蒲地蓝消炎口服液治疗小儿化脓性扁桃体炎有效性及安全性的系统评价

2017-05-11卞丽玲杨丰文王媛张莉刘春香张俊

中国中药杂志 2017年8期

卞丽玲+杨丰文+王媛+张莉+刘春香+张俊华+郑文科

[摘要] 该文通过系统检索相关电子数据库，收集相关文献，对蒲地蓝消炎口服液治疗小儿化脓性扁桃体炎的有效性及安全性进行系统评价。最终纳入18篇随机对照试验，涉及1 883例化脓性扁桃体炎患儿，蒲地蓝试验组957例，抗生素对照组926例。Meta结果显示：与单独应用抗生素相比，联合服用蒲地蓝可有效提高小儿化脓性扁桃体炎治疗的总有效率，缩短患儿的体温恢复正常时间，缩短扁桃体脓性分泌物消失时间，也能减少咽痛消失时间、扁桃体肿大或充血消退时间、食欲精神恢复时间。治疗期间蒲地蓝试验组均无严重不良反应。该研究表明：与单独使用抗生素相比，联合应用蒲地蓝能更有效安全地治疗小儿化脓性扁桃体炎，但由于文献研究质量偏低，上述结论有待高质量临床试验进一步验证。

[关键词] 蒲地蓝；化脓性扁桃体炎；随机对照试验；系统评价

Systematic review of effectiveness and safety of pudilan Xiaoyan oral

liquid in treating pediatric suppurative tonsilitis

BIAN Li-ling1，YANG Feng-wen1，WANG Yuan1，ZHANG Li2，LIU Chun-xiang3，ZHANG Jun-hua3，ZHENG Wen-ke3

（1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；

2. Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China；

3. Centre for Evidence-based Medicine Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

[Abstract] The review aims to assess the effectiveness and safety Pudilan Xiaoyan oral liquid in treating pediatric suppurative tonsillitis systematically through searching relevant electronic database and collecting relevant literature. Meta-analysis was performed with the RevMan 5.3 software. Eighteen RCTs of 1 883 patients of pediatric suppurative tonsillitis were included. Meta-analysis showed that： compared with the application of antibiotics alone，combined with Pudilan can effectively improve the treatment of pediatric suppurative tonsillitis in efficacy rate and shorten the time of recovering normal temperature，the time of tonsil purulent discharge and can also reduce the extinction time of sore throat，antiadoncus or congestion subsided and appetite recovery. There was no severe adverse reaction during the treatment. Compared with the application of antibiotics alone，combined with Pudilan may be more effective and safe in the treatment of pediatric suppurative tonsillitis，which can not be strongly proved at present for lack of studies with high quality.

[Key words] Pudilan；suppurative tonsillitis；randomized controlled trial；systematic review

急性扁桃體炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，多发生于儿童和青年。急性扁桃体炎分为急性充血性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。急性化脓性扁桃体炎的主要致病菌为乙型或甲型溶血性链球菌，其他病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌等[1]。临床表现主要有：发病急骤，咽喉疼痛，吞咽困难，扁桃体红肿、伴有黄白色脓点等。另有头痛发热、全身不适等症状。若不及时诊治或治愈不彻底，则可引起局部或全身并发症，如肺炎、急性风湿热等。该病往往导致患儿拒食，不能吞咽而哭闹不安，影响睡眠质量。西医的治疗方法有抗生素治疗，对症选用解热镇痛药以及局部用药等。其中首选抗生素治疗，抗生素中首选青霉素[2]，然而目前国内抗生素滥用现象严重，导致大多患者产生耐药，治疗疗程长，故而使用抗生素并不能达到理想的治疗效果。

中医称扁桃体炎为“乳娥”，急性扁桃体炎为“烂乳娥”，“喉娥风”。急性发病者，多为实热证。起病急骤者，多为风热之邪乘虚外袭，火热邪毒搏结喉核而致[3]。蒲地蓝消炎口服液（简称蒲地蓝）由蒲公英、地丁、板蓝根和黄芩组成。蒲公英有“植物抗生素”之称，有抗菌消炎抗病毒之功，辅以地丁、板蓝根和黄芩，具有清热解毒、消肿散结，利咽凉血之效。目前已有一定数量的蒲地蓝联合抗生素治疗小儿化脓性扁桃体炎的临床研究发表，但尚未得到系统的评价和总结。因此，本文对蒲地蓝治疗小儿化脓性扁桃体炎的有效性和安全性进行系统评价，以期为临床治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（RCT），仅限中、英文。

1.1.2 研究对象

研究对象应符合以下条件：①诊断标准：符合《实用耳鼻喉学》[4]、《临床儿科学》[5]或《耳鼻咽喉科学》[6]拟定的关于急性化脓性扁桃体炎的标准。②年龄：0～14岁。

1.1.3 干预措施

治疗组采用蒲地蓝联合青霉素类或头孢类抗生素，对照组只用青霉素类或头孢类抗生素，2组在抗生素和其他常规治疗措施和疗程一致。

1.1.4 疗效判定指标

主要指标：①总体有效率（疗效判定标准不限）；②体温恢复正常时间；③扁桃体脓性分泌物消失时间。次要指标：①咽痛消失时间；②扁桃体肿大或充血消退时间；③食欲精神恢复时间。

1.2 文献排除标准

①重复发表或数据雷同的文献；②数据不完整无法使用的文献；③干预措施含有蒲地蓝以外的中药的研究，2组抗生素方案不一致的研究。

1.3 文献检索

1.3.1 计算机检索

计算机检索Cochrane Library，EMBASE，中国生物医学文献数据库，PubMed，VIP，CNKI及万方数据库。检索时限均为建库至2017年3月。

1.3.2 检索策略

1.3.2.1 中文检索策略选取“蒲地蓝、扁桃体炎、扁桃腺炎、乳娥、喉娥、化脓”。

1.3.2.2 英文检索策略按MeSH主题词表选取“pudilan，tonsillitis”。

1.4 文献资料提取及质量评价

1.4.1 资料提取

由2名研究者独立筛选文献，提取数据并交叉核对，遇到分歧时由2人讨论或通过第三方评判解决。资料提取内容包括：一般信息（题目、作者、杂志名称、发表时间等）、纳入研究对象（性别、年龄、例数病程等）、干预措施（剂量、频次、疗程等）、指标及其他信息（随访时间、依从性等）。

1.4.2 文献质量评价

使用Cochrane Handbook 5.3 推荐的偏倚风险评估工具评价纳入研究的质量。包括以下7个条目：① 是否随机分组，随机方法是否正确；②是否进行分配隐藏，方法是否正确；③对患者是否使用盲法，方法是否正确；④对结果评价者是否使用盲法，方法是否正确；⑤结果呈现的数据是否完整；⑥是否选择性报告结果；⑦是否有其他方面的偏倚。各条目方法使用正确的评为低风险（Low risk）；信息不详，难以判断是否正确的评为不明风险（Unclear risk）；方法使用不恰当的评为高风险（High risk）。

1.5 Meta分析

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。根据数据的类型和评价目的选择效应量和统计分析方法。区间估计均采用95% CI，计数资料效应量采用相对危险度（risk ratio，RR），计量资料效应量采用均数差（mean difference，MD）。用P及I2评估异质性大小。若P>0.10，I2<50%，认为各研究间异质性可接受，选用固定效应模型估计合并效应量；若P<0.10，I2≥50%，认为研究间存在较大异质性，需分析异质性的来源，在排除明显临床异质性的影响后，选用随机效应模型估计合并效应量。根据可能出现的異质性因素进行亚组分析或敏感性分析以消除异质性，如异质性过大不能合并则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到203篇相关文献，经筛选后最终纳入18篇RCT[7-24]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的18个研究的患者均为中国人种，年龄范围在0～14岁，共1 883例，其中蒲地蓝试验组957例，抗生素对照组926例。纳入的18个研究中，所用蒲地蓝消炎口服液均为国产口服制剂，剂量根据患儿年龄或体重制定，约5～10 mL·d-1不等，疗程3～7 d。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的18篇文献[7-24]均为中文，且均在中国大陆进行。所有研究均提及随机，有2篇文献[7，16]提及采用随机数字表法，有1篇文献[18]提及采用随机抽签，有1篇文献[14]提及采用抛硬币法，其余均未提及具体的随机方法。1篇文献[14]报道了无脱落和剔除病例，其余均未报道失访和退出。所有文章均未描述分配隐藏和盲法，不清楚是否存在选择性报告偏倚和其他偏倚。根据Cochrane Handbook 5.3 推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价，结果显示纳入研究均为中低质量，见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 主要指标

2.4.1.1 总有效率共有17个研究[7-14，16-24]报道了蒲地蓝试验组与抗生素对照组的总有效率，试验组872例，对照组841例，均为计数资料。各研究间异质性较小（I2=34%，P=0.08），采用固定效应模型合并效应量，结果显示，2组具有统计学差异[RR=1.11，95%CI（1.08，1.14），P<0.000 01]。因此，与单独使用抗生素相比，蒲地蓝和抗生素联用可以提高化脓性扁桃体炎患儿治疗的总有效率，见图3。

2.4.1.2 体温恢复正常时间共有12个研究[7-10，12，14-16，18-20，24]报道了患儿的体温恢复正常时间，均为计量资料。其中3个研究[9，14，15]数据不完整，故而无法进行Meta分析，对其余9个研究[7，8，10，12，16，18-20，24]进行Meta分析，试验组467例，对照组464例。各研究间异质性较大（I2=98%，P<0.000 01），根据试验组的干预措施不同进行亚组分析。（4个研究[7-8，12，18]为试验组蒲地蓝+青霉素类与对照组青霉素类抗生素的比较，各研究间异质性较小（I2=0%，P=0.71），Meta分析结果：，提示组间差异有统计学意义。（2个研究[16，19] 为试验组蒲地蓝+头孢类与对照组头孢类抗生素的比较，研究间异质性较小（I2=0%，P=1.00），Meta分析结果：，提示组间差异有统计学意义。（3个研究[10，20，24] 为试验组蒲地蓝+青霉素/头孢类抗生素与对照组青霉素/头孢类抗生素的比较，但均未说明具体给药方式及具体抗生素，异质性较大（I2=99%，P<0.000 01）。由于各试验具有临床同质性，采用随机效应模型进行Meta分析，Meta分析结果：，提示组间差异有统计学意义，见图4。

综上，与单独使用抗生素相比，蒲地蓝和抗生素联用能有效缩短化脓性扁桃体炎患儿的体温恢复正常时间。

2.4.1.3 扁桃体脓性分泌物消失时间共有11个研究[7-10，12，14，15，16，18-20]报道了患儿咽痛消失时间，均为计量资料。其中3个研究[9，14，15]数据不完整，没有提及标准差，故而无法进行Meta分析，对其余8个研究[7，8，10，12，16，18，19，20]进行Meta分析，试验组407例，对照组404例。各研究间异质性较大（I2=97%，P<0.000 01）。根据试验组的干预措施不同进行亚组分析：①4个研究[7，8，12，18]为试验组蒲地蓝+青霉素类与对照组青霉素类抗生素的比较，各研究间异质性较小（I2=7%，P=0.36）。Meta分析结果：，提示组间差异有统计学意义。②2个研究[16，19]为试验组蒲地蓝+头孢类抗生素与对照组头孢类抗生素的比较。各研究间异质性较小（I2=0%，P=0.77）。Meta分析结果：，提示组间差异有统计学意义。③2个研究[10，20]试验组为蒲地蓝+青霉素/头孢类抗生素与对照组青霉素/头孢类抗生素的比较，但均未说明具体给药方式及具体抗生素，研究间异质性较大（I2=95%，P<0.000 1），由于各试验具有临床同质性，采用随机效应模型进行Meta分析，提示组间差异有统计学意义，见图5。

综上，与单独使用抗生素相比，蒲地蓝和抗生素联用能有效缩短化脓性扁桃体炎患儿的扁桃体脓性分泌物消失时间。

2.4.2 次要指标

蒲地蓝治疗组与抗生素对照组治疗小儿化脓性扁桃体炎的次要指标疗效，见表2。

2.5 不良反应

10篇文献[7-9，11-14，16-17，21]报道了不良反应，其中4篇[7，9，11，21]在治疗过程中未见明显不良反应；5篇[8，12-14，16]报道患儿用药后出现腹泻，其中3篇[8，12-13]指出与蒲地蓝明确相关，经用药（思密达）治愈或自愈，均不影响治疗。1篇研究[17]报道蒲地蓝试验组有3例出现不良反应，1例尿少、2例脉搏增快；抗生素对照组有11例出现不良反应，3例尿少、1例腹痛、2例关节痛、4例脉搏增快、1例休克。其余8篇均未报道不良反应。

2.6 发表偏倚评估

对涉及比较蒲地蓝试验组与抗生素对照组治疗小儿化脓性扁桃体炎的总有效率的17个研究[7-14，16-24]进行了"漏斗图"分析，以了解有无发表偏倚。漏斗图显示不对称，提示可能存在发表偏倚，见图6。

3 讨论

本系统评价共纳入18篇文献，涉及1 883例化脓性扁桃体炎患儿。为减少研究间的异质性便于Meta分析，根据干预措施不同分成了3个亚组，分别是蒲地蓝+青霉素试验组与青霉素对照组、蒲地蓝+头孢试验组与头孢对照组、蒲地蓝+青霉素/头孢试验组与青霉素/头孢对照组。Meta分析结果显示与单独应用抗生素相比，联合服用蒲地蓝能有效提高小儿化脓性扁桃体炎治疗的有效率，缩短患儿的体温恢复正常时间，缩短扁桃体脓性分泌物消失时间，也能减少咽痛消失时间、扁桃体肿大或充血消退时间、食欲精神恢复时间。

不良反应方面，蒲地蓝消炎口服液说明书中未说明有不良反应，但本研究中有6篇文献[8，12-14，16-17]报道出现不良反应。蒲地蓝试验组均无严重不良反应，出现数例腹泻症状，可经用药（思密达）治愈或自愈，有少例出现呕吐、尿少、脉搏增快；抗生素对照组少例出现尿少、腹痛、关节痛、脉搏增快、休克。由于文献不良反应报道不规范，且纳入的18篇文献中有8篇未报道不良反应，因此本系统评价未能进行蒲地蓝致不良反应发生率的比较。

纳入文献的方法学质量方面，本次系统评价所纳入的18篇文献质量较低下，虽然所有文献均描述了随机试验，但只有4篇具体说明了随机分配方法。所有文献未描述分配隐藏和盲法，多数文献未报道失访和退出，所有研究均未进行意向性分析（ITT分析），因此可能存在测量偏倚、實施偏倚和报告偏倚。有3篇文献[9，14-15]在描述计量资料时未提及标准差，导致不能进行Meta分析。降低了结论的可靠性。

今后可在以下几个方面改进：①提高研究的方法学质量，规范实施随机方法、分配隐藏、盲法和失访描述；②重视不良反应的报道；③规范化治疗，依据患儿的年龄或体重统一蒲地蓝的用量和疗程，以便研究其疗效的推广性。④根据试验实施者的反映，蒲地蓝可在制剂方面改善口感，提高患儿的用药依从性。

[参考文献]

[1] 余力生. 耳鼻咽喉科疾病[M]. 北京：中国医药科技出版社，2004.

[2] 廖清奎. 临床儿科学[M]. 天津：天津科技出版社，2000.

[3] 王士贞. 中医耳鼻咽喉科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2003.

[4] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳. 实用耳鼻喉学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2008.

[5] 沈晓明. 临床儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[6] 田勇泉. 耳鼻咽喉科学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2001.

[7] 陈蓉. 蒲地蓝消炎口服液治疗小儿急性化脓性扁桃体炎的疗效分析[J]. 当代医学，2014 （16）：118.

[8] 陈琴. 蒲地蓝消炎口服液治疗小儿急性化脓性扁桃体炎80例疗效观察[J]. 中国实用医药，2013 （7）：157.

[9] 王文英，谢坚，廖炀. 蒲地蓝消炎口服液治疗小儿急性化脓性扁桃体炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2012 （26）：2905.

[10] 庞红霞. 蒲地蓝消炎口服液治疗小儿急性化脓性扁桃体炎120例临床分析[J]. 中国现代药物应用，2011 （16）：76.