白内障手术对糖尿病患者泪液影响的研究

吴香丽 谢赟 陈建华 殷英霞 刘彦 陈冬军 赵慧英 任艳霞 司佳玥 王伟 卢婷婷

·论著·

白内障手术对糖尿病患者泪液影响的研究

吴香丽 谢赟 陈建华 殷英霞 刘彦 陈冬军 赵慧英 任艳霞 司佳玥 王伟 卢婷婷

目的 探讨白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术对糖尿病患者泪液的影响。方法 选择30例单纯性老年性白内障患者和30例患有糖尿病的白内障患者，分别为对照组和糖尿病组。在术后4个时间点7 d、15 d、1个月和3个月进行干眼症状评分，光学相干断层扫描(OCT)分析泪河高度，泪膜破裂时间(break-up time,BUT)和SchirmnerⅠ结果测定，对2组上述指标进行分析。结果 术后7 d、15 d及1个月糖尿病组干眼症状评分分数较高(P<0.05)；术后3个月对照组较糖尿病组干眼症症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d、15d、1个月及3个月对照组较糖尿病组泪河线高度数值高,BUT时间长，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。术后15d、1个月及3个月糖尿病组SchirmnerⅠ长度较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 糖尿病组较对照组白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术后干眼症状重，且持续时间更长。

白内障超声乳化术后；糖尿病 ；白内障；干眼症；泪河

近年来，随着人口进入老龄化，白内障患病人数每年都在增加，而解决白内障的根本方式就是手术治疗。白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术由于其手术方式简单，手术时间短，损伤小，安全性最高，手术恢复快，并发症最少等特点[1]，已成为近年来的最常规普遍的手术方式。伴随着视力的提高，一些患者开始在术后的一段时间之内被眼干、眼涩、视疲劳、异物感、烧灼感、眼胀感、畏光、眼痒等不适症状所困扰，甚至有研究表明大约98%的患者术后都有不同程度的干眼症状发生[2]，甚至有少数患者这种症状长期存在，不随时间的推移而减轻[3-5]。尤其是术前即患有糖尿病的患者，白内障的发生较正常人早，且发展快，每年有更多的糖尿病患者由于白内障的发生需要行白内障手术治疗。而这些患者术后干眼的各种症状持续时间更长，症状也更重。干眼症又称结膜干燥症，它是由多种原因引起的泪液质量，或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。泪膜自外至内有脂质层、水液层及粘蛋白层构成，任何一层结构的异常，均可导致干眼症。干眼的主要原因有两个：泪液分泌减少和泪液蒸发过强[6]，有研究表明眼表结构的损伤导致泪液蒸发过强是白内障术后干眼发生的主要原因[7]。目前光学相干断层扫描(optical coherence tomography OCT)是一种具有高分辨率、非接触性和无创性的组织断层成像方法[8]，除用于眼底检查，也可应用于眼前节检查，应用OCT进行泪河检查，可以精确到微米，与以往传统泪河检查相比更加精确。本研究通过对单纯老年性白内障患者和同时患有糖尿病的白内障患者行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后干眼进行分析，探讨糖尿病对白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后干眼的影响，为进一步更好研究预防和治疗糖尿病患者术后干眼，提高患者术后生活质量提供初步研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1～12月在北京老年医院手术的单纯老年性白内障患者30例和同时患有糖尿病的白内障患者30例，取得患者及家属参加此项研究的知情同意后，分为2组，即对照组和糖尿病组，每组30例。术前进行眼部检查，除白内障外不存在其他眼部疾病，无影响干眼症的眼部及全身疾病，糖尿病组患者血糖均控制在空腹8 mmol/L，维持2周以上，均为2型糖尿病。术前及术中、术后均无并发症发生。对照组：男14例，女16例；年龄52～73岁，平均年龄(67.12±5.32)岁。糖尿病组：男15例，女15例；年龄50～72岁，平均年龄(65.34±6.03)岁。分为4个时间点进行干眼症状调查和眼部检查，即术后7 d、15 d、1个月、3个月。2组患者性别比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手术过程：充分散瞳后，行表面麻醉(盐酸奥布卡因滴眼液)3次，术眼均行上方透明角膜隧道切口，粘弹剂下连续环形撕囊，水分离后采用超声乳化仪(Alcon)用拦截劈裂法超声乳化晶状体核，抽吸晶状体皮质，沿后囊膜注入粘弹剂，通过推注器植入人工晶状体于囊袋内，吸干净前房及人工晶状体前、后面的粘弹剂，水密切口。术毕涂典必殊眼膏，所有患者均由同一位手术医生进行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术。术后第1天开始术眼应用典必舒眼水，4次/d，每周递减1次，至1个月停。

1.3 评价方法

1.3.1 症状调查：于4个时间点对患者进行干眼症状调查，根据Mcmonnies的方法提出问卷，分为13个症状：眼干、眼胀感、烧灼感、视疲劳、眼疼、异物感、眼红、痒感、畏光、流泪、视物模糊、视力波动、分泌物增多。改良问卷及评分，每种症状由轻到重分为0～3分：0分为无症状，1分为偶有症状，2分为间断有轻微症状，3分为持续有明显症状。

1.3.2 应用光学相干断层扫描(OCT)(海德堡)进行泪河线高度的检查：选择6点位角膜下方泪河，检查前患者闭眼休息1min，测量2组在4个时间点的泪河高度，以μm表示，测量3次取平均值。比较2组在4个时间点泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)和SchirmnerⅠ，荧光素条均由天津晶明新技术开发有限公司提供。见图1、2。

图1 标志线在左侧画出右图下方红色标线

图2 标志线在右侧画出右图上方红色标线，测量高度以μm为单位

2 结果

2.1 2组患者术后干眼症状调查评分比较 术后7d、15d及1个月糖尿病组干眼症状评分分数较高(P<0.05)；术后3个月对照组较糖尿病组干眼症症状评分差异无统计学意义(P>0.05)；且术后15d患者干眼症状最重(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后干眼症状评分比较 n=30,分,±s

2.2 2组OCT泪河高度比较 术后7d、15d、1个月及3个月对照组较糖尿病组泪河线高度数值均增高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 2组BUT比较 术后7d、15d、1个月及3个月对照组均较糖尿病组BUT时间长，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4 2组SchirmnerⅠ比较 术后7d对照组较糖尿病组SchirmnerⅠ长度差异无统计学意义(P>0.05)；15d、1个月及3个月对照组较糖尿病组SchirmnerⅠ长度明显增长，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

组别7d15d1个月3个月对照组 279．30±13．83316．63±13．31349．16±13．45358．56±27．99糖尿病组212．60±16．86279．40±13．88296．70±11．53303．50±13．75t值9．56413．01217．1669．564P值<0．01<0．01<0．01<0．01

组别7d15d1个月3个月对照组 5．30±1．165．53±1．197．30±1．187．60±1．20糖尿病组3．97±1．184．30±1．154．40±1．305．81±1．35t值2．7902．5387．9697．045P值0．0090．017<0．01<0．01

组别7d15d1个月3个月对照组 5．77±2．249．03±2．839．57±2．8813．07±2．18糖尿病组6．03±2．397．13±2．717．40±2．259．87±2．79t值0．4182．1973．2034．862P值0．6790．0360．03<0．01

3 讨论

随着电子设备的普遍应用，人群中患干眼症的患者比例逐年增加，糖尿病及高龄患者本身即为干眼症的高危因素2002年对就诊于北京同仁医院的眼科普通门诊患者进行调查，其中角结膜干燥症的患病率为32.1%[9]。而在2型糖尿病患者中70%被证实患有干眼症状；而在1型糖尿病患者中50%被证实患有干眼症状，但也有研究表明干眼症状和临床意义上的干眼症并不一致[10]，男性和女性患者在临床表现方面也不一致。

泪膜的持续异常可损伤眼表正常的修复或防御机制，导致眼表和泪腺处于一种慢性炎症状态。炎症是干眼症发病机制中最关键的因素，性激素分泌失衡、神经机能障碍和细胞凋亡也共同参与干眼症的发病过程，因此不同类型的干眼症表现出类似眼表异常的病理改变。角膜拥有大量的神经末梢，主泪腺及副泪腺也有丰富的神经分布，这些神经主要有交感神经、副交感神经和三叉神经的感觉神经纤维，它们能调节神经递质和神经肽的释放，包括乙酰胆碱、血管活性肠肽、去甲肾上腺素、神经肽Y和P物质等[11]。乙酰胆碱和去甲肾上腺素能够有力的刺激泪腺分泌蛋白质、水和电解质，类胆碱能物质也能提高泪腺组织及泪液中的乳铁传递蛋白和表皮生长因子水平[12]。角膜神经释放去甲肾上腺素对于维持角膜上皮细胞正常生理和泪液的生成至关重要。随着角膜神经分布的减少，或者由于其他原因如疾病或手术等破坏角膜神经，从而导致上述活性物质的释放减少，不能维持角膜上皮细胞的正常生理和泪液的生成，即将导致泪液分泌减少和泪膜的不稳定。

糖尿病可引起多种眼部并发症，包括糖尿病视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等。糖尿病眼表改变可表现为干眼症、角膜上皮损伤(包括上皮再生迟缓、浅层点状角膜炎、持续性上皮缺损、反复的上皮糜烂、浅层角膜溃疡、丝状角膜炎、角膜大泡形成等)、角膜知觉下降等严重的泪膜不稳定，如干眼可导致角膜结膜上皮角化和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常。

白内障手术可造成患者术后干眼症，其原因较复杂，目前分析其原因有以下几方面：(1)术前抗生素眼水及散瞳眼水药物点眼的应用，及术后抗生素眼水，激素眼水长期点眼,这些均会导致角结膜上皮细胞及结膜杯状细胞分裂增殖受到抑制，导致短期内泪液分泌量的减少和眼表泪膜稳定性变差。(2)术前应用的表面麻醉药物可以使患者瞬目次数减少30%，泪液分泌量降低40%，使患者产生明显的干眼症状。(3)术前处置剪睫毛，冲洗结膜囊，可造成角膜及结膜细胞损伤；手术中操作时间过长，显微镜照射，手术中反复冲洗结膜囊及角膜，未有效保护角膜等均可造成角膜及结膜上皮的损伤。(4)手术切口造成角膜神经的损伤，影响泪液分泌的神经反射弧，可直接影响泪液分泌[13]；神经切断后，可影响神经对角膜上皮细胞的营养作用，使上皮细胞分裂增殖以及粘附能力均受到影响。(5)白内障手术可造成泪膜稳定性的变化，泪膜由脂质层、水样层和黏液层组成，具有保持眼表光滑、杀菌、保护角膜等作用。正常稳定的泪膜是维持眼表健康的基础，而稳定的泪膜依赖于组成泪膜各层的质和量的正常及泪液动力学的正常[1]。

本研究分析单纯白内障患者及同时患有糖尿病的白内障患者术后干眼症状及指标分析，糖尿病组较对照组术后干眼症状重，一直到术后3个月BUT及SchirmnerⅠ仍处于较低水平。高糖抑制体外角膜上皮修复，干扰表皮生长因子受体信号通路和细胞应答延缓角膜上皮修复。在干眼症状评分调查中，7d、15d及1个月糖尿病组均较对照组评分高，随着时间的延长一直到术后3个月2组间才不存在显著差异。然而糖尿病组OCT测量泪河结果、BUT及SchirmnerⅠ一直到术后3个月仍较对照组处于较低水平。糖尿病组和对照组SchirmnerⅠ在7d长度结果无统计学意义(P>0.05)，可能与术后伤口未恢复，试纸的刺激反而会引起泪液分泌反射性增加而表现出来的结果不是泪液减少有关。其余结果都一致性的表现出糖尿病组较对照组干眼症状更重，恢复更慢，虽然患者3个月自我感觉已无明显差异，但是客观检查指标仍可表现出两者显著性差异。原因：(1)糖尿病本身会导致周围神经功能紊乱，导致角膜及结膜神经麻痹，角膜及结膜神经营养障碍泪液分泌减少。角膜营养减少又会导致角膜上皮再生及功能障碍从而引起角膜上皮易损伤及恢复减慢；角膜敏感性下降又会导致瞬目次数减少，泪液蒸发增加，从而较少对泪腺的刺激，泪腺分泌水样层减少，使脂质层与黏蛋白层的接触增加，BUT缩短[14]。 (2)糖尿病可以引起角膜上皮的改变，从而导致泪膜的不稳定。角膜上皮超微结构的改变：角膜上皮细胞增生减少，局部细胞变性，糖原粒蓄积，上皮细胞与基底膜连接减弱，基底膜增厚，宽谱胶原纤维聚集，角膜厚度不规则。(3)糖尿病会导致术后眼部炎性反应加重及伤口愈合时间延长，术源性散光及角膜形态的回复也是引起泪膜不稳定及影响泪液的分泌的主要因素之一[15]。(4)糖尿病组由于角膜上皮功能障碍，术后常规需要应用的抗生素及激素眼水，对角膜的损伤也就较对照组加重，这更不利于伤口和角膜的修复，从而对泪液功能和泪膜稳定造成影响。

基于以上研究，由于糖尿病本身已对角膜结膜产生损害，即便糖尿病患者血糖控制较好的情况下，仍对术后干眼的恢复造成了明显的影响，为了减少这种损害，可以尽量应用不含防腐剂的眼水；减少术前及术后用药时间及频次；术前及术后应用不含防腐剂的人工泪液[16]；减少手术操作时间；术中减少超声能量的应用；注意术前及术中操作尽量减少对角膜及结膜上皮的损害；术前、术中及术后操作轻柔，避免人为造成的眼部损伤；血糖维持稳定一段时间之后再行白内障手术。

随着研究的深入及手术技巧的提高，广受关注的糖尿病患者白内障术后长期干眼问题也在寻求解决之法，本研究基于这种目标，在探讨该问题的同时，也在寻求解决的途径，希望能为该问题的研究提供帮助。

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Effects of cataract surgery on tear fluid of patients with diabetes mellitus

WUXiangli*,XIEYun,CHENJianhua*,etal.
*BeijingSeniumHospital,Beijing100095,China

Objective To investigate the effects of phacoemulsification combined with artificial lens implantation on tear fluid of patients with diabetes mellitus (DM). Methods Thirty patients with simple senile cataract and 30 cataract patients with DM were divided into control group (n=30)andDMgroup(n=30).Thesymptomsscroesofxerophthalmiawereperformedon7d,15d,1m,3mafterthesurgery,moreover,theOCTwasusedtoanalyzelacrimalriuerheight,tearfluidbreak-uptime(break-uptime,BUT)andSchirmnerⅠmeasurementresults.Thedetectionresultswereanalyzedandcomparedstatisticallybetweentwogroups.Results The symptoms scroes of dry eye in DM group were higher than those in control group on 7d, 15d,1m after surgery,however,there were no significant differences in the scores on 3m after surgery between two groups. The lacrimal riuer height and BUT on 7d,15d,1m,3m after surger in control group were higher than those in DM group,further more, SchirmnerⅠlenth in DM group was significantly decreased on 15d,1m,3m after surgery.Conclusion The syndromes of xerophthalmia in patients with DM are more severe and duration is more longer than those in patients with simple senile cataract after phacoemulsification.

after phacoemulsification; diabetes mellitus; cataract; xerophthalmia; lacrimal riuer

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.006

100095 北京老年医院(吴香丽、陈建华、殷英霞、刘彦、陈冬军、赵慧英、任艳霞、司佳玥、王伟、卢婷婷)；河北省疾病预防控制中心(谢赟)

R

A

1002-7386(2017)01-1305-04

2016-11-21)