超声对多灶性甲状腺癌的诊断价值

郭良云 刘燕娜 陈 雪 胡 震 叶艳艳 章春泉

超声对多灶性甲状腺癌的诊断价值

郭良云 刘燕娜 陈 雪 胡 震 叶艳艳 章春泉

甲状腺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；病理学，外科

多发病灶是甲状腺癌的临床特征之一，发病率约为18.4%，其中乳头状癌发病率为28.8%、滤泡性癌为15.5%[1-2]。本研究通过描述63例多灶性甲状腺癌超声声像图特征，旨在提高超声诊断医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月－2015年12月在南昌大学第二附属医院行超声检查、手术及病理结果证实的多灶性甲状腺癌患者63例，共147处病灶。其中男15例、女48例，年龄18～72岁，平均（43.81±7.78）岁。41例无自觉症状体检发现，22例因颈前部包块就诊；46例患者存在2处癌灶，14例患者存在3处癌灶，3例患者存在≥4处癌灶。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型、Philips HD7 型、ToshibaAplio 300 型超声诊断仪，探头频率3～12 MHz。患者取仰卧位，充分显露颈部，二维超声多切面探查甲状腺病灶的部位、数目、大小、边界、内部回声、钙化特点、后方回声及颈部淋巴结肿大等情况。超声图像上钙化灶直径≤2 mm者为微小钙化，＞2 mm者为粗大钙化。彩色多普勒观察肿瘤内部和周围血流分布。根据Rago等[3]推荐方法将血流分为3级：I级，无血流型；II级，结节周边血流较丰富，内部无或少许血流信号；III级，结节内部探及丰富血流信号而周边少或无血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计数资料的比较采用线性χ2趋势检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 63例多灶性甲状腺癌中，同一病例多发病灶病理结果均相同，其临床特征见表1。

2.2 超声表现 63例多灶性甲状腺癌共147处病灶，每例患者病灶数量2～5处，大小0.5～5.4 cm。典型病例见图1～4，超声特征表现见表2。

2.3 病灶大小与血流及钙化的关系 病灶内血流供应与病灶大小关系密切，病灶越大，则血流供应越丰富（χ2=45.864，P＜0.05）。147处病灶中98处（66.7%）合并钙化，其中85处微小钙化、5处粗大钙化、8处微小钙化合并粗大钙化。病灶大小与钙化比例关系密切，病灶越大，则钙化比例越高（χ2=20.195，P＜0.001）。见表3。

表1 多灶性甲状腺癌的临床特征

2.4 超声诊断与手术病理结果对照 147处病灶中，91处超声结果与病理诊断结果相符。所有患者中29例超声诊断与手术病理结果相符，诊断符合率为46.0%；22例漏诊，漏诊率为34.9%；12例误诊为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤，误诊率为19.1%。

3 讨论

3.1 临床特点 多灶性甲状腺癌是指甲状腺内同时存在2处及以上的癌灶。癌灶可位于同一侧腺叶或分别位于两侧腺叶。本组63例患者中48例为女性，57例为乳头状癌，50例分布于双侧叶，30例合并结节性甲状腺肿，8例合并桥本甲状腺炎，说明：①多灶性甲状腺癌以女性患者及乳头状癌多见，病灶多分布于甲状腺双侧叶；②多灶性甲状腺癌常合并结节性甲状腺肿及桥本甲状腺炎等良性疾病。单志东等[4]认为多发病灶具有更高的恶性特征，颈部淋巴结转移的比例更高。本研究中61.9%的病例伴有结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎等良性疾病，明显高于单发病灶；而仅有25.4%的病例合并颈部淋巴结转移，与单发病灶的比例一致，提示伴有良性甲状腺疾病的多灶性甲状腺癌恶性度可能相对较低[5]。

表2 多灶性甲状腺癌的超声特征

3.2 结节大小与数目 本组多灶性甲状腺癌患者中，73.0%（46/63）存在2处癌灶，22.2%（14/63）存在3处癌灶，4.8%（3/63）≥4处癌灶；43.5%（64/147）的癌灶最大直径＜1 cm，提示：①多灶性甲状腺癌以2～3处病灶多见；②微小癌（肿瘤最大直径≤1 cm的癌灶）比例相对较高。多灶性甲状腺癌结节多，微小癌灶比例相对较高、体积小、声像图常不典型，超声检查易漏诊和误诊。因此，对于任何有可疑恶性特征的甲状腺结节均应提高警惕，必要时进行穿刺活检。

3.3 回声特点 多灶性甲状腺癌大多表现为实性低回声，可能与肿瘤细胞排列紧密、紊乱，细胞外间隙减小，病灶组织密度增加，对声能的吸收增加有关。本研究中79.6%的癌灶表现为此特征，提示实性低回声是超声诊断多灶性甲状腺癌的重要依据。另外，本组病例20.4%表现为混合回声，对照其超声及病理诊断结果，发现病灶内含有较多的纤维结缔组织，提示回声水平可能与病灶纤维化程度及纤维组织空间分布有关。后方回声衰减的主要原因为病灶内部组织的纤维化。50.0%以上的甲状腺恶性病变内部合并较为广泛的纤维化[6]。本组病灶中69.4%后方回声衰减，说明后方回声衰减是诊断多灶性甲状腺癌的另一个重要依据。

3.4 边缘与边界 边缘不规则是超声诊断直径＜1.5 cm的甲状腺癌可靠的诊断指标，特异性可达86.4%[7]。本组病灶中75.5%形态不规则，与文献报道相似[8]。通常癌肿越小，生长时间相对越短，边界越清晰、规则。随着癌肿体积不断变大及向外浸润，边缘不规则及边界模糊越发容易显现。本组病例中有34.7%的病灶边界尚清，24.5%的病灶边缘规则，可能与＜1 cm的病灶比例较高（43.5%）有关。

3.5 纵横比与钙化 纵横比＞1是一项特异性较高的诊断指标[9]，其原因可能为前后方向上的肿瘤细胞处于分裂期，而其他方向上的肿瘤细胞处于相对静止期，导致肿瘤在前后方向的生长快于左右方向。本组中有67.3%的恶性结节纵横比＞1，说明结节纵横比＞1对于判定多灶性甲状腺癌性质具有重要意义。钙化的发生与肿瘤细胞生长过快，内部血管及纤维组织增生速度不平衡，乳头尖端发生局灶性、进行性梗死导致钙盐沉积有关[10]。郑静等[11]认为任何形式的钙化都是甲状腺结节恶性的风险因素，微钙化恶性风险最高。本研究中147处病灶中66.7%合并钙化，其中85处微小钙化、5处粗大钙化、8处微小钙化合并粗大钙化，说明微钙化不是甲状腺恶性肿瘤钙化的唯一特征，粗钙化也是恶性的风险因素。另外，在本研究98处钙化病灶中，＜1 cm的病灶45.3%钙化，1～2 cm病灶81.4%钙化，＞2 cm的病灶87.5%钙化，提示肿瘤越大，钙化的比例越高。推测其原因可能为肿瘤内部钙化的出现需要较长的一段时间[12]。肿瘤体积越大、生长时间越长，内部越容易出现坏死及钙盐沉积，钙化比例越高。

3.6 血流 内部血流供应不同是彩色多普勒超声鉴别肿块性质的基础。既往研究报道，94.8%的甲状腺乳头状癌血供较丰富[8]。本研究中70.1%病灶可探及II～III级血流信号，其中＜1 cm的病灶仅有42.2%探及II～III级血流信号，而≥1 cm病灶91.6%探及II～III级血流信号，提示甲状腺癌病灶大小与血流分级关系密切。病灶直径越大，则血流分级越高，其原因可能为：①微小癌的比例较高，微小癌直径过小，肿瘤新生血管往往还未形成；②癌肿越大，新生血管增多，容易出现动静脉瘘，血流增多速度增快。

3.7 多灶性甲状腺癌漏诊及误诊原因 ①对多灶性甲状腺癌认识不足，受惯性思维的影响，发现一侧病灶后忽视了对其他病灶的观察，这是本研究漏诊的主要原因；②微小癌灶比例较高，边缘不规则、边界不清楚、回声衰减及血流丰富等恶性特征往往不典型，增加了鉴别诊断的难度，故对于超声仅表现为实性低回声或纵横比＞1的微小病灶应警惕恶性的可能；③同时合并结节性甲状腺肿，结节性甲状腺肿更为常见，与多灶性甲状腺癌超声表现存在交叉重叠，声像图表现为多个结节、实性低回声、内部钙化、血流较丰富等特点，易造成漏诊和误诊。

表3 多灶性甲状腺癌结节大小与血流及钙化的关系

图1 女，56岁，2灶甲状腺癌合并右侧淋巴结转移。超声示右侧叶甲状腺癌并微小及粗大钙化（箭，A）；左侧叶甲状腺癌，血流III级（B）；右侧颈部淋巴结转移（箭头，C）；RTH：甲状腺右侧叶；LTH：甲状腺左侧叶；RLN：右侧颈部淋巴结；M：病灶

图2 男，36岁，3灶甲状腺癌。超声示甲状腺右侧叶1灶，形态不规则，纵横比＞1（箭，A）；甲状腺左侧叶2灶，形态规则，纵横比＞1（箭，B）；RTH：甲状腺右侧叶；LTH：甲状腺左侧叶；M：病灶

图3 女，42岁，4灶甲状腺癌。右侧叶2病灶，形态不规则，后方回声增强（A）；左侧叶2病灶，形态不规则，后方回声增强（B）；RTH：甲状腺右侧叶；LTH：甲状腺左侧叶；M：病灶

图4 女，39岁，甲状腺双侧叶微小癌合并桥本甲状腺炎。右侧叶桥本甲状腺炎并微小癌灶（箭，A）；左侧叶桥本甲状腺炎并微小癌灶（箭，B）；RTH：甲状腺右侧叶；LTH：甲状腺左侧叶

总之，多灶性甲状腺癌以女性及乳头状癌多见，病灶数目多≤3个，呈双侧叶分布，同时具有内部呈实性低回声、边缘不规则、纵横比＞1、微小钙化、后方回声衰减及血流较丰富等较为特征性的超声表现。因此，提高超声医师对本病的认识，强化对于甲状腺结节超声特征的认知将有助于提高多灶性甲状腺癌的超声诊断准确率。由于相关多灶性甲状腺癌文献报道较少，加之本研究纳入病例数量有限，对于多灶性甲状腺癌的超声表现及其预后需要更多的病例经验总结和提高，将在后续研究中进一步完善。

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R445.1；R736.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.004

2016-11-07

2017-02-16

（本文编辑 闻 浩）

南昌大学第二附属医院超声科 江西南昌 330008

刘燕娜 E-mail: jxnclyn@163.com