336例初治菌阳肺结核患者膳食状况调查分析

石国帅 成君 夏愔愔 赵飞 张灿有 胡冬梅 陈伟 张慧 王黎霞 郑媛 廖苏苏



336例初治菌阳肺结核患者膳食状况调查分析

石国帅 成君 夏愔愔 赵飞 张灿有 胡冬梅 陈伟 张慧 王黎霞 郑媛 廖苏苏

目的 调查分析我国东、中、西部地区五市(区、县)的初治菌阳肺结核患者的膳食状况及相关影响因素。方法 对2013年7月至2014年6月在广东省广州市番禺区、黑龙江省哈尔滨市五常县、四川省绵阳市江油市、云南省昆明市东川区和广西壮族自治区百色市平果县[简称“五市(区、县)”]结核病防治所就诊的初治菌阳肺结核患者685例，采用方便抽样的方法抽取18岁及以上符合纳入条件的患者340例进行面对面问卷调查，收回340份问卷，问卷有效率98.8%(336/340)。调查内容包括患者的基本情况(包括性别、年龄、家庭收入、文化程度、工作性质、吸烟情况等)及膳食摄入情况。以《中国居民膳食指南》推荐成年居民最低每日摄入量作为各类食物摄入不足的参照标准，用简化的“半定量食物频率法”估算其诊断前一年各类食物平均每日摄入量。采用多因素非条件logistic回归分析供热量食物、供蛋白质食物摄入不足及两类食物均摄入不足的影响因素。结果 336例患者每日摄入量谷薯类为(334.9±186.3) g、蛋类(31.7±40.1) g、大豆及其制品(35.0±45.2) g，均达到了每日推荐摄入量[(250～400 g), (25～50 g), (30～50 g)]；而鱼虾类[(18.5±28.1) g]、奶及奶制品[(25.2±51.3) g]、畜禽肉类[(160.4±115.5) g]均低于或高于每日最低推荐摄入量最高值[(50～100 g)，300 g，(50～70 g)]，3类食物的平均摄入量与每日推荐摄入量的差异均有统计学意义(t=-20.55，t=-98.12，t=17.52，P值均<0.01)。供热能食物(谷薯类)摄入不足者占26.5%(89/336)，供蛋白质食物摄入不足者占44.6%(150/336)，供热量和蛋白质食物均摄入不足者占15.5%(52/336)，100.0%(336/336)的调查对象奶类均摄入不足，90.8%(305/336)调查对象鱼虾类食物摄入不足。多因素非条件logistic回归分析结果显示，脑力劳动是蛋白质食物摄入不足的危险因素[β=0.65，Waldχ2=4.52，P=0.034，OR(95%CI)值：1.91(1.05～3.48)]，初中、高中及以上文化程度是热量食物摄入不足的保护因素[β=-0.89，Waldχ2=5.38，P=0.020，OR(95%CI)值：0.41(0.19～0.87)；β=-0.93，Waldχ2=5.15，P=0.023，OR(95%CI)值：0.40(0.18～0.88)]，年龄≥60岁是供热量和蛋白质食物均摄入不足的保护因素[β=-0.81，Waldχ2=3.91，P=0.048，OR(95%CI)值：0.45(0.20～0.99)]。结论 五市(区、县)初治菌阳肺结核患者中供热量食物和供蛋白质食物摄入不足者比例都比较高，且存在膳食摄入种类不平衡，不同劳动性质、文化程度及年龄对患者膳食摄入影响不同。

结核，肺； 膳食调查； 膳食疗法； 因素分析, 统计学

结核病是我国严重的公共卫生问题，其发病率、死亡率均居我国传染病首位[1]。营养消耗是结核病的一大特点[2]，了解结核病患者膳食摄入水平直接关系到患者的身体健康，是评价其营养状况的重要基础。一些研究表明，膳食摄入多样化可使机体获得更充分的营养，摄入不足可导致营养不良[3]，而营养不良可使结核病患者体内蛋白质水平低下，病灶修复功能下降，致病灶迁延不愈，甚至扩散[4]。但国内还缺乏结核病患者膳食营养摄入方面跨地区的研究资料，本研究利用覆盖我国多地区的“十二五”国家科技重大专项《结核病流行和干预模式研究》课题资料，分析比较我国中、东、西部五个市(区、县)初治菌阳肺结核患者的供热量和蛋白质食物的摄入情况及影响因素，为结核病患者的膳食指导提供科学参考。

资料和方法

一、研究对象

所有患者均来源于“十二五”国家科技重大专项《结核病流行和干预模式研究》课题资料。从资料中选取2013年7月至2014年6月于广东省广州市番禺区、黑龙江省哈尔滨市五常县、四川省绵阳市江油市、云南省昆明市东川区、广西壮族自治区百色市平果县[简称“五市(区、县)”]的结核病防治所(简称“结防所”)就诊的初治菌阳肺结核患者685例，采用方便抽样的方法抽取年龄在18岁及以上的符合纳入条件的患者340例。收集所有患者在确诊结核病前一年各类食物的平均摄入频率及每次摄入量，估算出每例患者各类食物的平均每日摄入量。笔者就供热能类食物(谷薯类)和供蛋白质类食物(畜禽肉类、鱼虾类、蛋类、奶及奶制品、大豆及其制品)的摄入情况进行分析。

二、研究方法

1.患者纳入标准及排除标准：(1)纳入标准：患者年龄18岁及以上；痰涂片阳性或培养阳性；菌种鉴定为结核分枝杆菌；从未因结核病应用过抗结核药物治疗，或不规则化疗未满1个月，或正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程。(2)排除标准：罹患精神疾病或其他疾病等无法配合问卷调查；因各种原因无法签署知情同意书。

2.问卷调查：所有患者开始治疗前完成面对面问卷调查。共收集340份问卷，有效问卷为336份(98.8%)。调查内容包括患者的基本情况(包括性别、年龄、家庭收入、文化程度、工作性质、吸烟情况等)及膳食摄入情况。膳食摄入情况调查采用2010年中国慢性病监测使用的简化膳食频率问卷[5-6]，按大类询问食物摄入情况，共纳入12类食物，包括米面杂粮、薯类(土豆、芋头、红薯)、猪肉、牛羊肉、鸡鸭鹅等禽肉、水产品、蛋类、奶及奶制品、大豆及豆制品、新鲜蔬菜、新鲜水果和坚果类；食用量询问借助“食物模型”[7]使量化相对准确。

3.相关定义：(1)食物频率法[8]：是通过被调查者回忆在指定的一段时期内(如过去一年)摄入某些食物的频率和摄入量来测量膳食摄入的半定量方法。(2)摄入频率等级：除鱼虾类食物外，食物频率分为5个等级：每天吃(4分，7次/周)、每周吃(3分，4～6次/周)、每周吃(2分，1～3次/周)、每月吃(1分，<1次/周)、不吃或极少吃(0分，<1次/月)；鱼虾类食物为>1次/周为4分，>1次/月为2分，不吃或极少吃为0分。(3)摄入不足：按照《中国居民膳食指南》[9](简称《指南》)推荐15岁以上居民平衡膳食中各类食物每日最低摄入量作为各类食物“摄入不足”的标准。本研究将谷薯类食物摄入不足定义为供热能食物摄入不足；将5类供蛋白质食物(畜禽肉类，鱼虾类，蛋类，奶及奶制品类和大豆及其制品)中，有任何4类或5类供蛋白质食物摄入不足者定义为“蛋白质类食物摄入不足”。

4.质量控制：《简化食物频率调查表》经课题组专家讨论、预实验、信度和效度检测后确定，两次简化食物频率调查表调查各类食物摄入量具有较高的相关系数r=0.57～0.87(P<0.01)，简化食物频率调查表与完整的食物频率问卷调查的食物摄入量的相关系数在0.32～0.73(P<0.05)之间，说明简化食物频率调查表具有较高的重测信度和分析效度。所有调查员经过统一培训，均为掌握询问技巧的营养专业人员，采用一对一询问，依照“食物模型询问法”填写调查对象的食物摄入量。每份问卷完成后，均要由另一名调查员在同一天对问卷进行核查，再由专人对调查问卷实行双盲录入。

三、统计学分析

采用EpiData 3.1软件双录入调查结果，应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用F或t检验。单因素分析采用χ2检验，多因素分析为非条件logistic回归，筛选出有统计学意义，对热量摄入不足、蛋白质摄入不足和此两类食物均摄入不足有影响的因素。检验水准为α=0.05。

结 果

1. 五市(区、县)患者基本情况： 336例患者，年龄18～86岁，平均年龄(51.5±16.6)岁。其中男219例(65.2%)，女117例(34.8%)。患者在诊断后0～63 d内完成调查问卷。五市(区、县)患者年龄、家庭收入、文化程度、吸烟情况分布差异有统计学意义(P值均<0.05)，其中番禺区患者相对年轻，家庭收入较高，吸烟率较低；广西平果县患者年龄偏大，家庭年收入偏低且文化程度较高(表1)。

2.五市(区、县)患者膳食摄入量情况：表2～3显示，五市(区、县)患者6类食物每日摄入量均值与每日推荐剂量相比，鱼虾类、奶及奶制品每日摄入量均值均低于推荐摄入量最低标准，其摄入不足率分别高达90.8% (305/336)、100.0% (336/336)；畜禽肉类食物每日摄入均值远高于推荐摄入量的最高值，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。但五市(区、县)同时也有8.2%～27.1%不等的禽肉摄入不足者，地区间差异有统计学意义。热量类食物摄入不足者占所有患者的26.5%(89/336)；蛋白质类食物摄入不足者占44.6% (150/336)；这两类食物均摄入不足者占15.5% (52/336)。

表1 调查对象人口学特征在五市(区、县)的分布情况

续表1

注 括号外数值为患者例数， 括号内数值为患者“构成比(%)”

表2 调查对象供热量和供蛋白质食物平均每日摄入量在五市(区、县)的统计学分析

注 “-”：均值在推荐摄入量内，无需进行差异性统计学分析

表3 供热能和供蛋白质食物在五市(区、县)患者中摄入不足情况

注 括号外数值为“摄入不足患者例数”，括号内数值为“摄入不足率(%)”；“-”指无需进行统计学分析

3.影响膳食摄入不足的因素：对供热能类食物、供蛋白质类食物，以及此两类食物均摄入不足3种情况进行单因素分析显示年龄对蛋白质类及两类食物摄入不足有影响,文化程度对热量类食物摄入有影响，工作性质对蛋白质类食物摄入有影响，因素水平间差异有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析的所有7个变量全部引入多因素logistic回归分析，哑变量设置及赋值见表4。结果显示：脑力劳动是蛋白质类食物摄入不足的危险因素，文化程度初中、高中及以上是热量类食物摄入不足的保护因素，年龄≥60岁是两类食物均摄入不足的保护因素，见表5、6。

表4 变量赋值情况

表5 五市(区、县)患者不同食物种类摄入的单因素分析

注 括号外数值为“摄入不足患者例数”，括号内数值为“摄入不足率(%)”

表6 五市(区、县)患者不同食物种类摄入影响因素的多因素logistic回归分析

注a：为参照组

讨 论

本研究调查了我国中、东、西部五市(区、县)的336例初治菌阳肺结核患者开始治疗前一年的供热能类和蛋白质类膳食摄入情况，虽然调查数据缺少调查患者精确的膳食摄入情况以及临床预后，但本调查能够反映跨地区患者的营养状况，并能指导临床改善患者膳食摄入的基础信息[4]。

本研究发现，我国五市(区、县)的初治菌阳肺结核患者中，谷薯类、蛋类、大豆及其制品平均每日摄入量达到了推荐摄入量，鱼虾类、奶及奶制品明显低于推荐摄入量，但其他供蛋白质类食物(蛋类、大豆及其制品)达到了推荐摄入量，且畜禽肉类的摄入明显高于推荐摄入量，它们能否补充鱼虾类和奶及奶制品产生蛋白质的不足及疾病消耗的不足，需要进一步的研究。按照普通居民最低每日摄入量的标准，仍有26.5%(89/336)的患者供热能食物摄入不足、44.6%(150/336)供蛋白质食物摄入不足、15.5%(52/336)两类食物均摄入不足，提示相对热能食物摄入不足，蛋白质摄入不足的情况在结核病患者中更严重。如果考虑结核病患者应该比普通成年人摄入更多的热能和蛋白质，这些结核病患者的摄入不足情况要比本研究报告的更严重。

本研究调查的结核病患者除畜禽肉类摄入不足率的地区差异有统计学意义外，其他热能类和蛋白质类食物的摄入不足率均没有明显的地区差异。在蛋白质摄入中，各地区显示出畜禽类摄入相对充足甚至偏高，但奶类和鱼虾类摄入不足率高达100.0%(336/336)、90.8%(305/336)。提示，对结核病患者膳食指导中应该关注平衡多种蛋白质来源的问题。奶及奶制品和鱼虾类食物不仅提供优质蛋白质，而且是重要的供钙食物，缺钙能够导致人体免疫力低下，易发生感染[10]；同时，结核病灶的钙化也需要大量钙的参与，缺钙会影响结核病灶的钙化过程，从而导致病情迁延。

有研究表明工作性质、文化程度、年龄是影响膳食摄入的重要因素[11-12]。本研究多因素logistic回归分析表明，脑力劳动患者蛋白质类食物摄入不足的风险是体力劳动患者的1.91倍，分析原因可能是由于体力劳动者运动量大、消耗增加，致机体需要摄入更多的食物；研究还显示，文化程度高的患者热能类食物摄入不足的风险更低，这是因为文化程度高的患者更加关注饮食健康，从而保证了食物摄入充足。本研究也提示年龄≥60岁组是两类食物均摄入不足的保护因素，其摄入不足的风险是<40岁组的44.5%，可能是中老年患者常并发其他一些慢性病，多注意均衡饮食及补充高蛋白质食物，更加关注疾病的治愈和养生。这种差异提示我们，在对结核病患者临床膳食指导中，除结核病本身需求外，还应考虑不同年龄阶段的健康和生活需求。

充足的热能和蛋白质类食物对结核病患者有着重要的临床意义[13]。蛋白质-能量摄入不足会影响结核病预后，Mupere等[14]在乌干达对747例成年肺结核患者进行的一项回顾性队列研究发现，伴有蛋白质-能量摄入不足的肺结核患者在治疗过程中死亡风险增加70%～80%；还有研究报告显示，蛋白质-能量摄入不足会延迟抗结核治疗反应，肺结核治疗过程中辅助营养补充有助于改善患者营养状况，提高治疗效果[15-16]；Jahnavi和Sudha[17]在印度对100例青少年肺结核患者进行的一项随机对照研究发现，给予青少年肺结核患者高热量高蛋白饮食3个月后可以明显增加体质量，提高治愈率。充足的热量摄入是提高机体营养状态的前提，肺结核患者热量摄入必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需要，避免蛋白质作为热源分解而引起贫血及降低患者的免疫力和应激能力[18]。

综上所述，在治疗肺结核患者的同时，应针对患者不同工作性质、文化程度及年龄段进行个体化膳食指导，调整膳食结构，鼓励膳食品种多样化，合理搭配食物。应增加鱼虾类、豆类、奶类的摄入频率，适当减少畜禽肉类食物来源的蛋白质比例，以提高摄入蛋白质的均衡性；增加谷薯类摄入，减少因供能类食物摄入不足而造成的蛋白质分解供能，保证负氮平衡，最终改善患者的营养状况。

本研究尚存在不足之处。首先，本研究采用的简化的半定量食物频率法只能推定测量前一年的多种膳食摄入，而不能直接测量患者的营养状况，而且1年的回忆时间可能存在较大回忆误差。此外，因本研究资料来自于“十二五”肺结核发病影响因素病例对照研究中的患者，导致每个市(区、县)结核病患者样本量偏少，也没能进一步收集患者的结核病治疗和预后情况，因此没能分析膳食摄入特征与临床治疗预后的关系；希望在今后的研究中，扩大样本量，增加纳入的研究内容，为临床治疗与预后提供参考。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015中国卫生和计划生育统计年鉴.北京：中国协和医科大学出版社，2015.

[2] 章志俊，谭守勇．营养风险筛查在结核病治疗中应用．中国防痨杂志，2015，37(9)：971-974．

[3] 范玉云，刘洪涛．膳食因素对结核病的影响．临床肺科杂志，2013，18(7)：1329-1330．

[4] World Health Organization. Guideline: nutritional care and support for patients with tuberculosis. Geneva:World Health Organization,2013.

[5] 申雨燕，宋杰，谢雪健，等.成都地区老年人群的简化膳食频率问卷信度和效度评价.现代预防医学，2016,43(9)：1545-1549.

[6] 中国疾病预防控制中心，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国慢性病及其危险因素监测报告(2010).北京：军事医学科学出版社，2012.

[7] 中国就业培训技术指导中心.公共营养师.北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

[8] 曾果，蒋燕，李小辉，等.成都市社区居民食物摄入频率研究.卫生研究，2005,34(2):196-197.

[9] 中国营养学会.中国居民膳食指南.拉萨:西藏人民出版社，2010.

[10] Kant S,Gupta H,Ahluwalia S．Significance of nutrition in pulmonary tuberculosis．Crit Rev Food Sci Nutr，2015,55(7):955-963.

[11] Lenz A,Olinto MT, Dias-da-Costa JS,et al．Socioeconomic，demographic and lifestyle factors associated with dietary patterns of women living in Southern Brazil．Cad Saude Publica,2009，25 (6)：1297-1306．

[12] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508.

[13] Koethe JR,Von Reyn CF. Protein-calorie malnutrition, macronutrient supplements, and tuberculosis.Int Tuberc Lung Dis,2016,20(7):857-863.

[14] Mupere E, Malone L, Zalwango S, et al. Lean tissue mass wasting is associated with increased risk of mortality among women with pulmonary tuberculosis in urban Uganda. Ann Epidemiol,2012, 22(7):466-473.

[15] 马皎洁，安军，贺红，等.结核病患者营养状况及营养支持研究进展.中国防痨杂志，2016,38(11)：995-999.

[16] Podewils LJ, Holtz T, Riekstina V, et al. Impact of malnutrition on clinical presentation, clinical course, and mortality in MDR-TB patients. Epidemiol Infect,2011,139(1): 113-120.

[17] Jahnavi G, Sudha CH. Randomised controlled trial of food supplements in patients with newly diagnosed tuberculosis and wasting. Singapore Med J,2010,51(12): 957-962.

[18] 中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版).北京:科学出版社,2014

(本文编辑：孟莉 范永德)

Investigation and analysis on dietary and nutritional status of 336 new bacteriologically confirmed tuberculosis patients

SHIGuo-shuai*,CHENGJun,XIAYin-yin,ZHAOFei,ZHANGCan-you,HUDong-mei,CHENWei,ZHANGHui,WANGLi-xia,ZHENGYuan,LIAOSu-su.

*DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China

s:CHENGJun,Email:chengjun@chinatb.org;LIAOSu-su,Email:susuliao@ibms.pumc.edu.cn

Objective To investigate the diet status and influencing factors of new bacteriologically confirmed tuberculosis (TB) patients in five cities in the eastern, middle and western areas in China. Methods Three hundred and forty eligible outpatients aged 18 and above diagnosed with new bacteriological positive pulmonary TB from six hundred and eighty five patients in TB dispensaries of Panyu District, Guangzhou City, Guangdong Province, Wuchang County, Harbin City, Heilongjiang Province, Jiangyou City, Mianyang City, Sichuan Province, Dongchuan District, Kunming City, Yunnan Province and Pingguo County, Baise City, Guangxi Zhuang Autonomous Region (namely ‘five cities (districts and counties) ’) were selected using convenience sampling to participate in a face-to-face questionnaire-based survey. Among them, three hundred and forty questionnaires were collected and the valid rate was 98.8% (336/340). The survey included the basic information of the patients (including sex, age, family income, educational level, type of work, smoking, etc.) and dietary intake. We used the minimum daily intake recommended for adults by the “Chinesedietaryguidelines” as the standard to define inadequate intake of various types of food. The simplified semi-quantitative food frequency method was used to estimate the average daily dietary intake a year ago. Multivariate unconditional logistic regression was used to analyze the factors associated with inade-quate intake of calory, protein and both. Results Compared with the daily recommended dose (250-400 g, 25-50 g, 30-50 g), the daily intake of cereal crops (334.9±186.3) g, eggs (31.7±40.1) g, and soybean and its products (35.0±45.2) g achieved the recommended doses, respectively. Fish and shrimp (18.5±28.1) g, milk and dairy products (25.2±51.3) g did not achieve the recommended doses (50-100 g, 300 g). Livestock and poultry meat (160.4±115.5) g was beyond the recommended doses (50-70 g). The differences between the daily intake and recommended dose of the above three types was statistically significant (t=-20.55,t=-98.12,t=17.52,P<0.01). 26.5% (89/336) of the participants had inadequate calorie food (cereal crops) intake. 44.6% (150/336) had inadequate protein intake. There were 15.5% (52/336) of the patients had both calorie and protein inadequate intake. No participants can meet the recommended standard for daily intake of milk. More than 90.8% (305/336) of them had inadequate intake of fish and shrimp. Multivariable unconditional logistic regression analysis showed that brainwork was the risk factor for the inadequate intake of protein (β=0.65,Waldχ2=4.52,P=0.034,OR(95%CI):1.91 (1.05-3.48)), junior middle school, high school and above were the protective factor for the inadequate intake of calorie (β=-0.89,Waldχ2=5.38,P=0.020,OR(95%CI): 0.41 (0.19-0.87);β=-0.93,Waldχ2=5.15,P=0.023,OR(95%CI): 0.40 (0.18-0.88)). The age group (≥60 years) was the protective factor for the inadequate intake of both calorie and protein (β=-0.81,Waldχ2=3.91,P=0.048,OR(95%CI): 0.45 (0.20-0.99)). Conclusion Inadequate calorie and protein intake is prevalent among the new bacteriological positive pulmonary TB patients in the five cities, and the food types of dietary intake is unba-lanced. The dietary intake varies with type of work, educational level and ages.

Tuberculosis, pulmonary; Diet surveys; Diet therapy； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.015

“十二五”国家科技重大专项(2013ZX10003-004-001)

100730 中国医学科学院 北京协和医学院公共卫生学院流行病学与卫生统计学系[石国帅(在读研究生)、郑媛、廖苏苏]；中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心国际合作与研究部(成君、赵飞、张灿有、胡冬梅)，统计监测部(夏愔愔、陈伟)，主任办公室(张慧、王黎霞)

成君，Email:chengjun@chinatb.org；廖苏苏，Email:susuliao@ibms.pumc.edu.cn

2016-09-15)