血管腔内修复术患者术后并发症的术前危险因素分析

李军科 葛圣金 陈 伟

(1复旦大学附属中山医院麻醉科 上海 200032; 2台州市立医院麻醉科 台州 318000)

血管腔内修复术患者术后并发症的术前危险因素分析

李军科1,2葛圣金1△陈 伟1

(1复旦大学附属中山医院麻醉科 上海 200032;2台州市立医院麻醉科 台州 318000)

目的 分析血管腔内修复术患者的术后并发症,筛选出相关术前危险因素,为促进患者术后康复提供参考。方法 回顾性分析复旦大学附属中山医院血管外科2013年1月至2014年12月收治的2 896例择期血管腔内修复术患者的临床资料,筛选与手术后各种并发症相关的术前危险因素。结果 共148例患者发生了术后并发症,包括住院期间2例死亡。年龄>75岁的患者,术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史的患者和ASA分级>Ⅱ级的患者并发症发生率分别为9.7%、8.1%、14.3%、8.0%、29.7%和6.3%。多因素Logistic回归分析显示:年龄>75岁,术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、COPD病史和ASA分级>Ⅱ级均是血管外科腔内修复术后并发症的独立危险因素,优势比(odds ratio,OR)分别为43.29 (95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158 (95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)。结论 年龄>75岁,术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、COPD病史和ASA分级大于Ⅱ级均是血管腔内修复术后并发症的独立危险因素。

血管腔内修复术; 并发症; 危险因素

血管外科手术在外科手术分级中一直被列为高危手术[1-2],血管外科疾病患者往往合并多种内科疾病,这给手术和麻醉带来了一定的挑战和风险。接受各种血管外科开放手术的患者术后并发症的发生率往往较高[3]。近年来,血管腔内修复术已普遍应用于临床。与传统开放血管手术相比,血管腔内修复术能显著减少手术创伤,降低患者术后并发症和死亡的发生率。本研究回顾性分析在复旦大学附属中山医院行血管腔内修复术患者的临床资料,寻找与术后并发症相关的术前危险因素,以期为临床决策提供参考。

资 料 和 方 法

研究对象 本研究为单中心回顾性研究,入组患者为2013年1月至2014年12月在我院血管外科进行首次择期血管腔内修复术的患者。

信息采集 由住院医师收集患者基本信息、合并症、ASA分级。参考文献[4]将手术分为4级:1级,血管造影;2级,周围动静脉腔内治疗;3级,主髂动脉、腔或髂静脉、外周动脉,胸主动脉和(或)腹主动脉腔内修复术;4级,复杂的大血管腔内治疗(新式手术)。记录患者基本信息及术前合并疾病,包括年龄、高血压病、糖尿病、心脏疾病、脑血管病史、肾功能不全和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及特殊情况;记录患者术后住院期间发生的并发症,并发症的随访记录均以患者手术后的病史记录为依据。

结 果

本研究共纳入2 896例择期行血管腔内修复术的患者,其中男性2 036例,女性860例,1 202例患者年龄>75岁,平均年龄(65.7±13.8)。术前合并症:高血压1 100例,糖尿病252例,肾功能不全112例,脑梗病史86例,COPD 74例,冠心病病史125例。ASA分级>Ⅱ级1 542例,手术分级>2级1 873例。共有148例患者术后发生了不同程度的并发症,其中2例死亡,肺炎48例,心衰34例,急性肾功能衰竭12例,脑梗23例,术后谵妄29例。入组患者一般资料参见表1。

多因素Logistic回归分析显示:年龄>75岁、术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、COPD病史和ASA分级>Ⅱ级均是血管外科腔内修复术后并发症发生的独立危险因素,优势比(odds ratio,OR)分别为43.29(95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158(95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)(表2)。

讨 论

随着血管外科腔内手术日益普及,腔内修复术的优势是创伤小、恢复快、安全性高。本研究的结果显示,相对于开放手术后并发症的危险因素[3-4],术前合并冠心病、脑梗病史并不是腔内修复术后并发症的独立危险因素,且手术分级也不在其中。而年龄>75岁、术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分级>Ⅱ级均是血管外科腔内修复术后并发症的独立危险因素。

表1 入组患者一般资料Tab 1 Clinical data of subjects

年龄是血管外科腔内手术后并发症的危险因素。Grant等[5]研究了2 347例腹主动脉瘤修补术,发现年龄>75岁是术后并发症的危险因素,原因是年龄>75岁的患者对于大手术或急性损伤应激能力下降。Benavides-Caro等[6]指出老年人代偿机制下降,对于老年人应该从术前准备、手术方式、麻醉方式及药物管理等多方面考虑,同时使用脑电双频指数、熵指数、近红外光谱仪、大脑血氧定量等精准方法减少并发症的发生。

ASA分级是麻醉医师评估患者术前状况的常用评价指标,是对患者合并症情况的综合评价[7]。本研究将患者分为ASA分级>Ⅱ级和≤Ⅱ级两组,结果表明,术前ASA分级>Ⅱ级的患者术后并发症的发生率显著高于ASA分级≤Ⅱ级的患者。吴巍巍等[4]的研究结果也支持ASA高分级与血管外科术后并发症显著相关。ASA分级评价过程简单,不需要特殊实验数据,麻醉医师和手术医师根据ASA分级能较全面地评估患者的全身状况并预测患者围术期的风险。对于ASA分级较高的患者,应注意围术期并发症的防治。

术前合并高血压病、糖尿病、肾功能不全、COPD的患者手术后发生并发症的概率显著高于术前无合并症的患者。Huber等[8]调查了3 646例大动脉血管手术后90天内的死亡人数和医疗费用,结果表明术前急性和慢性肾功能不全都会增加死亡人数和医疗费用,且近半数术前慢性肾功能不全的患者术后出现急性肾功能不全。对于合并肾功能不全的患者,术前需要进行肾功能相关检查,明确疾病分级、分期并给予治疗。术中应避免进展为急性肾衰竭,严格控制液体出入量,维持电解质和酸碱平衡。

表2 危险因素的Logistic多元逐步回归分析结果Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors

对于合并COPD的患者,术前应了解其肺功能状况,积极控制呼吸系统感染,改善肺通气,以减少术后并发症的发生。

患者手术分级也是术后并发症的危险因素之一,本研究将血管外科手术分为4级[9]。结果表明,手术分级>2级不是危险因素,与文献报道不一致,考虑原因可能为:(1)新式腔内治疗方法的应用;(2)技术的规范培训;(3)足够多的病例使医师操作愈加熟练[10]。Ricotta等[11]使用sm-FBSGs治疗急症破裂和复杂的主动脉瘤就是很好的新式方法,36支血管再通成功35支,住院患者30天内生存率为92%。

Zhan等[12]对于血管外科手术患者提出了很好的术前优化方案:(1)液体管理,使用射血分数、肺动脉楔压、肺动脉导管血管阻力测定来管理血流动力学;(2)术前药物治疗,如使用β受体阻滞剂、抗血小板药物等;(3)远处缺血预处理;(4)无症状的颈动脉狭窄也需要处理。

本研究仅寻找了血管外科患者行腔内手术后并发症相关的术前风险因素,下一步有必要针对相应的术前危险因素进行干预,开展前瞻性研究,以验证干预风险因素是否能降低患者术后并发症的发生率,尤其对于高龄同时术前合并高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD的患者,如何制定更优化的术前准备和麻醉方案以降低术后并发症的发生值得进一步深入研究。

综上所述,年龄>75岁,术前合并高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分级>Ⅱ级均是血管外科腔内修复术后并发症的独立危险因素。从上述危险因素出发进行有效干预,可能是降低血管外科腔内治疗术后并发症的有效手段。

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Analysis of preoperative risk factors of postoperative complications in patients undergoing endovascular repair surgery

LI Jun-ke1,2, GE Sheng-jin1△, CHEN Wei1

(1DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2DepartmentofAnesthesia,TaizhouMunicipalHospital,Taizhou318000,ZhejiangProvince,China)

Objective To summarize the perioperative outcomes of patients undergoing endovascular repair,and to screen out related preoperative risk factors in order to provide reference for the promotion of postoperative rehabilitation of patients. Methods The clinical data of 2 896 patients undergoing elective endovascular repair in the Department of Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed to screen out related preoperative risk factors of postoperative complications retrospectively. Results A total of 148 patients had postoperative complications,including 2 cases of death during hospitalization.The incidence of complications in the patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction,chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or ASA physical status more than grade Ⅱ is 9.7%,8.1%,14.3%,8.0%,29.7%,6.3%,respectively.The multivariate Logistic regression analysis identified that patients older than 75 years old (P=0.000,OR=43.29,95%CI:22.51-83.28) ,with hypertension (P=0.000,OR=3.822,95%CI:2.37-6.16),diabetic mellitus (P=0.025,OR=1.714,95%CI:1.07-2.75),renal dysfunction (P=0.017,OR=2.692,95%CI:1.19-6.07) or COPD (P=0.000,OR=7.158,95%CI:3.83-13.37) and ASA physical status more than grade Ⅱ (P=0.000,OR=27.77,95%CI:13.79-55.93) were the independent risk factors with postoperative complications of endovascular repair surgery. ConclusionsThe patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction or COPD and ASA physical status more than grade Ⅱ were the independent risk factors for endovascular repair surgery.

endovascular repair surgery; complications; risk factors

R616.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.013

2016-05-23;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:shengjinge@163.com