单操作孔胸腔镜逆行胸膜剥脱术治疗结核性局限性包裹性脓胸

李建行 冯军鹏 秦学博



单操作孔胸腔镜逆行胸膜剥脱术治疗结核性局限性包裹性脓胸

李建行 冯军鹏 秦学博

脓胸, 结核性； 胸腔镜； 胸外科手术, 电视辅助； 外科手术, 微创性； 回顾性研究

结核性脓胸多由结核性胸膜炎发展而来，形成厚壁脓腔，药物治疗效果不佳，需手术治疗[1]。胸膜纤维层剥脱术是最常用的治疗脓胸的术式，但其创伤大、恢复慢、并发症多。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技术目前已经较广泛地应用于病灶范围较小的局限性脓胸，多数VATS治疗结核性局限性脓胸需要辅助切口[2]。自2015年1月至2016年6月，笔者采用个性化切口设计方案，尽量远离脓胸包裹做切口，先做操作口，再做观察孔，胸腔内采用由近及远、先脏层后壁层的分离粘连方式，单操作孔完全VATS行胸膜纤维板逆行剥脱术35例，取得良好效果。

资料和方法

本组35例患者均为胸膜纤维板明显增厚，胸部CT、胸腔彩色超声扫描提示壁层胸膜厚度大于5 mm，但无明显钙化形成；病变范围上下不超过4个肋间、前后不超过1/3肋骨长度，肋间隙有所狭窄；所有患者均进行了规范抗结核药物治疗6个月以上，符合开胸胸膜纤维板剥脱术手术标准。其中，男27例，女8例；年龄14～60岁，平均(33.14±0.67)岁；左侧17例，右侧18例。病史超过1年5例，超过9个月不足1年18例，其余患者病史满6个月但不足9个月。所有患者在首次住院期间均进行过胸腔穿刺并置管引流，胸腔积液结核分枝杆菌涂片阴性，3例因引流效果欠佳，患侧肺无法复张。本组患者并发肺内结核病灶18例，并发结核性毁损肺1例。

手术时麻醉均采用全身麻醉，双腔气管插管。常规胸腔镜手术多先在脓腔最低处开探查孔，后在脓腔中点开操作孔。但此种方法因操作孔直接通向脓腔，一般难以完整剥除增厚胸膜纤维板，往往需要切开脓腔，然后游离壁层胸膜、脏层胸膜。故该方法的视野不充分，且由于破坏脓腔可造成包裹内容物污染胸腔。因此，笔者根据胸部CT检查明确包裹腔范围，不同患者设计不同位置的切口，对于上下范围不超过4个肋间、前后不超过肋骨长度1/3的患者采用单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板逆行剥脱术：先远离脓胸包裹设操作口，一般选腋前线内侧5、6肋间做3～4 cm切口为操作口，以食指伸入布满粘连的胸腔做适当钝性分离，扩出一小腔隙，于此小腔隙的下缘(一般为腋前线7、8肋间)做1.5 cm小孔为观察孔，根据脓腔具体位置可调整前后位置。遇肋间隙明显狭窄时，可截取小段肋骨，以利操作。然后，采用电钩与磨砂头长柄弯头吸引器相互配合，锐性与钝性相结合的分离方式，由近及远分离胸腔内粘连。靠近脓腔时不切破包裹，先分离脏层胸膜，将肺与脓腔包裹分开。此时脓腔未破，悬挂于胸壁，有利于肺的游离。然后以电钩紧贴肋骨内侧分离壁层胸膜。此时进行全镜下电钩操作较钝性分离出血明显减少，即便出现肋间血管损伤出血也容易控制。术中操作口和观察孔可相互转换，互为观察孔和操作孔，可达到减少视野死角的效果。此种方法往往可以将脓腔包裹完整剥除，若取出困难时可切开包裹，吸出脓液使其减张后再取出。通常情况下膈肌表面增厚的纤维板粘连异常紧密，界限不清，分离时易损伤膈肌，需格外小心。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗胸腔，生物蛋白胶涂抹及1号线间断缝合补漏，确定无明显漏气后关胸。待漏气停止2 d以上、引流液少于50 ml/d、X线胸部摄影显示无残腔即可拔管。术后给予规范抗结核药物治疗9～12个月，并加强营养支持。

结 果

本组患者均一次手术治愈，无死亡，无中转开胸。手术操作孔切口长度平均(4.71±0.80) cm，手术时间平均(164.20±28.01) min，术中出血量平均(298.97±74.24) ml。术后3～5 d进行X线胸部摄影复查，显示肺部组织复张良好；至胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管。术后7～12 d胸部CT扫描复查，显示胸内无残腔。所有患者术后无明显并发症，切口全部一期愈合。本组患者住院时间平均(15.80±4.28) d，术后给予规范抗结核药物治疗12个月。术后随访6个月，所有患者肺功能恢复良好，无胸廓畸形。手术前与术后1个月肺功能用力肺活量(FVC)[(2.35±0.27) L、(3.36±0.20) L]、第1秒用力肺活量(FEV1)[(2.13±0.20) L、(3.04±0.17) L]、肺总量(TLC)[(4.99±0.70) L、(5.51±0.51) L]差异均有统计学意义(t值分别为17.68、3.43、25.53，P值均<0.05)，说明治疗后较治疗前患者肺功能得到了明显改善。

讨 论

目前，国内结核性脓胸的分期仍沿用美国胸科协会的脓胸分期标准：Ⅰ期为渗出期，Ⅱ期为纤维素期，Ⅲ期为机化期[3]。大部分的结核性脓胸都是由于在结核性胸膜炎急性渗出期未得到合理治疗所致，由于积液未完全吸收或排出，导致在胸腔局部形成包裹，周围胸膜持续增厚，进入机化期，形成结核性局限性脓胸。此期患者规范用药3个月以上，病情无逆转迹象，需要行胸膜纤维板剥脱术，剥除增厚的胸膜纤维板、去除脓腔，达到肺复张、减轻胸廓内束缚的目的。外科手术往往能取得良好效果[4]，但常规开胸手术损伤大、出血多，术后因切口大，胸部疼痛剧烈，术后患者多不敢咳嗽排痰，造成术后肺功能恢复缓慢。随着VATS技术迅速发展，VATS技术引入到脓胸的外科治疗。VATS具有创伤小、视野广、并发症少、恢复快等优点，广泛应用于肺良恶性病变、食管肿瘤、纵隔肿瘤切除等胸部手术[5-7]。由于脓胸患者胸腔内广泛粘连，胸腔镜在结核性脓胸的应用多局限于胸膜活检或者引流，近年来可见电视胸腔镜辅助切口治疗结核性脓胸的报道[8]。电视胸腔镜辅助切口多在10 cm以上，创伤较大[9]，而采用更小的单操作孔逆行胸膜纤维板剥脱术治疗结核性局限性包裹性脓胸鲜有报道。笔者通过临床实践，认为应用逆行胸膜纤维板剥脱术的方式、打破通常胸腔镜手术先做观察孔、再做操作孔的操作常规，而是先做操作孔，以食指充分游离一定空间后再做观察孔置入镜头，避开了胸膜腔广泛粘连使得置镜困难的难题。改变了常规胸膜纤维板剥脱术从外向内依次进行的模式，充分发挥了胸腔镜的优势，适当远离包裹性脓腔，设置操作孔，按照由近而远，由内向外的顺序，在全胸腔镜下以电钩分离的方式，先分离脏层胸膜，然后于肋骨后分离增厚的壁层胸膜。对局限性包裹性脓胸，用此方法可将其完整剥离。 单操作孔胸腔镜下逆行胸膜纤维板剥脱术治疗局限性包裹性脓胸，可以达到通过更小的胸壁切口彻底清除病灶、解除肺膨胀受限的治疗目的。术中不使用肋骨撑开器，对肋间神经的干扰与影响减少，术后伤口疼痛更轻微。

在机化初期的脓胸患者，纤维板束缚了肺的膨胀，但由于纤维板尚处于急性渗出期后的柔软状态，胸膜局限性增厚并有包裹性脓胸形成，使用VATS尚容易剥离。笔者重点观察了手术前后肺功能(FVC、FEV1、TLC)的变化，发现手术前后肺功能变化明显，证明本研究这种新的手术方式是安全、有效的。

笔者认为：(1)对于病灶范围较局限，上下不超过4个肋间隙，前后不超过1/3肋骨长度的病灶可通过单操作孔电视胸腔镜逆行剥脱术完整清除。(2)胸部CT或胸部彩色超声扫描提示纤维板厚度≥5 mm 者，手术难度相对较低。包裹性脓胸在给予规范抗结核药物治疗3～6个月之后，是行胸腔镜下逆行胸膜纤维板剥脱术的最佳时机。(3)剥除胸膜纤维板后的胸壁渗血，可采用电凝止血和热盐水纱布填塞压迫创面结合的方法，效果良好。(4)对于胸廓塌陷或肋间隙狭窄明显的患者，可局部截肋进胸，减小手术操作孔开口长度。(5)在结核性胸膜炎的急性渗出期除给予有效的药物治疗外，及时穿刺抽净胸腔积液是控制病情进展、阻止其形成包裹性脓胸的有效手段。即便患者病情已进展至纤维素期，形成包裹性积液，给予置入细管反复腔内冲洗并持续负压引流，可以使脓腔范围收缩变小，为最终进行胸腔镜微创手术治疗创造条件。

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(本文编辑：薛爱华)

Treatment of limitation encapsulated tuberculous empyema with retrograde pleural stripping operation via single-port video-assisted thoracoscopic surgery

LIJian-xing,FENGJun-peng,QINXue-bo.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiProvinceChestHospital,Shijiazhuang050000,China

QINXue-bo,Email：175676709@qq.com

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.012

050000 石家庄，河北省胸科医院胸外科

秦学博，Email：175676709@qq.com

2017-03-26)