腹腔镜全子宫切除术中右美托咪定、帕瑞昔布钠联用对患者苏醒期躁动的预防效果

袁华平，刘艳军，陈春(三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443003)

腹腔镜全子宫切除术中右美托咪定、帕瑞昔布钠联用对患者苏醒期躁动的预防效果

袁华平，刘艳军，陈春
(三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443003)

目的 观察腹腔镜全子宫切除术全麻过程中右美托咪定、帕瑞昔布钠联合应用对苏醒期躁动的预防效果。方法 全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者80例，随机分为D组、P组、DP组和C组，每组20例。D组、P组、DP组、C组分别于手术结束前30 min静注右美托咪定0.5 μg/kg、帕瑞昔布钠40 mg、右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布钠40 mg及等量生理盐水。进行拔管前Riker镇静躁动评分观察苏醒期躁动发生情况(5～7分为躁动)。记录拔管后5 min的Ramsay镇静评分。观察并记录各组拔管前(T0)、拔管时(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP、HR，苏醒时间，拔管时间。结果 D组、P组、DP组、C组分别有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例发生苏醒期躁动，D组、DP组苏醒期躁动的发生率低于C组、P组(P均<0.05)。D组苏醒时间和拔管时间较其余三组延长，Ramsay镇静评分高于其余三组(P均<0.05)；C组和P组Riker镇静躁动评分高于D组、DP组(P均<0.05)。与T0时比较，P组和C组T1、T2时MAP升高，HR加快(P均<0.05)；与C组比较，D组和DP组T1、T2时MAP降低，HR减慢(P均<0.05)。结论 腹腔镜全子宫切除术全麻过程中联合应用右美托咪定和帕瑞昔布钠能预防苏醒期躁动发生，稳定血压和心率，且不延长患者的苏醒时间和拔管时间。

右美托咪定；帕瑞昔布钠；苏醒期躁动；腹腔镜手术；全子宫切除术；全身麻醉

腹腔镜全子宫切除术是临床常见的手术之一，全身麻醉(后简称全麻)术后苏醒期躁动在临床麻醉中较常见，可引起血压升高、心率加快，可能导致心脑血管意外发生，还可导致切口裂开、出血、气管导管脱出等不良后果。研究[1～3]表明，多种药物能预防全麻患者术后苏醒期躁动，单一用药或联合用药大都集中在阿片类药物。右美托咪定具有镇静和镇痛等药理作用，其在预防苏醒期躁动中的应用一直是研究热点。帕瑞昔布是一种非甾体类抗炎药，可选择性抑制环氧化酶2(COX-2)活性，抑制疼痛的外周和中枢敏化，临床上常与阿片类药物联合应用于围术期多模式镇痛[4]。本研究观察了腹腔镜全子宫切除术全麻过程中右美托咪定复合帕瑞昔布钠预防苏醒期躁动的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1～6月在全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者80例，年龄45～65岁，体质量48～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为四组，每组20例，其中右美托咪定组(D组)年龄(52.5±7.4)岁，体质量(60.7±9.8)kg；帕瑞昔布钠组(P组)年龄(54.6±9.5)岁，体质量(62.4±8.7)kg；右美托咪定复合帕瑞昔布钠组(DP组)年龄(53.8±10.2)岁，体质量(62.4±10.2)kg；对照组(C组)年龄(56.1±9.0)岁；体质量(64.4±8.6)kg。四组患者年龄、体质量比较差异无统计学意义。排除有严重心脑血管疾病、糖尿病，肝肾功能不全、消化性溃疡病史及非甾体类药物过敏史的患者。

1.2 麻醉方法及右美托咪定、帕瑞昔布钠用药方法 所有患者术前禁食12 h，入室常规监测ECG、NIBP、SPO2，建立右上肢外周静脉通道。依次缓慢静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.7 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉诱导，2 min后行气管插管，连接Drager麻醉机行间歇正压通气，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。术中静脉持续泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)维持麻醉。切皮时追加舒芬太尼0.3 μg/kg。四组分别于手术结束前30 min经静脉缓慢注射药物，D组给予右美托咪定0.5 μg/kg，P组给予帕瑞昔布钠40 mg，DP组给予右美托咪定0.25 μg/kg+帕瑞昔布钠40 mg，C组给予与D组等容量的生理盐水。四组同时停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。术毕所有患者均送入麻醉后恢复室(PACU)苏醒，待患者达到拔管指征时拔除气管插管。

1.3 观察方法 记录各组拔管前Riker镇静躁动评分[5]以评价拔管前躁动发生情况(5～7分为躁动)。拔管后5 min进行Ramsay镇静评分：烦躁、不安静计1分，安静合作计2分，嗜睡、能听从指令计3分，嗜睡、可唤醒计4分，嗜睡、呼之反应迟钝计5分，深睡、呼之不应计6分。观察并记录拔管前(T0)、拔管时(T1)、拔管后5 min(T2)的MAP和HR，苏醒时间，拔管时间。

2 结果

D组、P组、DP组、C组分别有1(5%)、6(30%)、2(10%)、8(40%)例发生苏醒期躁动，D组、DP组苏醒期躁动的发生率低于C组、P组(P均<0.05)。D组苏醒时间和拔管时间较其余三组延长，Ramsay镇静评分高于其余三组(P均<0.05)；C组和P组Riker镇静躁动评分高于D组、DP组(P均<0.05)。详见表1。与T0时比较，P组和C组T1、T2时MAP升高，HR加快(P均<0.05)；与C组比较，D组和DP组T1、T2时MAP降低，HR减慢(P均<0.05)。详见表2。

表1 各组患者苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分和Riker评分比较

注：与D组相比，*P<0.05；与C组相比，#P<0.05。

表2 各组患者不同时点MAP、HR比较

注：与同组T0时相比，*P<0.05；与同时点C组相比，#P<0.05。

3 讨论

全麻腹腔镜全子宫切除术后苏醒期躁动发生率较高，虽然持续时间短且有自限性，但如果不进行干预可能导致严重后果。多项研究[6～9]显示，预防性用药对减少全麻苏醒期躁动有效，比发生躁动后再处理更为安全，患者感觉也更为舒适。因此，术中采用有效药物及方法预防患者全麻苏醒期躁动有重要意义。苏醒期躁动发生机制复杂，与多种因素有关。Yu等[10]研究发现，疼痛、气管导管及导尿管刺激是患者发生苏醒期躁动的最主要原因，此外还与患者性别、年龄、麻醉方法、手术方式等多种因素相关。本研究中C组未给予任何药物，苏醒期躁动发生率较高，可能也与上述多种因素有关。此外，瑞芬太尼镇痛作用时间较短，停药后也可引起爆发性疼痛。近年来发现多种药物如阿片类药物、非甾体类抗炎药、丙泊酚、α2受体激动药等能不同程度减少全麻苏醒期躁动的发生率，但单一用药效果有限，加大剂量可能导致其他的风险。

右美托咪定是一种对α2肾上腺素能受体有高选择性的药物，其能抑制交感活性，具有镇静、镇痛作用，且能抑制应激反应，不抑制呼吸[11]。高峰等[12]研究右美托咪定对静吸复合麻醉骨折手术患者苏醒期躁动及术后机械痛阈值的影响，发现诱导完成后立即给予右美托咪定0.5 μg/kg静推能预防苏醒期躁动。右美托咪定预防苏醒期躁动的作用机制可能有以下两方面：右美托咪定与脑干蓝斑核的α2受体结合后产生镇静作用；与脊髓后角α2受体结合后可抑制神经递质的释放或疼痛信号向上传导而产生镇痛作用，研究[13～15]表明右美托咪定能有效抑制全麻气管插管反应，稳定围术期血流动力学，减少术中全麻药物和阿片类药物的用量，降低苏醒期躁动的发生率。本研究结果显示D组和DP组患者苏醒期躁动发生率显著降低，拔管期MAP、HR波动不明显，可能与右美托咪定抑制神经末梢释放儿茶酚胺类递质、降低拔管期间应激反应有关，但D组苏醒时间和拔管时间长于其他三组。

帕瑞昔布钠是一种高选择性的COX-2抑制剂，它通过抑制COX-2减少炎症部位前列腺素合成，减轻炎症反应，具有镇痛、抗炎作用且无镇静及呼吸抑制作用[16，17]。同时，帕瑞昔布钠不抑制COX-1，对患者血小板及凝血功能影响较小[18，19]。刘晓峰等[20]研究帕瑞昔布钠超前镇痛对开胸手术患者全麻苏醒期躁动及心血管反应的影响，发现麻醉诱导前10 min肌注帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛可减少阿片类镇痛药和镇静药的用量，减轻围拔管期应激反应，血流动力学更平稳，并减少了苏醒期躁动的发生率。本研究结果显示，DP组患者拔管期间MAP、HR稳定，苏醒期躁动发生率明显降低，且苏醒时间和拔管时间无明显延长；而P组MAP、HR升高，躁动发生率无明显降低。上述结果提示单独应用帕瑞昔布钠并不能维持拔管时血流动力学稳定及降低躁动发生率，但DP组联合用药则优势明显。由于全麻苏醒期躁动发生机制复杂，单独应用某一药物作用有限，而小剂量联合应用镇静和镇痛药物不仅能减少苏醒期躁动，维持血流动力学稳定，且可以降低大剂量使用单一药物后不良反应发生率。

综上所述，腹腔镜全子宫切除术全麻过程中联合应用右美托咪定、帕瑞昔布钠可预防苏醒期躁动发生，稳定血压和心率，且不延长苏醒时间和拔管时间，有一定应用价值。

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