超高龄患者围手术期营养评估及干预

马 丽 文 薇 王常枝

※为通讯作者

超高龄患者围手术期营养评估及干预

马 丽 文 薇※王常枝

目的 评估老年外科年龄≥80岁超高龄患者，分析营养不良相关因素，探讨超高龄患者围手术期的营养干预措施。方法 选取2015年6月至2017年1月收治的年龄≥80岁，且进行手术治疗且康复出院的患者40例，建立从入院至出院后1个月通过随访获得的营养档案，全程采取营养评估、营养诊断、营养干预或治疗及营养监测。结果 40例超高龄患者入院时营养正常者有12例，占30%，营养不良者有15例，占37.5%，有营养不良风险者有13例，占32.5%；存在营养不良问题者占70%。入院1周时复评营养正常有13例，不良风险有15例，营养不良有12例，营养不良问题者占67.5%。出院时复评营养正常有15例，不良风险有14例，营养不良有11例，营养不良问题者占62.5%。出院1月后复评营养正常有21例，不良风险有11例，营养不良有8例，营养不良问题者占62.5%，这些结论均高于文献对普通人群的营养评估结果。结论 高龄是影响患者营养状态的一个重要因素，通过对超高龄患者进行营养评估，筛选出营养不良问题者并分析营养不良相关因素，制定个性化的干预方案，能有改善患者的营养状况。

超高龄 围手术期 营养评估 营养干预 老年

随着我国老年化进程加速，营养不良问题是一个严峻的公共健康问题，据《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示，我国成年人营养不良的发生率为6.5%[1]。营养状况与患者的年龄、疾病发生的部位及分期、饮食习惯、经济状况、患者及家属的配合程度等多种因素相关。有研究显示，随着年龄的增长，营养不良的发生率随之升高[2,3]。即使平时营养状况正常的患者，围手术期因所患疾病或因治疗而减少营养的摄入，仍可能出现体重下降和营养不良[4]。随着生活水平的提高，人们对健康和生活质量的追求也越来越高，临床麻醉和手术技术的不断改进，高龄已不再成为手术的绝对禁忌症，年龄≥80岁采用手术治疗的超高龄患者也越来越多。目前，营养不良的准确定义还未达到共识，现仅认为系患者营养状态的不平衡，机体因为供给营养素的缺乏或过度，导致组织器官功能障碍[5]。广义上的营养不良是指营养状况的失衡，不单指营养不足，也包括超重和肥胖，狭义上的营养不良通常指蛋白质-热量缺乏性营养不良(protein-energy malnutrition,PEM),住院患者中PEM发生率较高[6]。营养不良问题是指患者已经存在的或潜在的与营养因素相关的导致不良临床结局的风险，是影响临床结局的重要因素。营养不良和营养不良风险统称为营养不良问题。围手术期营养支持的目的是维护脏器功能，促进组织恢复，加速机体康复。在手术或创伤的初期给予高热量、高蛋白补充以达到正氮平衡的方法不但对患者无益，甚至可能有害[7],合理的营养支持能有效减少吻合口瘘和降低感染率的发生。

探讨超高龄老年患者围手术期的营养状况和干预措施，对于保证围手术期的安全，减少并发症的发生，降低死亡率，保证疗效和改善预后具有重要意义。

1.资料与方法

1.1 临床资料 我科为老年外科，在临床实践中发现老年营养状况是影响患者围手术期的安全和预后等临床结局的重要因素之一。自2015年6月开始对所有新入院的患者均进行营养评估、营养诊断、营养干预、营养监测。本研究选取2015年6月至2017年1月收治的年龄≥80岁，且进行手术治疗且康复出院的患者40例，建立从入院至出院后1个月营养档案(患者出院后通过出院随访等方法获取相关信息)并进行分析。本组超高龄患者年龄80～99岁，平均年龄85.8岁，其中90岁以上17例；男性患者30例，女性10例；结肠直肠癌11例，胃癌9例，腹股沟疝8例，骨折5例，乳腺癌3例，胆管癌2例，肺癌2例。40例超高龄患者入院时营养正常者有12例，占30%，营养不良者有15例，占37.5%，有营养不良风险者有13例，占32.5%。存在营养不良问题者占70%。入院1周时复评营养正常有13例，不良风险有15例，营养不良有12例，营养不良问题者占67.5%。出院时复评营养正常有15例，不良风险有14例，营养不良有11例，营养不良问题者占62.5%。出院1月后复评营养正常有21例，不良风险有11例，营养不良有8例，营养不良问题者占62.5%。入院时营养正常的12例中有5例腹股沟疝患者，4例为骨折患者，2例乳腺癌患者和1例肺癌患者；营养不良的11例中有5例为结肠直肠癌患者,3例为胃癌患者，2例胆管癌患者和1例腹股沟疝患者。营养不良风险的17例中有2例为腹股沟疝患者，6例为直肠结肠癌患者，6例胃癌患者,1例乳腺癌患者，1例肺癌患者和1例骨折患者。出院时复评营养正常有15例，不良风险有14例，营养不良有11例，营养不良问题者占62.5%，见表1。

1.2 评估工具及评估时机 微型营养评估表(mini nutritional assessment,MNA)是2002年Guigoz等专门为老年人设计的一种营养状况评估方法[8]，其临床敏感度和特异度高达96%和98%[9],但该评估量表由18个问题组成，评估耗时较长，且需患者进行自我评价，对于存在认知功能减退和交流的患者应用有困难。微型评估量表简表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)提取MNA中的6项，操作简便、用时短，且敏感度和特异度与MNA相当[10],具有较好的临床可操作性，能够早起识别存在应用不良风险的人群。2009年欧洲临床营养和代谢协会(ESPEN)推荐适用于各种老年患者[11～13]。本研究选取的评估时机为入院时、术前、住院/术后1周、住院/术后2周、住院/术后3周、出院时、出院后1月。住院期间均可在床旁评估，出院后可通过出院随访或复诊的方式进行评估。

表1 研究对象的基本情况统计

1.3 干预方法 围手术期营养支持能的目的是维护脏器组织功能，促进脏器组织的修复，加速机体的康复[7]。根据患者评估结果，结合患者的实际情况，采用肠内营养、肠外营养和混合喂养的方式，营养相关指标包括：物理测定和实验室指标。物理测定包括身高、体重、体重指数(BMI)、小腿围(CC),实验室指标包括白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)等。

1.4 评价标准 首次MNA评分≤11分者出院和随访评分均升高≥2分，或首次MNA评分为正常营养者出院和随访营养均为正常，符合以上2种情况中的任意1种，即可判断为干预有效。此外，为了加强结果判定的准确性，同时对研究对象进行实验室营养相关指标进行测定，发现物理测定和实验室营养相关指标有统计学的测定成正比，见表2。

表2 患者营养监测档案分析

注：研究对象不同阶段营养不良问题比较，P<0.05。

2.结果

通过对患者不同时期的营养状况的评估，并结合病情制定出合理的营养干预措施，整个评估和干预从入院贯穿至患者出院后1个月，发现患者的MNA评分、BMI和营养学敏感的实验室结果均有不同程度的提高(P<0.05)。

3.讨论

我国老年患者营养不良问题发生率高，尤其是年龄≥80岁的超高龄患者，营养不良发生率更高。营养不良问题对机体生理代谢水平和免疫防御机制产生负面影响[14]。对于机体的储备能力和恢复能力均低下的超高龄患者来说，营养不良问题增加了术后并发症发生的风险，延缓术后康复速度，增加了经济负担，直接影响临床结果，通过科学有效的评估能筛选出存在营养不良问题(包括营养不良和存在营养不良风险的患)的患者，并为其提供有计划和足够的支持，能显著改善患者的营养状况，为保障手术的顺利进行和术后早起康复起到了巨大的推进作用。此外，简易MNA评估表应用于临床能快速准确的筛选出存在营养不良问题的患者，为临床营养支持治疗提供指导，避免盲目的营养支持造成不必要的人力和财力的浪费。

表3 患者实验室和物理测定分析

注：研究对象不同阶段实验室和物理测定比较，P<0.05。

高龄是影响患者营养状态的一个重要因素，通过对超高龄患者进行营养评估，筛选出营养不良问题者并分析营养不良相关因素，制定个性化的干预方案，能有改善患者的营养状况。

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华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.051

2017-2-14