严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响因素研究

黄 鲜，王 雪，王 平，杨 娇，张丽涓，闫 芳

脓毒症是由于感染引发的全身炎性反应综合征，可导致多脏器功能衰竭，严重时会造成患者死亡。目前，全世界脓毒症的发病率和病死率均较高，已成为临床重症医学研究热点之一，其中约9%的患者会发展为严重脓毒症，约3%的患者会发展为脓毒性休克[1]。严重脓毒症/脓毒性休克是急诊科常见疾病，也是重症监护室(ICU)患者的主要死亡原因之一[2]。近年来，随着医疗技术不断发展，严重脓毒症/脓毒性休克的临床治疗方法增多，但治疗效果不十分理想，且患者预后较差[3]。研究表明，根据Frank-Starling机制，通过心室扩张保持心输出量可提高严重脓毒症/脓毒性休克患者预后[4]。也有研究表明，左心室射血分数(LVEF)是严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的独立影响因素[5-6]。本研究旨在分析严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年5月成都市第五人民医院收治的严重脓毒症/脓毒性休克患者96例，均符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[7]中的严重脓毒症/脓毒性休克诊断标准。排除标准：(1)存在颈部、胸部皮肤创伤者；(2)72 h内死亡者；(3)合并急性心肌梗死、慢性心功能不全者；(4)体质指数>40 kg/m2或<15 kg/m2者；(5)存在严重心内分流者。根据预后将所有患者分为存活组71例和死亡组25例。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 使用标准化病例报告表收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、基础疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、心脏病、阿尔茨海默症)、创伤/手术史、糖皮质激素使用情况、多巴胺使用情况、去甲肾上腺素使用情况、感染类型(包括肺部/胸腔感染、腹腔感染、血液感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、其他部位感染)、早期目标导向性治疗(EGDT)6 h复苏液量、ICU入住时间及治疗1 d、3 d急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。APACHEⅡ评分[8]包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分，评分越低表明患者健康状况越好。

1.2.2 病原学检查 入住ICU当天留取病原学样本，使用美国赛默飞世尔科技VersaTREK微生物培养仪进行血培养、痰培养、引流液培养及脓液、尿液、感染部位分泌物培养等；使用美国BD-PHOENIX全自动微生物鉴定/药敏系统进行微生物鉴定和药敏分析。参照《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》中的标准判定革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌[9]。

1.2.3 心功能监测 使用持续有创动脉压监测仪监测所有患者治疗前及治疗1 d、3 d平均动脉压(MAP)；使用深静脉导管持续监测中心静脉压(CVP)；使用WA-820数字无创心功能检测仪(D-ICG)测量每搏输出量(SV)、总外周阻力指数(TPRI)、左心室射血分数(LVEF)、左心室做功指数(LCWI)、心脏指数(CI)、肺动脉楔压(PCAP)，均测量3次取平均值。

2 结果

2.1 临床特征和病原学检查结果 两组患者性别、年龄、慢性阻塞性肺疾病发生率、慢性肾脏病发生率、心脏病发生率、阿尔茨海默症发生率、创伤/手术史、糖皮质激素使用率、多巴胺使用率、去甲肾上腺素使用率、肺部/胸腔感染发生率、腹腔感染发生率、血液感染发生率、泌尿系统感染发生率、皮肤软组织感染发生率、其他部位感染发生率、EGDT 6 h复苏液量、ICU入住时间及革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗1 d、3 d APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 心功能指标 两组患者治疗前和治疗1 d、3 d MAP、CVP、SV、TPRI、CI、PCAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗前和治疗1 d、3 d LVEF、LCWI比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 影响因素分析 将表1、表2中有统计学差异的指标作为自变量，将预后作为因变量(变量赋值见表3)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，APACHEⅡ评分、LVEF、LCWI是严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响因素(P<0.05，见表4)。

表1 两组患者临床特征和病原学检查结果比较

注：a为t值；EGDT=早期目标导向性治疗，ICU=重症监护室，APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ

表2 两组患者治疗前及治疗1、3 d心功能指标比较

注：MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压，SV=每搏输出量，TPRI=总外周阻力指数，LVEF=左心室射血分数，LCWI=左心室做功指数，CI=心脏指数，PCAP=肺动脉楔压；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 变量赋值

表4 严重脓毒症/脓毒性休克患者预后影响因素分析的多因素Logistic回归分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with severe sepsis/septic shock

变量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值APACHEⅡ评分-0.100.0310.680.90(0.87,0.96)<0.001LVEF-0.390.0639.050.67(0.60,0.76)<0.001LCWI-0.110.0316.820.89(0.85,0.94)<0.001

3 讨论

严重脓毒症/脓毒性休克是临床常见的急危重症之一，发病率和病死率较高，会严重影响患者的生活质量，危及患者生命安全[10]。研究表明，严重脓毒症/脓毒性休克患者心功能障碍发生风险升高，会增加患者家庭及社会的经济负担[11]。因此，快速准确地评估严重脓毒症/脓毒性休克患者病情对改善患者预后具有重要意义。目前，临床用来评估严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的指标较多，但由于其发病机制复杂，故采用单一指标进行评估的准确性较差[12]。

APACHEⅡ采用临床常用的急性生理学指标并结合年龄、慢性健康状况等对疾病严重程度进行量化评价，能指导临床抢救、治疗，较客观地评价重症患者器官功能衰竭或死亡风险，是国际通用评价系统，也是临床决策的辅助工具。APACHEⅡ可较好地判定严重脓毒症/脓毒性休克患者预后，但其结果的时效性较差，限制了其在急诊、急救条件下的使用。左心功能改变是严重脓毒症/脓毒性休克患者血流动力学改变的重要表现之一，心室扩张和LVEF下降是严重脓毒症/脓毒性休克患者早期心功能不全的表现，且LVEF下降与患者预后不良密切相关[13]。纪宗淑等[14]研究发现，感染性休克患者行液体复苏时会出现LCWI低下，使用脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)并进行调整可提升左心室心做功指数(LVSWI)和LCWI，增加心脏做功，有利于改善患者预后。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、LVEF、LCWI是严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响因素，与既往研究结果一致[15-18]。

综上所述，APACHEⅡ评分、LVEF、LCWI是严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响因素；但本研究未进一步分析心室收缩功能与心肌损伤标志物的作用机制，有待今后进行深入研究完善。

作者贡献：黄鲜、王雪、王平进行文章的构思与设计；黄鲜进行研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，撰写论文，论文的修订，英文的修订，对文章整体负责，监督管理；黄鲜、杨娇，张丽涓、闫芳进行数据收集、整理、分析；王雪、王平负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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