膝关节后交叉韧带止点磁共振测量及其意义

陆定贵　彭维波　黄辉　班锦东　韦积华　韦祥汀

[摘要]目的 后交叉韧带（PCL）重建的关键是止点解剖与显露，术前详细了解磁共振下止点解剖形态学特点，为临床重建后交叉韧带提供理论依据。方法 应用磁共振成像技术，在适当切面上测量Blumensaat线、后交叉韧带股骨及胫骨止点长度、胫骨平台后缘斜坡长度、前交叉韧带胫骨止点后缘与后交叉韧带胫骨止点中心垂直距离，胫骨止点中心与胭窝血管丛距离。结果PCL股骨起点长度平均（7.6±1.3）mm，占Blumensaat线24.8%；胫骨止点平均长度（8.8±1.O）mm，占斜坡长度37.0%，胫骨止点中心与ACL后缘垂直距离平均（19.3±2.2）mm，胫骨止点中心与胭窝血管丛距离（9.6±1.8）mm。结论 后交叉韧带股骨起点位于Blumensaat线下半部，胫骨止点位于斜坡后下半部，胫骨止点靠近胭窝血管丛。

[关键词]磁共振；后交叉韧带；测量

后交叉韧带（PCL）是膝关节重要稳定系统，损伤后膝关节后向极度不稳定。PCL损伤的临床治疗以重建为主。然而，PCL完全位于膝关节腔内，特别是胫骨止点，其位于胫骨平台后缘、腘窝神经血管丛深部，临床显露困难，易伤及胭窝神经血管。为此，我们通过MRI测量正常成人PCL股骨、胫骨止点位置、血管丛与胫骨止点垂直距离，为临床治疗过程中显露和重建后交叉韧带止点提供参考。

1.资料与方法

1.1病例选择 2014年1-12月在我院进行膝关节磁共振检查的120例患者，男50例，女70例，年龄25-50（38.0±4.3）岁，左右膝关节不限，排除膝关节抽屉实验阳性、内外侧应力试验阳性、lachman实验阳性、膝关节周围骨折、明显骨质增生、关节腔大量积液病例。

1.2MRI测量 被检查者平卧位.常规MRI扫描（低场1.5 T），股骨矢状面与胫骨呈20°交角，以与胫骨平台垂直、与矢状面成约15°截面，间隔4 mm，层厚1 mm.取骨与后交叉韧带对比最清晰的T2WI或T1WI信号像，去一完整止点显影的层面，在PCAS系统上放大至2倍全屏，调整至对比最清晰状态，以系统自带的直线和长度测量工具，绘制及测量股骨髁问窝顶线，即Blumensaat线（B line）、PCL股骨起点（P）及胫骨止点（T）的长度、胫骨平台后缘斜坡（s）的长度、前交叉韧带胫骨止点后缘与PCL胫骨止点中心垂直距离（A），胫骨止点中心与胭窝血管丛距离（V），详见图1。分别由3名临床医师各测量3次，取平均值。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，以mm为长度测量单位。

2.结果

股骨髁间窝顶线.即Blumensaat线平均长度（30.6±2.7）mm，后交叉韧带股骨起点长度平均（7.6±1.3）mm，占Blumensaat线的24.8%；胫骨止点平均长度（8.8±1.0）mm，占斜坡长度37.0%，胫骨止点中心与ACL后缘垂直距离平均（19.3±2.2）mm，胫骨止点中心与胭窝血管丛距离（9.6±1.8）mm。见表1。

3.讨论

膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向及旋转不稳定，从而影響膝关节功能，导致后期损害关节内其他结构，以往由于对PCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，常引起膝关节病废。近年来，随着磁共振检查广泛开展，其在膝关节韧带损伤方面诊断优势明显，PCL损伤的认识有了新的发展，临床诊治水平得到进一步提高。为此，本研究对正常人膝关节进行常规磁共振扫描，了解在磁共振切面上PCL止点形态、大小、毗邻重要组织等解剖特点进行深入探讨，为临床医师手术操作提供理论和数据参考。

PCL作为膝关节后向主要稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。正常情况下PCL完整，PCL胫骨止点起于胫骨髁间窝后部，约位于胫骨平台斜坡下半部，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁内侧面。

PCL损伤后传统的手术方式是关节镜下单束重建。随着对PCL生物力学及解剖方面认识的深入，患者对手术效果要求的不断提高，提出了解剖重建。解剖重建的核心是在原止点重建韧带，恢复PCL功能。由于传统的膝关节镜人路是前内外侧人路显露关节内组织结构，后交叉韧带胫骨止点深在后缘，且靠近胭窝神经血管丛，显露困难，临床上有时需要辅助后内侧人路，然而该人路常损伤腓肠肌内侧头。关节镜下股骨骨道中心点定位于股骨内髁软骨缘后10 mm，内侧髁间窝顶软骨缘下13mm。而胫骨骨道使用50°-60°胫骨定位器，骨道中心点位于胫骨平台皮质下10 mm处。不同术者有不同的定位方法，具有自己的解剖学研究理论。增加辅助切口，需要增加手术步骤，延长手术时间，而精确的定位需要深入了解韧带止点特点及毗邻组织分布情况。因此，研究PCL止点形态特点、毗邻周围重要组织结构特点的详细研究，为手术技术提高起了关键作用。

根据Mariani等对PCL的MRI研究，50例患者中，46例PCL股骨止点位于Blumensaat线前下二分之一，4例位于中央。陈连旭等在MRI上对102例后交叉韧带止点位置的测量，发现PCL股骨止点位于Blumensaat线的前下二分之一，胫骨止点位于胫骨斜坡的后下二分之一。本研究观察后交叉韧带股骨止点位于Blumensaat线前下三分之一，股骨止点位于内侧髁，易显露，而胫骨起点位于前交叉韧带后缘平均（19.3±2.2）mm，而距离胭窝血管丛仅仅（9.6±1.8）mm，因此，临床重建PCL韧带，为了获得良好解剖止点，在制备骨隧道时，需注意避开前交叉韧带阻挡视野，避免损伤血管。

临床上对于考虑PCL损伤需要重建患者，术前应常规进行膝关节MRI扫描，进一步明确诊断，术前测量PCL止点位置、形态学特点，指导术中精确定位骨隧道。此评估方法简单、可靠，建议临床推广。