预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的护理研究进展

周兰岛　唐爱合　李成香　农峰

全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是一种治疗晚期髋关节疾患的有效方法。近年来，随着THA的不断开展，其术后并发症逐渐增多，如假体松动、脱位、深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）及术后切口感染等。DVT是THA术后较为常见的并发症之一，发病率较高，尤其是下肢深静脉血栓的形成，给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者生命。由于早期诊断十分困难，DVT给医务人员带来极大的挑战。目前，临床医护人员对THA术后DVT形成因素的认识程度及重视程度各异，导致所采取的措施缺乏系统性和科学性。因此，本文就近年来国内外关于全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发病机制、高危因素、发病率及预防等方面的研究进行综述，以期提高临床护理预防及决策的有效性和科学性，从而有利于患者的康复。

1.THA术后DVT形成的原因

1.1静脉血管内膜损伤 作为血小板聚集的一种生理屏障，正常的血管内膜可以防止凝血系统的激活及血小板的凝集。当血管内膜发生损伤后，机体启动内源性凝血系统，使血小板发生聚集，黏附损伤的部位，导致血管腔变窄，血流缓慢，从而进一步加重血小板的凝集，引起血栓的形成。国内学者杨晓梅等在动物实验中发现，电刺激致血管内膜损伤可引起血栓的形成，这与国外学者Mticke等的研究结果基本一致，进一步证实了血管内膜损伤可导致血栓的形成。

1.2血液高凝状态 血液高凝状态及血液组成成分发生改变是血栓形成的关键因素。对于THA患者，一方面与自身的因素有关，若是高龄患者或合并有多器官系统的器质性病变，其血液系统已处于一种高凝状态；另一方面，THA给患者带来极大的创伤，引起术中大量失血，增加了血液的黏稠度，同时，手术应激可增加血小板的数量，增强其黏附性，导致静脉血栓的形成。国外学者Steven和国内学者薛莲等人在研究中证实了血液高凝状态是发生血栓的重要原因之一。

1.3静脉血流瘀滞 正常的静脉血液回流对凝血因子起到清除和稀释的作用。当下肢出现血液回流障碍时。局部凝血酶聚集，促进无活性的纤维蛋白原向纤维蛋白转化，导致血栓的发生。髋关节置换术后，由于患肢疼痛明显，患者减少下肢的主被动活动，引起下肢血液回流缓慢，加上术后患者卧床时问久，血液缓滞加重，从而发生静脉血栓。国内学者研究发现，静脉血流瘀滞可使血液流变性发生异常而导致血栓形成，这与国外一项回顾性分析的结果基本相同，进一步表明了静脉血流瘀滞是发生血栓的原因。

2.THA术后发生DVT的高危因素

诱发THA术后DVT形成的高危因素很多，比如年龄、肥胖及麻醉方式等。老年患者血管壁的弹性纤维减少，舒张性降低，加之血液系统的凝血因子活性相对较高，可使血液滞缓，从而引起深静脉血栓形成。随着年龄的增长，DVT的发生率明显增加，在低于15岁的人群中，DVT的发生率低于0.005%，而高于80岁的人群其发生率可高达0.8%。肥胖患者由于体内含有大量的胆固醇及甘油三酯，增加了血液的黏稠度，加上活动量减少，血液回流缓慢，脂肪易聚集于血管壁，使得血管腔变窄，从而导致血栓形成。研究发现，肥胖患者THA术后DVT的发生率高达36.8%，而正常体重患者的发生率为10.5%，因此认为肥胖是发生DVT的相关因素之一。另外，有学者研究发现，麻醉方式与DTV的发生存在一定的联系，在采用全身麻醉方式的THA术后，DVT的发生率为75%，而采用蛛网膜下腔阻滞者术后DVT的发生率为40%。此外，酗酒、吸烟以及长期使用激素也是THA术后发生DVT的危险因素。

3.THA术后DVT的发生率

目前，国内外关于THA术后DVT发生率的研究报道各不相同。国内相关研究表明，THA术后采取抗血栓措施者DVT的发生率为6.7%，而未采用预防措施者DVT发生率可高达32.7%。此外，DVT常常发生于THA术后第一周内，发生率可达7.7%，第二周内的发生率则为2.6%，而第三周内的发生率仅为0.9%。国外研究显示，THA术后DVT的发生率高达40%-70%，严重者可引起肺栓塞而导致死亡。因此，采取措施预防DVT的发生刻不容缓。

4.THA术后DVT的预防措施

4.1西药预防 目前，临床上多用具有抑制凝血因子功能的药物来预防静脉血栓形成，比如低分子肝素钙、利伐沙班和阿司匹林。多项研究证实，这两种药物在预防静脉血栓栓塞方面已经取得了良好的效果。低分子肝素钙是一种具有抗凝作用和抗血栓形成的药物，其原理是：在抗凝血酶Ⅲ的参与下，低分子肝素钙可间接拮抗游离和结合的xa因子，发挥抗凝、抗血栓的作用。张慧等人观察低分子肝素钙在预防THA术后深静脉血栓的疗效，结果发现，与对照组相比较，低分子肝素钙可显著降低观察组的DVT发生率。另外，有学者也发现低分子肝素钙不仅可以降低THA术后DVT的发生率，而且还能缩短住院时间，减轻患者疼痛。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药物，其原理是：高度选择性和可竞争性抑制凝血酶原活性及结合游离的xa因子。张晖等人在观察足疗程应用利伐沙班预防THA术后DVT的療效中发现，利伐沙班在预防THA术后DVT方面具有明确的疗效，且抗凝疗程延长至35天可显著降低DVT的发生率。此外，该研究还发现，该药物不会影响患者的凝血功能，不增加术口出血的风险，在临床中具有非常高的推广价值。还有研究发现，利伐沙班在预防THA术后的疗效不劣于低分子肝素钙，不会增加术后出血量及隐性出血量，具有良好的安全性。另外，研究证实阿司匹林能明显降低术口出血量，可用于预防THA术后DVT的形成。

4.2中西药联合预防 随着中医药研究的深人，一些具有活血化瘀的中药制剂和中药方剂可用于预防THA术后DVT的形成，如丹参多酚酸盐注射液、益气活血化瘀法和三七活血方。此外，中药与西药联合应用能够产生协同作用，增强预防DVT的效果。黎惠金等_28_在研究丹参多酚酸盐注射液联合低分子肝素对THA术后DVT形成的干预作用中发现，与单独使用低分子肝素相比，丹参多酚酸盐注射液联合低分子肝素能更有效地预防DVT的形成。另外，有学者为了观察益气活血化瘀法预防THA术后DVT的临床疗效，将124例实施了THA手术的患者随机分成两组，对照组采取常规方法预防DVT，治疗组在常规疗法的基础上使用中医益气活血化瘀的方法预防，结果发现，两组预防DVT的总有效率基本一致，但治疗组实验前后的D一二聚体下降较明显，提示益气活血化瘀法对THA术后DVT形成具有良好的预防和治疗作用。还有研究显示，在THA术后常规预防DVT的基础上，应用三七活血方联合低分子肝素钙可显著降低D-二聚体值，有效预防DVT的形成，提示口服三七活血方预防THA术后DVT的形成是安全可行的。

4.3机械抗血栓预防 机械抗血栓措施在预防THA术后DVT形成方面已得到广泛应用，并且取得一定的效果，比如加压充气泵、弹力袜及足底静脉泵。吴晓燕等研究早期使用全自动周期性序贯加压充气泵（ASPCP）在预防THA术后DVT形成的疗效中发现，使用ASPCP能够显著降低高龄患者THA术后DVT的发生率，这与洪素萍等的研究结果相一致，证实了加压充气泵可明显降低DVT发生的风险，减少费用支出，减轻患者的经济负担，同时也降低护士的工作量，值得在临床中推广应用。还有研究发现，弹力袜可通过阻止深静脉的扩张，增加静脉血液的流动速度，促进血液回流，从而减少DVT的形成。此外，足底静脉泵在预防THA术后DVT形成方面也取得良好的效果。

4.4护理预防 护理预防主要包括健康教育、康复指导和饮食护理。对于高危人群，术前应进行健康教育及心理辅导，这样可以减轻患者的焦虑，缓解患者的情绪，从而提高预防深静脉血栓的效果。对于术后的患者，应尽早进行康复指导，即鼓励患者做踝趾及股四头肌的主被动活动等，促进静脉血液的回流，从而减轻下肢血液瘀滞，预防血栓形成。饮食护理主要包括戒烟戒酒、多饮水和清淡饮食，同时还应禁止摄人含有高甘油三酯及胆固醇的食物。

5.展望

综上所述，THA术后DVT的形成是由多种因素相互影响的，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命。虽然目前预防THA术后DVT的形成已经取得一定的成就，但DVT的早期诊断十分困难，这给临床医务人员带来极大的挑战。因此，临床医务工作者有必要对容易并发DVT的高危人群进行综合评估，初步判断患者的情况，必要时采取相应的化学药物预防、机械预防及物理预防，从而减少DVT的发生率。相信，随着对DVT研究的深入，THA术后DVT的预防及治疗工作将进入一个崭新的领域。