超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺手术术中及术后早期镇痛中的应用

徐敏 罗辉宇

·论著·

超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺手术术中及术后早期镇痛中的应用

徐敏 罗辉宇

目的 探讨超声引导下颈神经通路阻滞对行甲状腺手术患者的镇痛效果。方法 选择2013年1月至2016年4月择期行甲状腺手术患者106例，采用随机数字表及随机余数分组法将患者分为观察组和对照组，每组63例。观察组在超声引导下颈神经通路阻滞，对照组超声引导下颈浅丛阻滞，比较2组麻醉效果、手术一般情况、麻醉期间血压及心率、疼痛情况及不良反应发生率。结果 观察组与对照组比较：麻醉优良率(均为100%)、麻醉达成时间、手术时间、拔管时间、在恢复室停留时间、各时间点血压及心率、T2时间点VAS评分、术后24 h及术后48 h运动状态下VAS评分、麻醉相关不良反应发生率(4.76% VS 3.17%)等指标，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T3时VAS评分[(3.15±0.46)VS(4.01±0.53)]分、术后1h运动状态下VAS评分[(2.06±0.34)VS(2.98±0.37)]、术后8h运动状态下VAS评分[(1.67±0.22)VS(2.41±0.31)]，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 超声引导下颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞麻醉效果相当，颈神经通路阻滞术中及术后镇痛效果更理想。

甲状腺手术；颈神经通路阻滞；颈浅丛阻滞；超声

相关调查显示，甲状腺疾病的患病率高达19%～67%，甲状腺疾病主要分为内科治疗和外科治疗两大类，外科治疗的甲状腺疾病包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤，呈逐年升高的趋势[1]。在甲状腺疾病的临床治疗中，手术治疗仍是首选方法。颈从麻醉具有操作相对简单、费用较低、并发症的特点，在甲状腺手术中应用广泛，一直是甲状腺手术中的经典麻醉方式[2]。相对于传统的颈从阻滞麻醉手段一点阻滞剂法，超声引导可避免穿刺的盲目性，从而有效避免了阻滞迷走神经、损伤周围血管情况的发生，极大提高了神经阻滞的精准性[3]。相关研究显示，在口腔颌面手术及颈动脉内膜术中，颈神经通路阻滞与颈浅从阻滞的麻醉效果及镇痛效果相当[4,5]。而关于颈神经通路阻滞在甲状腺手术术中及术后的麻醉效果及镇痛效果仍需进一步评价，本文采用临床随机对照、双盲试验的方法，对超声引导下颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞在甲状腺手术术中及术后的镇痛效果进行比较，为临床提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年4月在我院择期行甲状腺手术患者106例，所有入选患者均满足以下纳入与排除标准。纳入标准：(1)根据甲状腺疾病诊治指南[6]明确诊断为甲状腺疾病，甲状腺药物治疗效果不佳或无法控制需要行甲状腺手术治疗；(2)一般资料完整，年龄≥18岁，患者自愿接受甲状腺手术并签署知情同意书；(3)根据美国麻醉医师协会(American society of Anesthesiologists，ASA)的标准，麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)心肺功能正常，无精神及认知功能障碍。排除标准：(1)基础代谢率>20%、甲状腺素异常、心率(heart rate，HR)异常者；(2)甲状腺肿块过大压迫气道引起呼吸不畅者；(3)穿刺点位有感染及恶性肿瘤术中需性淋巴结清扫者；(4)妊娠及哺乳期女性、心肝肾功能严重受损者。采用随机数字表及随机余数分组法将106例入选患者均分为观察组和对照组，每组63例。2组患者性别比、年龄、身高、体重、ASA分级、病灶大小等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。见表1。

组别性别(例，男/女)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)ASA分级(例，Ⅰ/Ⅱ)病灶大小(cm)观察组39/2443．16±7．85164．22±7．2765．92±9．7126/372．41±0．33对照组36/2744．52±8．73165．18±8．0366．47±8．8630/332．39±0．36χ2(t)值1．368-0．741-0．143-0．1821．3150．214P值0．2240．4640．8970．8140．2330．725

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:2组患者入室后均常规开放上肢外周静脉，常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度(PetCO2)和脑电双侧指数，给予常规吸氧，依次静脉推注咪达唑仑0.04mg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，规格2ml∶10mg)、芬太尼2μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，规格2ml∶0.1mg)、异丙酚1.5mg/kg(西安力邦制药有限公司，规格10ml∶100mg)和罗库溴铵0.6mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司，)，气管插管后接通麻醉机行机械通气(维持PetCO2在35～40mmHg)。

1.2.2 观察组神经阻滞方法:于麻醉平稳后在超声引导下行颈神经通路阻滞，具体操作方法：取仰卧位，颈后部略垫高，头略偏向一侧，穿刺点常规皮肤消毒。于颈根部以横断位方式高频线阵探头(西门子ACUSONS1000+超声系统，探头频率7～13MHz)进行探查，扫描深度4cm，聚焦位置3cm。查找到颈7(C7)横突后，将探头向头侧滑动，依次查找C4横突及C4神经根。于椎前筋膜与颈颈深筋膜浅层之间寻找到神经通路，以长为50mm，20G短斜面针，以水平面外技术在超声引导下进针，确定针尖位于椎前筋膜与颈颈深筋膜浅层之间的神经通路内时，回抽无血后注射浓度为0.4%的罗哌卡因20ml(陕西博森生物制药股份集团有限公司，规格10ml∶119.2mg)，在超声下观察药液在神经通路内扩散情况。再将患者头部向内侧转动后，同样的方法进行对侧颈神经通路阻滞。

1.2.3 对照组神经阻滞方法:于麻醉平稳后在超声引导下行复合双侧颈浅从阻滞。具体操作方法：按照观察组同样的方法找到C4横突及C4神经根，依次识别胸锁乳突肌及颈深筋膜浅层，以长为50mm，20G短斜面针，以水平面外技术在超声引导下进针，确定针尖位于颈浅筋膜、胸锁乳突肌浅层与颈深筋膜浅层之间，之后操作同观察组。

1.2.4 其他相关处理方法:所有患者于阻滞完成30min后开始手术，术中微量泵持续输注异丙酚以维持脑电双侧指数在40～60，根据患者情况间断静脉推注罗库溴铵维持肌松，根据需求间断给予芬太尼维持血流动力学稳定；术后连续静脉镇痛泵，患者自控镇痛每次舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格按C22H30N2O2S计2ml∶100μg)0.05μg/kg，15min/次；如果患者疼痛较剧烈时，可给予50mg的盐酸哌替啶(宜昌人福药业有限责任公司)肌内注射。

1.3 观察指标 (1)麻醉效果：判断标准：阻滞范围完善、患者未感到疼痛评为优；阻滞范围佳、患者主诉轻微疼痛评为良；麻醉失败，需另行全身麻醉方可进行手术的评为差。(2)比较2组血流动力学变化情况：于阻滞前(T1)、阻滞后(T2)和切皮后(T3)记录2组患者的舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)、收缩压(systolicbloodpressure，SBP)和HR。(3)手术一般情况：记录2组麻醉达成时间、手术时间、拔管时间及在恢复室停留时间。(4)术后疼痛情况：于T2、T3时间点及术后1h、术后8h、术后24h和术后48h采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)评估患者在运动状态下的疼痛情况。(5)记录2组与麻醉相关不良反应发生情况，包括出血血肿、局麻药毒性反应、呼吸困难、声嘶、术后恶心、喉返神经损伤等。

2 结果

2.1 2组患者麻醉效果及手术一般情况比较 2组患者的麻醉效果优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者麻醉达成时间、手术时间、拔管时间、在恢复室停留时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组患者麻醉效果比较 n=63,例(%)

组别麻醉达成时间手术时间拔管时间在恢复室停留时间观察组12．15±3．61136．44±6．289．43±2．1632．18±5．22对照组13．41±4．14138．26±7．1410．42±2．3831．45±5．73t值-1．017-0．246-0．8740．165P值0．1320．8070．3150．871

2.2 2组患者血流动力学变化情况比较 2组患者T1、T2、T3时间点的DBP、SBP、HR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者T1、T2、T3时间点的DBP、SBP、HR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者血流动力学变化情况比较 ±s

注：组内比较方差分析：①F=0.234，P=0.801；②F=0.318，P=0.614；③F=0.253，P=0.765；④F=0.246，P=0.789；⑤F=0.304，P=0.633；⑥F=0.271，P=0.775

2.3 2组患者VAS评分比较 T2时间点2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者T3及术后1h、8h运动状态下VAS评分均低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；但差异随着时间的推移逐渐缩小，术后24h及48h运动状态下VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后不同时间点VAS评分比较 n=63,分,±s

2.4 2组麻醉相关不良反应发生率比较 观察组发生术后呕吐3例，对症处理后好转，无出血血肿、局麻药毒性反应、呼吸困难、声嘶、喉返神经损伤等麻醉相关不良反应，不良反应发生率为4.76%(3/63)；对照组发生术后呕吐2例，无其他麻醉相关不良反应，对照组不良反应发生率为3.17%(2/63)。不良反应发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=1.074，P>0.05)。所有患者超声下均可清晰见解剖结构。见图1。

3 讨论

颈浅从阻滞能够有效阻断颈部前外侧所有皮神经，从而阻断了手术切皮操作时的伤害性刺激传入大脑中枢达到麻醉的目的。有研究已经证实，颈浅从阻滞在甲状腺手术、甲状旁腺手术、颈间盘手术、口腔面颌手术及颈动脉内膜剥脱术中应用广泛，镇痛效果理想[7,8]。颈神经通路(cervicalnervepathways，CNP)位于椎前筋膜与颈颈深筋膜浅层之间，指颈深神经穿出椎前筋膜后，在胸锁乳突肌深层逐渐分支并颈浅从移行的区域。目前关于CNP阻滞在甲状腺手术术中及术后的镇痛效果需要进一步研究证实。由于超声引导可以减少阻滞操作时间和进针次数，提高阻滞精准性，缩短阻滞起效时间，且在超声可视化引导下，可以直视穿刺进针过程及注射药物后观察药物扩散情况，弥补了盲法操作的缺陷。本文以超声引导下颈浅从阻滞为对照，探讨超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺手术术中及术后早期镇痛中的应用效果。

本研究结果显示：2组的麻醉效果优良率、麻醉达成时间、手术一般情况、各时间点血压(DBP和SBP)及心率、T2时间点VAS评分、麻醉相关不良反应发生率等指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示超声引导CNP阻滞与颈浅从阻滞在皮神经阻滞、对患者血流动力学稳定的影响、麻醉安全性等方面具有类似的效果。Shanthanna等[9，10]研究指出：“CNP阻滞与颈浅从阻滞具有类似的麻醉镇痛效果及安全性。”本研究这一结论与其具有一致性。另外，观察组患者T1、T2、T3时间点DBP、SBP及HR组内比较均无统计学差异。提示CNP阻滞前后患者的血流动力学稳定性好，阻滞不会给血流动力学稳定带来波动，与颈浅从阻滞效果类似。CNP阻滞应用于甲状腺手术中具有良好的安全性，其可能原因：(1)颈神经通路与膈神经和喉返神经有一定的距离，麻醉药物不易扩散值膈神经和喉返神经处引起损伤，即使透过椎前筋膜和颈动脉鞘后，扩散至膈神经、喉返神经处的药物浓度已经大幅度降低了，不易引起神经损伤；(2)本研究排除了有呼吸功能异常的患者，而术前呼吸功能正常的患者对膈神经麻痹具有良好的耐受性；(3)超声引导下操作能够准确定位麻醉目标神经，可视化下观察麻醉药物扩散情况，避免了非目标颈深从阻滞，避免了造成神经损伤。

图1 超声引导颈神经通路阻滞与颈浅从阻滞(①：颈浅丛及颈神经通路；②：颈神经通路阻滞；③： 颈浅丛阻滞。①、②、③中：1为颈深筋膜浅层，2为颈深筋膜深层，SCO为颈浅从，CNP为颈神经通路，SCM为胸锁乳突肌，NR为神经根，A为颈动脉，V为颈内静脉，C4TP为颈4横突，LA为局麻药物；②、③中可清晰见药物扩散情况)

本研究还显示：观察组患者T3时的VAS评分、术后1h和术后8h运动状态下VAS评分明显低于对照组，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术后24h及术后48h2组患者运动状态下VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示与超声引导下颈浅从阻滞比较，超声引导下CNP阻滞在切皮后及术后早期的镇痛效果更理想，但这种优势随着术后时间的延长而消失。其原因可能与麻醉药物向颈深从扩散有关，CNP阻滞时麻醉药物可扩散至颈深从，而颈浅从阻滞麻醉药物仅在皮下颈深筋膜浅层扩散，从而导致术后镇痛效果的动态差异。Perisanidis等[11，12]研究也显示CNP阻滞能够获得更佳的术中及术后早期镇痛效果，本研究结果与其具有一致性。

综上所述，在甲状腺手术中，CNP阻滞在麻醉效果、对患者血流动力学的影响及安全性方面与颈浅从阻滞相当，但在切皮后及术后早期镇痛效果更具优势。

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8SaitKavaklA,KavrutztürkN,UmutAyoluR.ComparisonofCombined(DeepandSuperficial)andIntermediateCervicalPlexusBlockbyUseofUltrasoundGuidanceforCarotidEndarterectomy.JCardiothoracVascAnesth,2016,30:317-322.

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Application of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking in intraoperative and postoperative early analgesia of thyroid surgery

XUMin,LUOHuiyu.
DepartmentofAnesthesia,XiangyangFirstPeople’sHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege,Hubei,Xiangyang441000,China

Objective To observe the analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking on patients receiving thyroid surgery.Methods One hundred and six patients who underwent thyroid surgery in our hospital from January 2013 to April 2016 were divided into observation group (n=63)andcontrolgroup(n=63)accordingtorandomnumbertable.Thepatientsinobservationgroupreceivedultrasoundguidedcervicalnervepathwayblocking,however,thepatientsincontrolgroupreceivedultrasoundguidedsuperficialcervicalplexusblocking.Theanesthesiaeffect,generalsituationofoperation,bloodpressureandheartrateduringanesthesia,painandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandcomparedbetweentwogroups.Results There were no significant differences in the good rate of anesthesia (both 100%),anesthesia complete time, surgical time,extubation time,length of staying in recovery room,blood pressure and heart rate in different time points, VAS score in T2, VAS scores on 24h and 48h after operation in movement condition,anesthesia-related incidence rate of adverse reactions (4.76% vs 3.17%) between observation group and control group (P>0.05).HoweverthereweresignificantdifferencesinVASscoreinT3 (3.15±0.46vs4.01±0.53),VASscoreon1haftroperationinmovementcondition(2.06±0.34vs2.98±0.37),VASscoreon8haftroperationinmovementcondition(1.67±0.22vs2.41±0.31)betweenobservationgroupandcontrolgroup(P<0.05).Conclusion The analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking on patients receiving thyroid surgery are similar to those of ultrasound guided superficial cervical plexus blocking,but the intraoperative and postoperative analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking are more satisfactory.

thyroid surgery; cervical nerve pathway blocking; shallow cervical plexus blocking; ultrasound

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.010

441000 湖北省襄阳市，湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院麻醉科

R614.2，R

A

1002-7386(2017)09-1320-04

2016-11-21)