血液超滤联合持续泵入呋塞米对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响

徐海燕 熊敏 袁占占

·论著·

血液超滤联合持续泵入呋塞米对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响

徐海燕 熊敏 袁占占

目的 探讨血液超滤联合持续静脉泵入呋塞米对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者心功能及血清中白介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)的影响。方法 选取接受治疗的利尿剂抵抗性心力衰竭患者65例，随机分为对照组和试验组，对照组32例给予常规药物治疗，试验组33例在常规治疗基础上采用血液超滤联合静脉泵入呋塞米。治疗前后24 h分别测定患者的尿量、脑尿钠肽(BNP)浓度、心功能及血清IL-6、CRP和TNF-α的水平。结果 治疗24 h后，试验组心功能改善总有效率为90.91%显著高于对照组(71.88%)(P<0.05)；试验组和对照组患者尿量较治疗前显著增加(P<0.05)，BNP浓度较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗后2组间差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，患者左心室射血分数(LVEF)均较治疗前显著增加，且试验组变化尤为显著(P<0.05)，而左心室舒张末期内径(LVEDD)较治疗前无明显变化，治疗后与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组治疗前及治疗后血浆中IL-6、CRP和TNF-α的表达水平均显著低于对照组(P<0.05)。结论 血液超滤联合静脉泵入呋塞米能够降低血清中炎性因子的表达，明显改善心脏功能，对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭治疗效果显著，值得临床推广。

血液超滤；呋塞米；顽固性心衰；利尿剂抵抗；炎性因子

顽固性心力衰竭是21世纪危害最大的心血管疾病，是各种心脏类疾病的最终发展阶段，以水钠潴留为主要特征，利尿剂是目前能够有效缓解水钠潴留的唯一药物[1,2]。然而，长期使用利尿剂，患者易出现利尿剂抵抗且伴随有酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、代谢紊乱等不良反应[3]。Hamaguchi等[4]指出利尿剂抵抗一定程度上增加了心力衰竭患者的再住院率和病死率，因此预防或解除液体潴留仍是目前治疗利尿剂抵抗性心力衰竭的严峻挑战。本研究采用血液超滤联合持续泵入呋塞米治疗利尿剂抵抗性心力衰竭，并对治疗前后心功能相关指标及血清中炎性因子水平进行测定，旨在探讨血液超滤联合持续静脉泵入呋塞米治疗利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者的临床疗效及相关机制，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2016年5月在我院就诊的利尿剂抵抗性心力衰竭患者65例，心功能按照纽约心脏病系会(NYHA)分级标准，均为Ⅲ～Ⅳ级。65例患者随机分为对照组32例和试验组33例。对照组：男18例，女14例；年龄41～78岁，平均年龄(62.02±9.34)岁；试验组：男17例，女16例；年龄38～79岁，平均年龄(63.15±7.83)岁。2组患者性别比、年龄及心功能分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准 入选标准：(1)所有患者均诊断为利尿剂抵抗性心力衰竭；(2)出现代偿性心力衰竭；(3)出现下肢或全身水肿；(4)患者意识清醒。排除标准：(1)严重心律失常患者；(2)血流动力学异常患者；(3)丧失意识患者。

1.3 治疗方法 对照组采用常规药物治疗，主要使用血管紧张素转化酶抑制剂、西地兰、β受体阻滞剂等，具体药物根据患者自身情况确定。试验组在常规治疗基础上采用微量注射泵持续静脉泵入呋塞米(100mg呋塞米溶于50ml0.9%氯化钠中)，泵入速度5～10ml/h。同时联合血液超滤：(1)先对手术区进行消毒处理，再定位穿刺；(2)采用2%利多卡因进行局部麻醉；(3)正式插入穿刺针于血管中并放入导丝；(4)将GambroGamCath双腔置于导管中并沿导丝插入静脉；(5)导管插入后拔出导丝，检查并确认血流通畅，建立股静脉血管通路。使用美国Baxter床旁血滤机BM25进行血液超滤，参数设置为：超滤速度(80～100ml/min),脱水速度(0.5～1L/h),置换液(2L/h)。

1.4 观察指标 (1)记录治疗前后24h患者的尿量，测量治疗前后患者的心功能指标[左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)、左心室舒张末内径(leftventricularend-diastolicdimension,LVEDD)及静脉血中脑尿钠肽(Brainnatriureticpeptide，BNP)浓度]。(2)炎性因子检测：于治疗前后24h分别采集患者静脉血5ml，3 500r/min离心5min，吸上层血清于-20℃冰箱保存待检。采用化学发光法测定炎性因子-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor,TNF-α)，试剂盒均购自德国SIMENS公司；采用胶体金法测定C-反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)，试剂盒购自上海凯创生物技术有限公司。

1.5 疗效判定 治疗前后由至少2名医师按照NYHA心功能判定标准判断患者心功能分级，心功能改善2级为显效，心功能改善1级为有效，心功能无改善为无效。

2 结果

2.1 2组心功能疗效比较 治疗24 h后，试验组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组心功能疗效比较 例(%)

注:与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗前后尿量和BNP变化 与治疗前比较，治疗后2组患者尿量增多，BNP浓度降低(P<0.05)；与对照组比较，试验组患者尿量显著多于对照组(P<0.05)，BNP浓度显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后尿量和BNP变化情况 ±s

注，与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组患者治疗前后心功能指标变化 治疗后，2组患者LVEF显著高于治疗前，且试验组显著高于对照组(P<0.05)；2组LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)，且治疗后2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别LVEF(%)治疗前治疗后LVEDD(mm)治疗前治疗后对照组(n=32)32．48±2．1243．06±3．45∗56．41±4．1858．08±3．67试验组(n=33)31．79±3．0550．07±2．68∗#56．04±3．2757．33±2．59

注，与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.4 2组患者治疗前后炎性因子水平变化 治疗前，2组血浆中炎性因子IL-6、CRP和TNF-α变化差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，对照组炎性因子与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组炎性因子显著低于治疗前(P<0.05)，且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后炎性因子水平变化情况比较 ±s

注，与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭是目前治疗顽固性心力衰竭最棘手的问题，常规心力衰竭治疗方案对利尿抵抗性心力衰竭的治疗效果较差，且病死率较高[5]。导致心力衰竭患者利尿剂抵抗的主要原因：(1)心力衰竭患者随着病情发展出现肝脏缺血性损害降低，其合成蛋白的能力使利尿剂无法与白蛋白结合发挥作用；(2)长期使用利尿剂导致肾功能下降，造成肠管水肿进而导致药物的运送及吸收发生障碍；(3)患者在接受治疗时高盐饮食，较高的钠摄入量导致利尿后大量钠潴留，抵消利尿剂的利尿作用；(4)心力衰竭患者服用一定量的非甾体类抗炎药，前列腺功能减弱导致肾血流量减少，抑制利尿剂的利尿效应[6]。

临床上对抗利尿剂抵抗的主要策略是避免利尿剂单一用药，采用多巴胺和超滤等联合治疗在改善体内水钠含量及肾功能的基础上持续经静脉泵入利尿剂发挥利尿作用，降低水钠潴留[7]。有研究显示，在应用利尿剂前开始血液净化治疗，能够减轻患者高容量负电荷[8]，显著缩短住院时间；RAPID-CHF临床试验表明，血液超滤48h可以明显改善患者心力衰竭症状[9]。血液超滤是采用机械装置将静脉血抽出体外并经过滤后回输至患者体内，血液经超滤后过多的体液和钠盐被清除，回输后可降低右心房血压，增加LVEE，减少水钠潴留，进而改善患者对利尿剂呋塞米的敏感性。本研究结果表明血液超滤血液超滤联合持续静脉泵入呋塞米能够显著提高利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者的临床疗效，且心功能指标测定结果显示，治疗后LVEF显著升高，与上述观点一致，LVEDD在治疗前后未发生显著变化，可能由于心力衰竭患者的心脏代偿性较大导致心脏状态在较短时间内不易发生改变，而功能变化较快。BNP是由心肌细胞分泌的具有生物学活性的环状多肽类激素，能够利尿排钠，临床上常用BNP浓度变化作为心力衰竭的诊断指标[10,11]。本研究观察到试验组经血液超滤联合静脉泵入呋塞米治疗后患者的BNP浓度显著降低，尿量较治疗前显著增多且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),说明血液超滤能够恢复患者对利尿剂的敏感性，增强利尿作用。

心力衰竭患者的发展进程中常伴随免疫激活和炎性反应，血浆中炎性因子水平随着疾病进展逐渐升高。段秀群[12]研究表明，血清CRP水平与组织损伤呈正相关，可以用于反映心肌内炎性反应；Kalogeropoulos等[13]研究表明，心力衰竭患者血浆IL-6水平与心功能分级呈正相关，与左心室射血分数呈负相关；胡欣等[14-16]通过检测TNF-α在慢性心力衰竭患者中的表达变化，初步认为TNF-α与LVEF呈负相关，其浓度越高表示心肌重塑程度越强，心力衰竭越严重。本研究同样观察到试验组接受治疗后患者血清中IL-6、CRP和TNF-α的水平较对照组显著降低(P<0.05)，说明血液超滤联合持续泵入呋塞米可以改善患者的免疫系统，降低炎性因子水平，改善心功能。

综上所述，在常规心力衰竭药物治疗基础上采用血液超滤联合持续静脉泵入呋塞米能够显著减弱机体炎性反应，改善患者心功能，在临床利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭治疗中具有较高的有效性和安全性。

1 张骞,刘小慧,董建增.慢性心力衰竭药物治疗进展.中国实用内科杂志,2016,36:272-276.

2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42:98-122.

3EllisonDH.Diuretictherapyandresistanceincongestiveheartfailure.Cardiology,2001,96:132-143.

4HamaguchiS,KinugawaS,Tsuchihashi-MakayaM,etal.Loopdiureticuseatdischargeisassociatedwithadverseoutcomesinhospitalizedpatientswithheartailure:areportfromtheJapanesecardiacregistryofheartfailureincardiology(JCARE-CARD).CircJ,2012,76:1920-1927.

5 魏勇,欧阳平.慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状.中华内科杂志,2010,49:525-527.

6 彭芬,丁文惠.充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策.中华内科杂志,2012,51:729-730.

7 戈丽峰.氢氯噻嗪、呋塞米、多巴胺治疗利尿剂抵抗心力衰竭的疗效观察.临床合理用药杂志,2010,3:12-13.

8CostanzoMR,GuglinME,SaltzbergMT,etal.Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2007,49:675-683.

9BartBA,BoyleA,BankAJ,etal.Ultrafiltrationversususualcareforhospitalizedpatientswithheartfailure:thereliefforacutelyfluid-overloadedpatientswithdecompensatedcongestiveheartfailure(RAPID-CHF)trial.JAmCollCardiol,2005,46:2043-2046.

10DeVR,EspositoC,ArianoC,etal.PossibleroleofBNPforanearlydiagnosisofasymptomaticleftventriculardysfunction:aretrospectivestudy.MinervaCardioangiologica,2014,62:147-159.

11 许东晴.极高血浆BNP水平心力衰竭患者预后的影响因素研究.复旦大学,2013.

12 段秀群.CRP检测在心力衰竭中的应用价值.国际检验医学杂志,2013,34:371-372.

13KalogeropoulosA,GeorgiopoulouV,PsatyBM,etal.Inflammatorymarkersandincidentheartfailureriskinolderadults:thehealthABC(Health,Aging,andBodyComposition)study.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,55:2129-2137.

14 胡欣,徐岩,史学功,等.CystatinC、Hcy及TNF-α在慢性心力衰竭患者血清中的表达变化.中国现代医学杂志,2006,16:3604-3606.

15 武艳强.肿瘤坏死因子-α在慢性心力衰竭中作用的研究进展.河北医科大学,2008.

16 王肇俊.老年慢性心力衰竭血清标志物TNF-α和MMP-9的检测及对预后判断的价值.临床心血管病杂志,2014,30:696-698.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.034

430030 武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科

熊敏，430030 武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科；

E-mail:3158789846@qq.com

R 541.61

A

1002-7386(2017)09-1395-03

2016-11-08)