肺尖孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断

黄恩善++陈鹏++李瑞雄

【摘要】目的探讨肺尖孤立性结节的CT影像表现与鉴别诊断。

方法回顾性分析56例经手术及病理证实的肺尖结节患者的CT影像资料。

结果56个病灶中有32个肺癌，16个肺结核，8个炎性假瘤。发生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次為肺结核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管集束征发生率较肺结核及炎性假瘤高。而肺结核空洞、钙化的发生率较肺癌及炎性假瘤高。肺癌、肺结核、炎性假瘤三者的各CT平扫征象发生率差异有统计学意义（P<0.05）。CT增强扫描提示肺癌及炎性假瘤以轻中度强化为主，肺结核表现为轻度或无强化。肺癌、肺结核、炎性假瘤在CT增强扫描时，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU，>60 HU的发生率差异有统计学意义（H=12.463，P=0.002）。

结论CT在肺尖孤立性结节诊断与鉴别诊断中具有重要临床价值。

【关键词】肺尖；结节；体层摄影技术

中图分类号：R814.42文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.06.020

CT diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules

[HJ2][HJ]

HUANG Enshan，CHEN Peng，LI Ruixiong

（Peoples Hospital of Wuzhou，Wuzhou 543000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate CT manifestations and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

MethodsCT image data of 56 patients with solitary pulmonary apex nodules who were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.

ResultsOf the 56 lesions，there were 32 lung cancer，16 pulmonary tuberculosis，and 8 inflammatory pseudotumor.Lung cancer had highest incidence，accounting for 57%（32/56），followed by tuberculosis，accounting for 29%（16/56）.Incidence rates of burr sign，lobulated sign，pleural indentation sign and blood vessels cluster sign of lung cancer were higher than those of tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor.There was statistically significant differences in incidence rates of the CT signs of lung cancer，pulmonary tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor（P<0.05）.CT enhanced scan showed mild to moderate enhancement of lung cancer and inflammatory pseudotumor，and mild or no enhancement to tuberculosis.In CT enhancement scan，difference of incidence rate of CT increase value rang<20 HU，21～40 HU，41～60 HU，and>60 HU was statistically significant（H=12.463，P=0.002）.

ConclusionCT has an important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

【Key words】pulmonary apex；nodule；tomography

肺部孤立性结节是诊断工作中常见的肺部病变，其一直是胸部影像研究的重点和难点[1]。肺孤立性结节CT表现为位于肺部的直径≤3 cm的圆形或类圆形结节，不伴肺门淋巴结肿大、肺不张和肺内转移灶。区分结节的良恶性是影像学的最终目的，充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节患者得到及时的手术治疗，又能使良性结节患者避免不必要的手术。而发生于肺尖的孤立性结节相对少见，近年来较少有文献专门报道，本文研究目的在回顾性分析其CT影像特点，以进一步提高肺尖孤立性结节诊断的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2009年10月～2016年6月56例经手术、穿刺活检及病理证实的肺尖结节患者的CT影像资料。其中男性30例，女性26例，年龄20～74岁，平均46岁。56个病灶中有32个肺癌，16个肺结核，8个炎性假瘤。56例均行常规胸部CT平扫，45例同时行胸部一期或双期增强扫描，行增强扫描的45个病灶中有30个肺癌，10个肺结核，5个炎性假瘤。临床表现有胸痛、发热、咳嗽、咳痰、咯血等，其中10个结核瘤患者有发热、咳嗽，5个肺癌、1个结核、1个炎性假瘤患者无症状。

1.2CT扫描方法

采用GE公司16排Brightspeed 螺旋CT扫描，嘱患者吸气后屏气，对患者行胸部平扫，范围从肺尖至肺底，增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射碘海醇（300 mgI/ml），剂量為1.5 ml/kg，注射速率3.0 ml/s，双期增强扫描动脉期25 s，静脉期60 s，单期增强扫描延迟60 s。扫描参数：层厚0.625 mm，电压120 kV，采用自动管电流，矩阵512×512。纵隔窗窗宽250 HU、窗位50 HU，肺窗窗宽1500 HU、窗位-600 HU。

1.3图像方法

由2位主治医师职称以上有丰富肺部病变诊断经验的医师采用双盲法阅片，主要对病变内部、边缘和邻近肺组织的显示征象进行判断，并测量病变平扫及增强CT值，计算增强后CT增加值，双期增强采用CT值较高者为增强后CT值，测量时尽量避开囊变、坏死、钙化区域，病灶较小时，采用重建5 mm层厚图像进行测量。

1.4统计学方法

利用SPSS 21.0 统计软件对所有数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2结果

2.1CT平扫征象

本研究肺尖孤立性结节发生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次为肺结核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管集束征较其他结节发生率高（图1A），肺结核空洞、钙化发生率较肺癌及炎性假瘤高。统计学分析，肺癌、肺结核、炎性假瘤三者各CT征象发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。肺癌、肺结核两者的各CT征象发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。肺癌和炎性假瘤两者的各CT征象发生率差异无统计学意义（P<0.05）。肺结核和炎性假瘤两者的空洞、钙化征象发生率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1肺尖孤立性结节CT征象发生率的比较（n）

CT征象肺癌肺结核炎性假瘤χ2PaPbPcPd

毛刺征255311.4550.0030.0020.0701.000

分叶征286512.8390.0020.0010.2520.390

胸膜凹陷征202212.1040.0020.0010.1310.578

血管集束征223511.0210.0040.0011.0000.065

空洞511115.647<0.001<0.0011.0000.027

钙化312221.855<0.001<0.0010.5500.032

注：Pa 为各CT征象发生率三者比较P值，采用Pearson 卡方检验；Pb、Pc 、Pd分别为肺癌与肺结核、肺癌与炎性假瘤、肺结核与炎性假瘤各CT征象发生率比较P值。

2.2CT增强扫描征象

肺癌主要表现为轻中度强化为主（图1B、C），肺结核瘤主要表现为轻度强化或无强化，统计学分析，利用Kruskal Wallis 检验：肺癌、肺结核、炎性假瘤在CT增强扫描时，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU、>60 HU的出现率差异有统计学意义（H=12.463，P=0.002）。MannWhitney U 检验两两比较：肺癌、肺结核两者CT增加值各幅度的出现率差异有统计学意义（u=245>232，P<0.01）。肺结核、炎性假瘤两者CT增加值各幅度出现率差异无统计学意义（u=7<213，P>0.05），肺癌、炎性假瘤两者CT增加值各幅度出现率差异无统计学意义（u=49.5<213，P>0.05） 。见表2。肺癌表现为边缘光滑均质的类圆形结节影（图1D），肺结核的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁光滑（图1E、F）。

表2肺尖孤立性结节的CT增强表现（n）

CT增加值肺癌（n=30）肺结核（n=10）炎性假瘤（n=5）

<20 HU681

21～40 HU1921

41～60 HU302

>60 HU201

A：病灶边缘及邻近肺组织显示毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管集束征；B：平扫病灶密度不均，CT值25～35 HU；C：增强后病灶不均匀轻中度强化，CT值30～65 HU。A～C 为同一患者CT片，病理诊断为右肺尖周围型肺癌；D：左肺尖周围型肺癌，肺窗显示病灶较小，边界清楚，边缘光整；E：肺窗显示病灶内见空洞，内壁光整，可见毛刺征、胸膜凹陷征；F：矢状位重建显示结节内见一类圆形厚壁空洞，空洞靠近引流支气管处；E、F 为同一患者CT片，病理诊断为左肺尖结核。

图1CT平扫及增强扫描图像

3讨论

在解剖上肺尖代表胸膜顶至锁骨之间的肺组织，上缘圆钝，高出锁骨内中1/3上方2～3 cm或第1肋软骨上方2～4 cm，形状近似圆锥形。肺尖结构比较特殊，空间小、结构复杂[2]。发生于肺尖的恶性肿瘤极易侵犯胸廓上口处的重要结构，包括臂丛下干、肋间神经、交感干、锁骨下血管、肋骨和相邻椎体，常引起Horner综合征，所以准确诊断肺尖结节良恶性，能使患者得到早期及时治疗，延长患者生命，减少患者痛苦。

肺尖孤立性结节的边缘及邻近肺组织显示征象主要表现包括毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征等。肺癌由于向各个方向生长的速度不均衡和受周围正常肺支架结构的阻挡，同时不同程度浸润邻近支气管血管鞘或淋巴管，易形成分叶征、毛刺征。肺癌瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩，对邻近的叶间胸膜及脏层胸膜产生牵拉，形成血管集束、胸膜凹陷征象。与肺癌不同，炎性假瘤、结核瘤边缘出现上述征象主要由病灶的增生、渗出及纤维化所致[3]。本研究中2例肺癌（图1D）表现为边缘光滑均质的类圆形结节影，所以仅仅依据边缘及邻近肺组织显示征象，仍不能做出正确诊断，还需结合内部特征及增强扫描等表现。

肺尖孤立性结节内部特征表现主要包括空洞、钙化。肺癌的空洞往往呈厚壁偏心性改变，洞壁常厚薄不均，内壁不规则，可见壁结节；肺结核的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁光滑（图1E、F）；炎性假瘤较少出现空洞，一般空洞较小，单个或多个，空洞壁常较厚，且内壁光滑。经短期保守治疗后部分良性空洞可缩小或消失，而癌性空洞反而会增大。钙化的出现有助于鉴别诊断，一般认为钙化多出现在良性病变[4]，结核球常见环形包膜钙化或结节状钙化；肺癌较少出现钙化，一般为斑点状钙化，本研究中仅有9%肺癌出现钙化，而肺癌斑点状钙化为肿瘤坏死后的营养不良性钙化[5]；炎性假瘤也较少出现钙化[6]，一般为点状钙化。

有研究表明，比较增强扫描前、后CT值增幅大小对鉴别良恶性病变极有帮助[7]。大部分肺癌由支气管动脉供血[8]，肿瘤间质内血管丰富，管壁通透性高，增强主要是以轻中度强化为主，部分显著强化。肺结核瘤是由纤维包裹干酪性坏死形成，干酪性坏死缺乏血管，所以结核瘤增强表现为无强化或边缘轻度强化；少部分肉芽肿形成，而出现较明显强化。本研究中2例结核患者增强后CT增加值20～40 HU，病理证实病灶内有肉芽组织形成。炎性假瘤可以由肺动脉和体动脉共同供血，造影剂通过相对较直的、结构正常的血管进入间质，且静脉和淋巴回流加速，所以增强后早期出现较明显强化，但维持时间较短；但部分陈旧性病灶内存在较明显的增生和纤维化，强化程度减低。

当然，针对肺尖孤立性结节的诊断，除了考虑肺癌、肺结核、炎性假瘤外，还需要与错构瘤、神经源性肿瘤等鉴别。错构瘤在肺部良性肿瘤中最常见，大多数边缘光整，呈圆形或类圆形，但极少数病例合并纤维化或合并感染出现结节周围长或短毛刺，位于胸膜下错构瘤可以出现胸膜牵拉征[9]，这时与肺癌鉴别困难，当结节内部出现特征性的“爆米花样钙化”和脂肪成分，有助于错构瘤诊断。神经源性肿瘤多来源于后纵隔，好发于脊柱旁，边缘规整，部分呈分叶状，较少会出现毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征等，密度均匀或不均匀，增强后强化不明显，出现典型“哑铃状”改变，有助于神经源性肿瘤诊断。

本研究采用回顾性分析，由于病例样本较少，研究结果可能有所局限。有时要准确诊断肺癌与炎性假瘤仍有一定的难度，这时可以建议患者短期抗感染治疗后复查或定期复查CT。但总的来说，肺尖孤立性结节出现毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征有助于肺癌的诊断，空洞、钙化的出现有助于肺结核的诊断，增强扫描对鉴别结节良恶性有一定的帮助。CT在肺尖孤立性结节诊断与鉴别诊断中具有重要临床价值。

参考文献

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（收稿日期：2016-08-17修回日期：2016-11-11）

（编辑：梁明佩）