儿童颅咽管瘤术后并发症及其与预后的关系

周刚，王晓宁，张宇，丁大领，焦红亮，王树凯(郑州大学第一附属医院，郑州45005;郑州市中心医院)

儿童颅咽管瘤术后并发症及其与预后的关系

周刚1，王晓宁2，张宇1，丁大领1，焦红亮1，王树凯1
(1郑州大学第一附属医院，郑州450052;2郑州市中心医院)

目的 观察61例儿童颅咽管瘤患者术后并发症发生情况，并探讨其与患者预后的关系。 方法 回顾2009年1月～2015年5月收治的61例儿童颅咽管瘤患者的临床资料，统计患儿术后并发症发生情况及预后，对各术后并发症发生情况与预后的关系行单因素和多因素分析。 结果 术后并发电解质紊乱55例、尿崩症54例、垂体功能减退45例、高热39例、癫痫发作7例。围术期死亡2例，其余患儿随访12～72个月，预后良好53例，预后不良6例。术后并发癫痫发作与患者预后不良有关，P<0.05。多因素分析结果显示术后癫痫发作与预后不良有关(r为12.37,P<0.05)。 结论 儿童颅咽管瘤患者术后并发症包括电解质紊乱、尿崩症、垂体功能减退、高热、癫痫发作。术后并发癫痫发作者预后不良。

颅咽管瘤；儿童；手术疗法；并发症；电解质紊乱；尿崩症；垂体功能减退；高热；癫痫

颅咽管瘤为一种鞍区的先天性良性肿瘤，占儿童颅内肿瘤的9%～13%[1]。肿瘤生长位置与视交叉、垂体柄和下丘脑等重要结构相邻，所以手术风险大，术后并发症多，尤其对于儿童患者，对术后并发症的耐受能力差。术后并发症已成为影响患者预后及死亡的重要因素[2]。本研究回顾了61例儿童颅咽管瘤患儿的临床资料，总结术后并发症发生情况并分析其与患儿预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集61例颅咽管瘤患儿的临床资料。其中男35例、女26例，年龄2～12岁。临床症状表现为头痛、恶心、视力下降、多饮多尿、癫痫发作、发育迟缓。均依据影像学检查结果诊断为颅咽管瘤，其中鞍区颅咽管瘤34例，脑室内颅咽管瘤27例。实验室检查提示部分垂体功能降低33例。术后病理回示均为颅咽管瘤，造釉细胞型，WHO临床分期Ⅰ期。

1.2 手术方法 根据患者肿瘤与视交叉、三脑室、斜坡等的比邻关系确定手术方案。采用翼点入路29例、额下入路18例、前纵裂入路7例、经鼻蝶入路 4例、经胼胝体-透明隔间隙-穹隆间入路3例。根据患者手术计划摆好体位后，插管麻醉，选择最适皮瓣与骨窗。均在显微镜下完成手术，术中力求肿瘤全切，注意保护肿瘤周围的视神经、三脑室前外侧壁、Willis环和重要的穿支动脉等结构。如肿瘤与上述结构粘连紧密，选择保护重要组织结构采取次全切或部分切除。术后建议肿瘤次全切及大部分切除的患儿行术后放射治疗。

1.3 术后随访方法 术后随访12～72个月。统计术后电解质紊乱、尿崩症、垂体功能减退、高热、癫痫发作发生情况及预后。参考Wen氏生活质量表[3]，患者术后症状缓解，能独立生活者定义为预后良好；患者术后症状未缓解或加重、无法独立生活或死亡者称为预后不良。

1.4 术后并发症发生情况和预后关系分析方法 采用SPSS17.0统计软件。先进行单因素分析，按有无上述并发症进行分组，采用χ2检验比较预后，然后采用多自变量Logistic回归进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后并发电解质紊乱55例、尿崩症54例、垂体功能减退45例、高热39例、癫痫发作7例。围术期死亡2例，其余患儿随访12～72个月。预后良好53例，预后不良6例。本组患儿术后并发症发生情况及预后见表1。由表1可见，本组术后并发癫痫发作的患者预后不良，P<0.05；其余术后并发症发生情况与预后无关，均为P>0.05。多因素分析结果显示术后癫痫发作与预后不良有关(r为12.37,P<0.05)

表1 61例患儿术后并发症发生情况及预后

3 讨论

电解质紊乱为儿童颅咽管瘤术后最常见的并发症，主要表现为单纯性低钠血症、单纯性高钠血症、复合性电解质紊。周忠清等[4]报道颅咽管瘤术后电解质紊乱的发生率为73.9%～91.3% 。本组患儿术后电解质紊乱的发病率为90.1%，以单纯性低钠血症最为常见，主要原因为抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSW)。SIADH的发生机制主要为下丘脑相关核团、垂体后叶受损从而引起抗利尿激素(ADH)的异常分泌所致。ADH的分泌可引起肾小管及集合管重吸收水分增加、肾小球滤过率增加、重吸收钠离子减少、尿钠增多。治疗方式主要是限制液体摄入一般限制2～3 d、补钠、利尿。患者出现中枢神经症状如局灶神经障碍、癫痫发作等症状，提示患者发生严重的低钠血症，可静脉微量泵泵入0.5～1 mmol/(kg·h)氯化钠2～3 h，随后复查血电解质，调整用量[5]。患儿每天的血钠波动范围应控制在12 mmol/L以内，纠正电解质速度不宜过快，否则将造成脑桥脱髓鞘改变等严重并发症[6]。CSW发生的具体机制现仍不清楚，可能与下丘脑损伤后心房利钠肽及脑利钠肽的异常释放，导致重吸收钠离子减少、血容量减少、血钠降低。治疗方法为静脉补液、补盐。CSW与SIADH的鉴别可根据患者血压、皮肤有无水肿、心动是否过速、中心静脉压等相鉴别。高钠血症常伴发有尿崩症，多由于水分的过度丢失或激素缺乏等原因造成摄入不足。处理方法是在控制尿崩症的情况下，进行静脉或消化道补液。

颅咽管瘤术后尿崩症发生率为70%～90%，儿童为93%，中枢性尿崩症的出现是因为垂体柄靠近或直接涉及到正中隆部位的损伤[7]。由于肿瘤与垂体柄粘连紧密，术中保留完整垂体柄较为困难且损伤后对预后影响较小，所以术中垂体柄损伤情况较严重。不过研究发现尽可能多的保瘤垂体柄及穿支动脉，这样可降低尿崩症的发生率[8]。尿崩症的治疗常选择经胃肠道或静脉补液。同时可给予患儿肌肉注射小剂量(2 U)垂体后叶素治疗，多数情况下控制24 h尿量在1 500 mL以下，并监测血电解质。永久性尿崩症的患儿，应长期口服弥凝片治疗。本组研究1例患儿术后服用弥凝片后2个月出现意识障碍，可能由于服用药物剂量未及时调整造成稀释性低钠血症，所以治疗过程中需警惕电解质紊乱。

颅咽管瘤术后并发垂体功能减退患者以垂体前叶功能受损为主[9]，造成患儿意识障碍、尿崩、生长发育停滞等症状，影响患儿预后需及时行替代治疗。行甲状腺素替代治疗时，用药前需使用糖皮质激素7 d以上，避免出现肾上腺皮质危象。有研究发现生长激素可能与肿瘤复发有关，建议颅咽管瘤未全切除的患者需观察1年确定肿瘤无增长、复发后，再行生长激素替代治疗[10]。

高热的主要发病原因为中枢性高热，体温可高达40℃；中枢性高热多由于下丘脑体温调节中枢损伤所造成，给予物理降温或人工冬眠疗法后大部分患者的体温能够恢复正常。

本组病例术后癫痫发作7例。癫痫发作的主要诱因为术中对脑组织的牵拉及损伤、无菌性脑膜炎、术后电解质紊乱等造成脑细胞异常放电[11]。孙宇等[12]研究证实癫痫发作与钠离子异常波动有密切关系。并且研究表明癫痫发作时细胞内钙离子浓度升高及脑脊液内钙离子下降，说明癫痫发作与钙离子内流有关[13]。术后癫痫发作的患儿常给予静滴丙戊酸钠，癫痫大发作的患儿可肌注地西泮5～10 mg，症状多能缓解。本研究结果显示癫痫发作者预后不良，笔者认为其原因是因为癫痫为术后严重并发症，以大发作最为常见，常表现为意识障碍和全身抽搐，发作时呼吸暂停或窒息造成脑组织缺氧水肿，大脑神经细胞高频放电直接对大脑造成损害，可导致记忆力减退，智力低下，精神异常，严重者导致术后患者病情加重甚至死亡。

[1] Zacharia BE, Bruce SS, Goldstein H, et al. Incidence, treatment and survival of patients with craniopharyngioma in the surveillance, epidemiology and end results program[J].Neuro Oncol, 2012,14(8):1070-1078.

[2] 徐建国,游潮,蔡博文，等.105例颅咽管瘤术后并发症分析[J].中国临床神经科学，2004，12(3):306-307.

[3] Wen BC. A comparison of the roles of surgery and radiation therapy in the management of craniopharyngiomas[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989,16(1):17-24.

[4] 周忠清,石祥恩,梁冶矢,等. 颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱分析及治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(8):344-346.

[5] Vaidya C, Ho W, Freda BJ. Management ofhyponatremia: providing treatment andavoiding harm[J]. Cleve Clin J Med，2010，77(10):715-726.

[6] Tarakji AG, Tarakji AR, Shaheen U. Central pontine and extrapontinemyelinolysis secondary to fast correction of severe hyponatremia and hypokalemia in an alcoholic patient[J]. Int Urol Nephrol, 2014,46(1):201-205.

[7] Lazi F. Diabetes insipidus etiolog dignosis and therapy [J]. OrvHetil， 2002，143(46)：2579-2585.

[8] Paja M, Lucas T. Hypothalamie-pituitary dysfunction in pafients with craniopharyngioma[J]. Clin Endocrinol，1995,42(5):467-473.

[9] 王超，刘窗溪,熊云彪,等. 儿童颅咽管瘤手术前后激素替代治疗与随访[J]. 中华小儿神经外科杂志,2013,34(7):481-484.

[10] Müller HL, Gebhardt U, Schrer S, et al. Analyses of treatment variables for patients with childhood craniopharyngioma-results of the multicenter prospective study kraniopharyngeom 2000 after three years of follow-up[J]. Horm Res Paediatr, 2010,73(3):175-180.

[11] 王磊,张伟. 儿童颅咽管瘤术后死亡原因分析[J].中华小儿外科杂志, 1996,17(3):135-137.

[12] 孙宇,张玉琪. 儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫相关性的研究[J]. 中华神经外科杂志，2005，21(9)：521-523.

[13] Aksoy D, Guveli BT. Effects of Oxcarbazepine and Levetiracetam on calcium, lonized calcium,and 25-OH Vitamin-D3 Levels in Patients with Epilepsy[J]. Clin Psychopharmacol Neurosci, 2016,14(1):74-78.

·作者·编者·读者·

“做”与“作”的推荐用法

1 首字是zuo的动宾词组，全用“做” 做准备/做广告/做生意/做贡献/做事情/做手术/做检查/做父母/做文章/做实验/做朋友/做斗争/做游戏/做动作/做试验//做报告/做研究/做调查/做处理/做运动/做努力/作调整/做后盾/做表率/做模范/做分析/做实事/做决定/做活动/做解释/做比较/做买卖/做设计/做衣服/做保证/做交易/做演员/做服务/做表演/做好事/做报道/做医生/做顾问/做介绍/做项目/做保障/做抵押/做美容/做企业/做担保/做示范/做事业/做临时工/做市场

2 首字是zuo的双音节词，按习惯用法 做爱/做伴/做东/做工/做功/做鬼/做活儿/做媒/做梦/做亲/做人/做事/做寿/做戏/做作；作案/作罢/作弊/作别/作成/作答/作对/作恶/作伐/作法/作废/作风/作梗/作古/作怪/作家/作假/作价/作践/作乐/作脸/作料/作乱/作美/作难/作孽/作弄/作呕/作陪/作品/作色/作势/作数/作死/作祟/作态/作痛/作为/作伪/作文/作物/作息/作兴/作业/作揖/作俑/作用/作战/作者/作准。

3 末字是zuo的双音节词或三音节词，全用“作” 比作/变作/当作/读作/分作/改作/化作/换作/记作/叫作/看作/拼作/评作/认作/算作/听作/写作/选作/用作/装作/称作/释作/视作/分析作/化装作/解释作/理解作。

4 成语或四字格等固定结构中，有“做”或“作”的，按习惯用法 白日做梦/敢做敢当/假戏真做/小题大做/做贼心虚/好吃懒做/亲上做亲/一不做，二不休；逢场作戏/胡作非为/认贼作父/始作俑者/述而不作/天作之合/为非作歹/为虎作伥/为人作嫁/无恶不作/兴风作浪/一鼓作气/以身作则/装聋作哑/装模作样/装腔作势/自作聪明/自作多情/自作自受

5 在用“做”“作”两可的情况下，要做到局部一致 用作—用做/作客—做客/作诗—做诗/作秀—做秀。

摘编自《中国科技术语》2011，13(2)：60

河南省教育厅高等学校重点科研资助项目(16A320057，15A310011)，河南省医学科技攻关资助项目(201503020)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.018

R651.1

B

1002-266X(2017)11-0057-03

2016-11-15)