40（25）： 2509- 2510.

[25] 刘春晓. 经尿道前列腺腔内剜除术[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2009， 3（1）： 90.

[26] Zwergel U， Wullich B， Lindenmeir U， et al. Longterm results following transurethral resection of the prostate[J]. Eur Uorl， 1998， 33（5）： 476-480.

[27] 郑少波， 刘春晓， 徐亚文， 等. 腔内剜除术在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志， 2005， 26（8）： 558-561.

[28] 李功成， 潘铁军， 文瀚东， 等. “四步法”保留膀胱颈等离子前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效研究[J]. 微创泌尿外科杂志， 2015， 4（4）： 208-211.

[29] 田新涛. 分析经尿道双极等离子前列腺电切术和前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效[J]. 国际医药卫生导报， 2016， 22（2）： 165-167.

[30] Berardinelli F， Hinh P， Wang R. Minimally invasive surgery in the management of benign prostatic hyperplasia[J]. Minerva Urol Nefrol， 2009， 61（3）： 269-289.

[31] Bach T， Bschleipfer T， Muschter R. Operative therapy of benign prostatic hyperplasia：enucleation procedures[J]. Urologe A， 2013， 52（3）： 345-349.

[32] Cho SY， Park S， Jeong MY， et al. 120W Greenlight High Performance System Laser for benign prostate hyperplasia： 68 patients with 3-year follow-up and analysis of predictors of response[J]. Urology， 2012， 80（2）： 396-401.

[33] Hueber PA， Liberman D， Ben-Zvi T， et al. 180W vs 120W lithium triborate photoselective vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia：a global， multicenter comparative analysis of perioperative treatment parameters[J]. Urology， 2013， 82（5）： 1108-1113.

[34] 袁麗萌， 贾锋. 半导体激光的新应用[J]. 应用激光， 2012， 32（2）： 171-173.

[35] Fried NM， Murray KE. High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm[J]. J Endourol， 2005， 19（1）： 25-31.

[36] Yang Z， Wang X， Liu T. Thulium laser enucleation versus plasmakinetic resection of the proatate：a randomized prospective trial with 18-month follow-up [J]. Urology， 2013， 81（2）： 396-400.

[37] 郭和清， 刘红明， 周高标， 等. 经尿道2 μm激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗BPH的多中心比较研究[J]. 临床泌尿外科杂志， 2012， 27（12）： 927-933.

[38] 赵炜， 韩邦旻， 赵福军， 等. 铥激光剥橘式前列腺切除术治疗大体积良性前列腺增生症的临床观察[J]. 上海医学， 2014， 37（3）： 217-219.

[39] 李永光， 刘庆. 钬激光解剖性剜除术治疗大体积良性前列腺增生的临床疗效观察[J]. 中华男科学杂志， 2014， 20（8）： 759-761.

[40] Perera M， Roberts MJ， Doi SAR， et al. Prostatic urethral lift improves uninary symptoms and flow while preserving sexual function for men with benign prostatic hyperplasia：Asystematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol， 2015， 67（4）： 704-713.

[41] Beurrier S， Peyromaure M， Balas O， et al. Are the UroLift implants an alternative for the treatment of benign prostatic hyperplasia Short-tern results and predictive factors of failure[J]. Prog Urol， 2015， 25（9）： 523-529.

[42] Mynderse LA， HansonD， Robb RA， et al. Rezum system watervapor treatment for lower urinary tract symptoms/ benign prostatic hyperplasia：Validation of convective thermal energy transfer and characterization with magnetic resonance imaging and 3-dimensional renderings[J]. Urology， 2015， 86（1）： 122-127.

[43] Aoun F， Quentin M， Roumeguere T. Minimally invasive devices for treating lower uninary tract symptoms in benign prostate hyperplasia：technology updade [J]. Res Rep Urol， 2015， （7）： 125-136.

[44] Alivizatos G， Skolarikos A， Chalikopoulos D， et al. Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas>80ml： 12-mo results of a randomized prospective study[J]. Eur Urol， 2008， 54（2）： 427-437.

[45] Gratzke C， Schlenker B， Seitz M， et al. Complications and early postoperative outcome after open prostatectomy in patients with benign prostatic enlargement：results of a prospective multicenter study[J]. J Urol， 2007， 177（4）： 1419-1422.

[46] Pisco JM， Pinheio LC， Bilhim T， et al. Proatatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia[J]. J Vase Interv Radiol， 2011， 22（1）： 11-19.

[47] 高元安， 張瑞， 曾妍， 等. 动脉栓塞治疗前列腺增生临床疗效评价[J]. 介入放射学杂志， 2010， 19（1）： 20-22.

[48] Bilhim T， Pisco J， Riotinto H， et al. Unilateral versus bilateral prostatic arterial embolization for lower urinary tract symptoms in patients with prostate enlargement[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2013， 36（2）： 403-411.

[49] Vora A， Mittal S， Hwang J， et al. Robot-assisted simple prostatectomy：multi-institutional outcomes for glands larger than 100 grams[J]. J Endourol， 2012， 26（5）： 499-502.

[50] Anderson P， Mantri S， Aljuri N. Early clinical experience in Melbourne of a novel treatment for BPH：Aquablation-Image guided robotic waterjet ablation of the prostate[J]. BJU Int， 2015， （115）： 67-67.

[51] Naspro R， Kim SC， Kuo RL， et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates>70 g： 24-month follow-up[J]. Eur Urol， 2006， 50（3）： 563-568.

[52] Ahyai SA， Lehrich K， Kuntz RM. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostates： 3-years followup results of a randomized clinical trial[J]. Eur Urol， 2007， 52（5）： 1456-1463.

[53] Kim M， Lee HE， Oh SJ. Technical a spects of holmium laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia[J]. Korean J Urol， 2013， 54（9）： 570-579.