声辐射力脉冲成像对干燥综合征的诊断价值

2017-05-11王婧玲

中国医学影像学杂志 2017年4期

关键词：颌下腺唾液腺腮腺

王婧玲

邓晓贵2 DENG Xiaogui

陈莉1 CHEN Li

吴锐3 WU Rui

张卫平1 ZHANG Weiping

声辐射力脉冲成像对干燥综合征的诊断价值

王婧玲1WANG Jingling

邓晓贵2DENG Xiaogui

陈莉1CHEN Li

吴锐3WU Rui

张卫平1ZHANG Weiping

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是以口干、眼干为主要临床表现的自身免疫性疾病。目前其诊断主要依据眼部和口腔症状、唾液腺功能检查、抗SS-A/B抗体和唇腺活检显示淋巴细胞灶。自SS诊断标准制订以来，所有标准中的辅助检查均未包括超声检查。近年研究表明超声在SS诊断中具有重要价值[1]。本研究旨在对腮腺及颌下腺进行声辐射力脉冲（acoustic radiation force impulse，ARFI）成像，观察SS与非SS患者间腮腺及颌下腺剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的差异，探讨ARFI成像诊断SS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年9月—2016年4月南昌大学第一附属医院风湿免疫科门诊或住院具有口干或眼干症状患者64例。由2名主治或以上风湿免疫科医师依据2002年SS国际分类（诊断）标准[2]将患者分为SS组（n=38）及非SS组（n=26）。其中SS组男1例，女37例；平均年龄（48.3±12.1）岁；非SS组男1例，女25例；平均年龄（45.4±12.2）岁。排除标准：①任意一侧腮腺、颌下腺肿瘤病史；②腮腺及颌下腺急性或慢性炎症；③头颈部放疗或化疗史；④131I治疗史；⑤淋巴瘤史。两组患者性别构成比及年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，探头频率4～9 MHz。患者取仰卧位，检查一侧时头稍向对侧偏斜。检查时患者头颈部处于自然放松状态，牙齿处于自然咬合状态，避免吞咽。首先采用二维超声观察腮腺及颌下腺位置、形态及内部回声，同时观察大血管位置，正常腮腺及颌下腺超声为回声均匀且与甲状腺回声相似实性组织，其内偶可见淋巴结回声。然后切换至ARFI成像，选定虚拟声触诊组织定量（virtual touch tissue quanti fi cation，VTQ）技术成像。腮腺ARFI成像时，声像图同时显示下颌角、乳突及两者之间的腮腺体，取样框置于腮腺实质内，避开大血管；颌下腺ARFI成像时将取样框置于腺体实质内并避开大血管，所有ARFI成像取样线尽量垂直腺体包膜。取样框放置后，探头不施加任何外力。同一腺体共测量连续较为稳定的10次SWV值并保存图像，除最高及最低值后取均值作为该腺体的SWV值。SWV值与组织硬度成正比，即组织硬度越高，其SWV值越大。所有数据均由同一位经过专业培训的主治超声医师完成采集。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件，所有计量资料采用±s表示。采用配对样本t检验分别比较非SS组及SS组腮腺、颌下腺左侧与右侧的SWV；采用独立样本t检验对不同组间双侧腮腺、颌下腺SWV值分别进行比较。两组间性别构成差异采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。对腮腺及颌下腺ARFI检查结果进行受试者工作特性（ROC）曲线分析，并计算其曲线下面积（AUC）。

2 结果

2.1 腮腺及颌下腺二维超声表现非SS组88.5%（23/26）患者腮腺及颌下腺表现为正常；而在SS组中，86.8%（33/38）腮腺及颌下腺出现不同程度的回声不均匀，表现为腺体内出现低回声结节甚至囊性变，伴或不伴线状高回声（图1、2）。

图1 女，35岁，SS，颌下腺二维及ARFI图像。颌下腺内出现低回声结节及线状高回声（A）；VTQ测量颌下腺SWV值为2.39 m/s（B）

图2 女，40岁，SS，腮腺二维及ARFI图像。腮腺内出现低回声结节及线状高回声（A）；VTQ测量腮腺SWV值为2.87 m/s（B）

2.2 腮腺及颌下腺间SWV比较同组内左、右侧腮腺及颌下腺间SWV值差异均无统计学意义（P＞0.05）；同侧腮腺及颌下腺不同组间SWV值差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2及图3。

表1 各组不同部位腮腺间SWV比较（±s，m/s）

注：与非SS 组左侧腮腺比较，*P＜0.05；与非SS 组右侧腮腺比较，#P＜0.05

分组 SWV 值 t值 P值非SS组（n=26）左侧腮腺 1.77±0.38 0.229 ＞0.05右侧腮腺 1.78±0.37 SS组（n=38）左侧腮腺 2.58±0.73* 0.681 ＞0.05右侧腮腺 2.53±0.65#

2.3 腮腺及颌下腺ARFI成像诊断SS的ROC曲线腮腺ARFI成像诊断SS的最佳截断值、敏感度、特异度、Youden指数及AUC分别为1.99 m/s、86.3%、80.8%、0.671及0.879。颌下腺ARFI成像诊断SS的最佳截断值、敏感度、特异度、Youden指数及AUC分别为2.13 m/s、79.5%、80.8%、0.603及0.878。见表3及图4。

表2 各组不同部位颌下腺间SWV比较（±s，m/s）

分组 SWV 值 t值 P值非SS组（n=26）左侧腮腺 1.85±0.29 0.641 ＞0.05右侧腮腺 1.83±0.26 SS组（n=38）左侧腮腺 2.32±0.39* 1.296 ＞0.05右侧腮腺 2.28±0.38#

图3 非SS组及SS组腮腺、颌下腺SWV值柱状图。同一组内腮腺及颌下腺不同侧间差异无统计学意义（P＞0.05）；LS：左侧颌下腺，RS：右侧颌下腺，LP：左侧腮腺，RP：右侧腮腺

表3 腮腺及颌下腺虚拟声触诊组织定量诊断SS的ROC曲线效率

图4 腮腺及颌下腺SWV值诊断SS的ROC曲线

3 讨论

SS是以唾液腺和泪腺功能减退为特征，并可累及多系统的自身免疫性疾病，分为原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，pSS）及继发性干燥综合征（secondary Sjögren's syndrome，sSS）[3]，其中sSS继发于其他自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）。SS的发病机制主要由针对唾液腺和泪腺组织的炎症和自身抗体反应介导，其特征性的改变为泪腺和唾液腺等外分泌腺功能减退，从而引起口干、眼干，同时还可累及肺、肾、甲状腺等出现疲劳、疼痛及关节炎等症状[4]。由于SS患者的症状轻微且缺乏特异性，从发病到确诊相隔达6～10年，严重影响生活质量[5]。因而，早期发现并治疗SS具有重要意义。

目前尚无单项检查可确诊SS，诊断常需要联合风湿免疫科、眼科及口腔科3个科室，主要包括眼干、口干、眼部体征（Schirmer试验、角膜荧光染色）、组织学检查（唇腺活检）、唾液腺受损（涎流率、腮腺造影、唾液腺核素显像）及血清学抗体阳性（抗SSA/B抗体）[3]。眼干及口干的诊断具有较强的主观性，且易造成无症状患者的漏诊。涎流率、唾液腺显像、Schirmer试验虽然对于评价唾液腺和泪腺功能具有重要价值，但诊断SS缺乏特异性。唇腺活检出现淋巴细胞灶诊断SS具有较高的特异性[6]，但为一种有创检查，且合并永久性的局部感觉丧失而不易为患者所接受。超声作为一种常规检查方法，其在SS中的应用逐渐受到重视。唾液腺又称为涎腺，主要包括腮腺、颌下腺及舌下腺。舌下腺位置较深超声探查较为困难，应用较少；腮腺及颌下腺位置表浅，高频超声检查腮腺及颌下腺的优势十分明显。传统超声在SS诊断中的应用研究国内外已有较多文献报道[1]。超声弹性成像作为一种新型超声成像技术以非侵入性的方式为组织提供常规超声所不能提供的定性或定量的硬度指标。国内外研究表明弹性成像不仅可用于腮腺及颌下腺的占位性病变，还可用于弥漫性病变[7-9]。

本研究中，无论SS组还是非SS组左、右侧腮腺及颌下腺之间SWV值差异均无统计学意义（P＞0.05）。腺体实质硬度反映腺体所包含的腺体组织、脂肪组织及纤维成分所占比例。在正常人群中该比例无差异。同样也有研究证明，左侧与右侧腮腺及颌下腺之间的硬度在相同年龄段、性别及体重人群中无差异[10]。Golder等[11]研究发现，早期SS左侧腺体累及例数高

注：与非SS组左侧颌下腺比较，*P＜0.05；与非SS组右侧颌下腺比较，#P＜0.05于右侧，但差异无统计学意义，即左、右两侧腺体累及概率相同，其病理改变也相同，故SS组左、右侧腺体硬度差异无统计学意义。

本研究发现SS组腮腺及颌下腺SWV值均高于非SS组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明SS患者腮腺及颌下腺硬度高于非SS患者。研究表明，在SS患者中腮腺及颌下腺的腺泡上皮发生脂肪变性，同时导管上皮细胞被淋巴细胞浸润、导管扩张，腺体实质破坏，最后发展为腺体纤维化萎缩，其纤维含量增加[12-13]。Arndt等[14]研究显示，硬度和间质的纤维化程度呈正相关，这解释了SS组腮腺及颌下腺SWV值高于非SS组的原因。Knopf等[15]研究也证实了此结论，但在其研究中病例组腮腺SWV值高达（2.86±0.70）m/s，高于本研究结果，可能与研究对象的差异有关。目前尚无文献报道sSS及pSS的腮腺及颌下腺累及程度异同，因此尚不能排除腺体受累程度与SS类型无关。在该研究中pSS为病例组，而本研究中病例组为SS患者，其中包括sSS及pSS。与本研究不同的是Samier-Guérin等[16]研究得出pSS患者其颌下腺SWV值与正常人无差异，但由于其研究样本量（10例）较少，故认为其可靠性有待验证。王健楠等[17]研究表明，随着SS的进展，腺体纤维化程度加重，腺体的硬度会增加。

目前虽然已有研究证实常规超声在SS诊断中有重要作用，但由于目前其评价标准尚未统一，使得不同研究得出的敏感度及特异度相差较大[18-20]。常规超声仅能提供其形态学的改变，而不能提供腺体硬度的变化。本研究中，86.8%的SS患者腮腺及颌下腺内出现低回声结节伴或不伴线状高回声而表现为回声不均匀；而在非SS组中仅11.5%出现回声不均匀。陈绍琦等[21]研究表明，虽然非SS腮腺及颌下腺会出现回声不均匀，但由于其不会出现SS患者的特征性病理改变，因而SWV值正常。由此可说明对于这部分患者可通过ARFI成像来鉴别诊断。本研究中以腮腺SWV值绘制ROC曲线，以1.99 m/s为最佳截断值，其诊断SS的敏感度和特异度可达到86.3%和80.8%；而颌下腺以2.13 m/s为最佳截断值，ARFI成像诊断SS的敏感度和特异度分别为79.5%和80.8%。Knopf等[15]研究表明，正常人中腮腺及颌下腺硬度无差异，但在pSS患者中腮腺硬度高于颌下腺，提示SS先累及腮腺。因此，腮腺ARFI诊断SS的敏感度较颌下腺高，即漏诊率更低。Knopf等[15]研究中其特异度仅为57%，分析其原因为在该研究中对照组中包含部分sSS患者，因而降低了ARFI成像的特异度。两者AUC均＞0.80，表示其诊断SS的准确度在中等以上，可为SS的诊断提供重要依据。但陈绍琦等[21]研究表明，中晚期SS已经出现明显二维声像图改变，对于此类患者的ARFI成像与二维超声诊断价值无差别；然而对于早期SS患者而言，二维声像图表现不明显时其病理已经发生改变，此时ARFI成像可作为常规超声的补充检查。

本研究的局限性：①本研究中男性仅2例，故研究结果更适用于女性。②由于患者数量的限制未能将SS组进一步分为pSS及sSS，因此不能深入比较pSS与sSS之间的差异。

总之，ARFI成像简单、方便且无创，可为腮腺及颌下腺的硬度提供定量指标。SS患者腺体硬度高于非SS者，腮腺ARFI成像对SS的诊断有较高的敏感度。颌下腺及腮腺ARFI成像均具有较高的特异度，两者均可为SS的诊断提供重要的依据。未来需要更大样本研究进一步探讨pSS与sSS之间腮腺、颌下腺的SWV值差异性。

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（本文编辑闻浩）

Acoustic Radiation Force Impulse Imaging in Diagnosing Sjögren's Syndrome

目的探讨声辐射力脉冲（ARFI）成像在干燥综合征（SS）诊断中的应用价值。资料与方法收集2015年9月－2016年4月南昌大学第一附属医院风湿免疫科门诊或住院的口干、眼干患者64例。依据2002年SS欧美联盟分类（诊断）标准将患者分为SS组（n=38）及非SS组（n=26）。对双侧腮腺及颌下腺进行ARFI成像检查，获得双侧腮腺及颌下腺的剪切波速度（SWV）。比较同一组内腮腺、颌下腺左侧与右侧之间以及不同组间同侧腮腺、颌下腺SWV的差异。结果①两组组内不同侧腮腺、颌下腺间SWV值差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间双侧腮腺、颌下腺SWV值差异均有统计学意义（P＜0.05）。②腮腺ARFI成像诊断SS的最佳截断值1.99 m/s，敏感度、特异度、Youden指数及受试者工作特性（ROC）曲线下面积（AUC）分别为86.3%、80.8%、0.671及0.879。③颌下腺ARFI成像诊断SS的最佳截断值2.13 m/s，敏感度、特异度、Youden指数及AUC分别为79.5%、80.8%、0.603及0.878。结论ARFI成像可以提供腮腺及颌下腺SWV值，定量反映SS的腺体弹性，在SS诊断中具有重要价值。

干燥综合征；超声检查，多普勒，彩色；弹性成像技术；腮腺；颌下腺

PurposeTo evaluate the value of acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging in the diagnosis of Sjögren's syndrome (SS).Materials and MethodsSixty-four cases of outpatients or inpatients with xerophthalmia or xerostomia in the Department of Rheumatology and Immunology of the First Af fi liated Hospital of Nanchang University from September 2015 to April 2016 were collected. According to American–European Consensus Group criteria of 2002, the subjects were divided into SS group (n=38) and non-SS group (n=26). The bilateral parotid gland and submandibular gland were examined by ARFI imaging, and the shear wave velocity (SWV) value was obtained. The differences in SWV values between the left and right sides of the parotid gland or submandi-bular gland and between the SS group and the non-SS group were analyzed.Results①The SWV values between two sides of parotid glands or submandibular gland in SS group or non-SS group showed no significant differences (P＞0.05). The difference of SWV between the two groups was statistically signi fi cant (P＜0.05). ②According to the ARFI imaging of parotid gland, the optimal cutoff value, sensitivity, speci fi city, Youden index and ROC area under the curve were 1.99 m/s, 86.3%, 80.8%, 0.671 and 0.879, respectively. ③According to the ARFI imaging of submandibular glands, the optimal cutoff value, sensitivity, speci fi city, Youden index and ROC area under the curve were 2.13 m/s, 79.5%, 80.8%, 0.603 and 0.878, respectively.ConclusionThe ARFI imaging can provide the SWV value of salivary glands to quantify the elasticity of salivary glands in SS, which has great value in the diagnosis of SS.

Sjogren's syndrome; Ultrasonography, Doppler, color; Elasticity imaging techniques; Parotid gland; Submandibular gland

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.003

1. 南昌大学第一附属医院超声科江西南昌330006

2. 解放军第一八四医院肾内科江西鹰潭335000

3. 南昌大学第一附属医风湿免疫科江西南昌330006

陈莉

Department of Ultrasound, the First Af fi liated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

Address Correspondence to:CHEN Li

E-mail: 1727237899@qq.com

R781.7；R445.1

2016-09-07

修回日期： 2016-12-15