云南省县级公立医院改革财政补偿机制研究

魏婷婷

[摘 要]文章以云南省县级公立医院为研究载体，探讨云南省县级公立医院改革财政补偿机制如何全面推进，推进医药分开、改革公立医院补偿机制，破除以药补医机制。在推进云南省公立医院改革的过程中，以县级公立医院为研究对象，构建长效的药品零差率下公立医院运营的资金缺口财政补偿机制。对当前云南省县级公立医院改革状况进行分析，并参考全国其他地方公立医院改革财政补偿的先进做法以及当前云南省部分县的先行探索经验，对云南省如何全面推进县级公立医院改革提供参考。同时，文章的研究成果形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，配合以对其他非盈利医疗机构放宽市场准入制度改革，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局及更加完善的医疗卫生服务体系具有重大的价值和研究意义。

[关键词]县级公立医院；医药体制改革；补偿机制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.082

在国务院全面深化医药卫生体制改革背景下，云南省县级公立医院综合改革逐步推进，于2012年选择了12个先行试点县（市）率先探索，推出了一系列新举措。公立医院改革的核心是推进医药分开、改革公立医院补偿机制，破除以药补医机制，以解决当前老百姓“看病难、看病贵”问题，改变“以药养医”导致的“以药腐医”现象，其重要举措是实行基准药品零差率政策。这一政策的实施将导致公立医院的运营资金缺口，这些新形成的缺口将主要通过调整医疗服务收费价格和财政补偿机制的方式来解决。基于此，本文定位于云南省县级公立医院改革财政补偿机制展开研究，在维护县级公立医院公益性的前提下，对当前云南省县级公立医院改革状况进行分析，并参考全国其他地方公立医院改革财政补偿的先进做法以及当前云南省部分县的先行探索经验，对云南省如何全面推进县级公立医院改革提供参考。

1 公立医院公益性定位

公立医院的公益性是指不以营利为目的的体现政府意志和社会效益，其为了维护人民健康权益为目标，以病人为中心，基本医疗卫生服务向公众提供的公共产品，使社会的所有成员受益。成立之初，公立医院以公益性为目标，但是在不断的改革发展过程中，出现不同的问题，在逐渐走向市场的过程中使“以药养医”到“以药腐医”成普遍现象。政府作为公立医院的投资人，应当承担起回归公益性的主要责任。统筹推进运行机制、管理体制、服务价格调整、人事管理、医保支付、收入分配等综合改革，建立调动积极性、维护公益性、保障可持续的运行机制，建立布局合理医疗服务体系和分级诊疗模式，打破公立医院以药补医的医疗机制，使公立医院改革造福人民，提升群众对改革的满意度。

2 当前公立医院改革存在的问题及云南省实践研究

当前公众的医疗负担仍然较重，公立医院人均医药费用仍处于快速增长的状态，尤其是公立医院人均门诊和住院费用增长幅度较大；以药补医现象突出，由于政府的财政补偿不足，公立医院便通过药品差价和检查收费来弥补医疗费用的亏损，以维持自身的生存发展，形成了“以药养医、以药补医”这种不合理的经济补偿机制；面对不断上涨的成本费用医院就难以维持自身的运转，政府的财政补助不够，最终还是要靠别的渠道来获取收入，其中最主要的是药品加成，而使其走回了“以药养医”的老路；公立医院资源配置严重失衡，政府财政投入使大量的优质医疗资源和医疗技术人员集中在大城市和大城市的重点医院，城市医院人满为患，是老百姓看病难的根结所在。

2012年，云南省12个先行试点县（市）启动县级公立医院综合改革试点，积极探索，推出了一些新举措。如禄丰县进一步明确了财政投入政策，在改革前的基础上对县级公立医院每年增加投入236万元；富源县除中药饮片外，取消药品加成，实行零差率销售。为全面推进云南省县级公立医院改革，2014年，云南省又新增29个国家县级公立医院综合改革试点，其中凤庆县、云县县级公立医院全面取消药品价格加成，实行零差率销售，理顺价格调整机制。这些措施的实施，使群众满意度不断提升，改革效益逐步显现。

3 国内县级公立医院典型模式研究

目前，全国各地的公立医院都在积极探索改革公立医院补偿机制，试图破除以药补医的机制，取得了初步成效，积累了一些有益经验，也为云南省全面推进公立医院改革提供了借鉴。

北京市公立医院改革试点核心工作主要是围绕“两个分开”和建立“三个机制”展开。而其中“两个分开”主要是指管办分开、医药分开；“三个机制”则是指法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保总额预付机制。

上海市县级公立医院改革按照“强化公益性、调动积极性、保障可持续”的总体要求，坚持增加投入与转变医院运行机制相结合、控制医药费用与确保医院可持续发展相结合、强化考核监管与调动医务人员积极性相结合、推进信息化建设与加强制度创新相结合，以医药分开为切入点，推进县级医院管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。

浙江省在医疗卫生改革中推进“四项改革”的措施，以破除“以药补医”机制为切入点。四项改革主要是包括以下四个方面：改革药品加成政策、改革医疗服务收费政策、改革医疗保险结算和支付政策、改革财政投入政策。

4 云南省县级公立医院财政补偿机制研究

取消药品加成政策是破除以药补医机制最为关键的环节，对试点县级医院补偿改为服务收费和政府补助两个渠道，以合理减少由原来的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道收入，通过对医疗技术服务价格的调整和政府投入的增加等途径予以补偿，取消药品加成的损失。解决“看病难、看病贵”的问题，回归公立医院的公益性，重点是完善补偿机制。在一般的收入水平普遍较低和医疗保险基金承受能力较差的西部地区只能给出主要财政补贴。部分地区在改革过渡期间，可在总体加成率不突破15%的前提下，逐步降低各医疗机构的药品加价率，可通过按药品价格高低来实行差别差率政策。医院的大部分收入来源在完全取消药品加成政策后会消失，为了维持医院公益性的运营，收入差额就需要政府进行补偿。因此，测算公立医院取消药品加成前后的收入差额成为财政补偿零差率政策的最有效的方法。

5 推进县级公立医院改革的配套措施研究

在建立适当的补偿机制保障县级公立医院正常运营的基础上，对其管理体制、運行机制、监管机制与非公立医院的办医格局规划、中药扶持政策等进行研究，使县级公立医院成为坚持中西医并重发展，统筹配置城乡和区域之间医疗资源，促进县级医疗卫生健康产业的发展，满足人民对基本医疗服务的需要和公共医疗机构能够有效地缓解“看病难、看病贵”的问题，促进云南省公立医院综合改革的发展，使政府的财政投资政策得到更好的实施。

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