手辅助腹腔镜、腹腔镜辅助和开腹结直肠癌手术近期疗效的比较

王国森，周建平，盛伟伟，董明

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝与腹壁外科，沈阳 110001）

手辅助腹腔镜、腹腔镜辅助和开腹结直肠癌手术近期疗效的比较

王国森，周建平，盛伟伟，董明

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝与腹壁外科，沈阳 110001）

目的 比较手辅助腹腔镜手术（HALS）和腹腔镜辅助手术（LAS）以及开腹手术（OS）在结直肠癌中的近期临床疗效。方法 回顾性分析2011年10月至2015年12月我科由同一组医师采用3种术式完成治疗的74例结直肠癌患者的临床资料，比较3组患者的术后近期临床疗效，包括术中指标、术后恢复情况、术后并发症、肿瘤根治性和住院费用。结果 最终纳入HALS组24例患者，LAS组和OS组各25例患者，3组患者的一般资料和肿瘤基线具有可比性。对比结果显示，OS组、HALS组和LAS组的手术时间依次增加，切口长度依次缩短（P＜0.05）；HALS组的戳卡数少于LAS组（P＜0.05），2组的中转率无统计学差异（P＞0.05）。在术后恢复、术后并发症发生率和肿瘤根治性方面，3组无统计学差异（P＞0.05）。在住院费用方面，HALS组和LAS组的总费用和手术费高于OS组（P＜0.05），而HALS组和LAS组之间无统计学差异（P＞0.05）；对于材料费，OS组、HALS组和LAS组依次增加（P＜0.05）；其他费用明细3组之间无统计学差异（P＞0.05）。结论 3种术式各具优势，既相互独立又能互相补充，临床医师可根据个人掌握程度和患者情况选择合理术式。

手辅助腹腔手术；腹腔镜辅助手术；开腹手术；结直肠癌

1991年JACOBS等［1］首次将微创手术应用于结直肠外科，经过多年临床实践，腹腔镜辅助手术（laparoscopic⁃assisted surgery，LAS）可以取得与开腹手术（open surgery，OS）相似的肿瘤学结果［2⁃3］，并且患者术后恢复快、疼痛轻、切口并发症少［4⁃5］；但其操作技术复杂、学习曲线长、术中缺乏触觉反馈［6⁃7］，难以在临床上广泛应用［8⁃9］。BOLAND等［10］于1992年提出了手辅助腹腔镜手术（hand⁃assisted laparoscop⁃ic surgery，HALS），相比于LAS，HALS恢复了术中手的触觉反馈，降低了手术难度，缩短了学习曲线［11⁃12］；但HALS也存在诸多不足，长时间的手术容易造成术者手腕部疲劳，并且手辅助器增加了患者的经济负担［13］。本研究回顾性分析中国医科大学附属第一医院胃肠外科由同一组术者采用HALS、LAS及OS完成治疗的结直肠癌患者的临床资料，比较3种术式的近期手术疗效，为结直肠癌术式的选择提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）术前经肠镜及病理确诊为结直肠癌；（2）患者在同一组接受治疗且手术由同一组术者主刀完成。排除标准：（1）术前诊断为结直肠良性疾病；（2）患者在其他组接受治疗或者手术由其他术者主刀完成；（3）住院期间同时行除结直肠以外其他部位的手术；（4）急诊手术。

2011年10月至2015年12月中国医科大学附属第一医院胃肠外科同一组医师共收治结直肠手术患者500余例，其中HALS和LAS各32例。按照纳入与排除标准，HALS组最终纳入24例患者，LAS组最终纳入25例患者，OS组最终纳入25例患者。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方式

手术遵循无瘤操作及肿瘤根治性原则，高位结扎切断肠系膜下动静脉，清扫周围淋巴及脂肪组织，于肿瘤远端2 cm以上裸化肠壁并使用切割闭合器切断闭锁，保证足够的远端切缘。HALS经手辅助切口，LAS经左下腹小切口将肿瘤取出，清除相应区域系膜及淋巴结，于肿瘤近端5～10 cm切断肠管，近端肠管置入抵钉座缝合固定，经肛置入吻合器，对端吻合。

1.3 对比指标

（1）术中指标：手术时间、中转率、戳卡数和切口长度（包括取标本小切口加戳卡）；（2）术后恢复情况：进食流质时间、静脉高营养时间、留置导尿时间、术后引流量、术后住院时间和住院期间再手术率；（3）术后并发症发生率；（4）肿瘤学指标：淋巴结清扫数目和淋巴结阳性率；（5）住院费用。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0进行统计学分析。对于连续变量，3组间比较采用非参数检验，以中位数（最小值～最大值）表示；如P＜0.05，采用非参数检验Mann⁃WhitneyU检验进行两两比较。对于分类变量，采用χ2检验或Fisher精确检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

3组患者在年龄、性别比、体质量指数、美国麻醉医师协会评分、术前腹部手术史、术前合并症等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。3组患者的肿瘤基线亦具有可比性，见表2。

2.2 术中指标比较

表1 3组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of the general data of patients among the three groups

所有患者均顺利完成手术，无术中并发症及术中死亡病例。LAS组有2例患者中转开腹，均因肿瘤侵及其他部位导致分离困难。对比结果表明，OS组、HALS组和LAS组的手术时间依次增加，切口长度依次缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；HALS组的戳卡数少于LAS组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组中转率无统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.3 术后恢复情况比较

所有患者均顺利出院，无住院期间死亡病例。LAS组和OS组各有1例患者术后因吻合口瘘行横结肠双腔造口术。对比结果表明，3组患者的术后恢复指标均无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表2 3组患者肿瘤基线的比较Tab.2 Comparison of the oncologic baseline of patients among the three groups

表3 3组患者术中指标的比较Tab.3 Comparison of intraoperative details among the three groups

表4 3组患者术后恢复情况的比较Tab.4 Comparison of postoperative recovery among the three groups

2.4 术后并发症比较

除2例患者术后因吻合口瘘行再手术治疗，其余患者术后并发症均经切口换药和保守治疗治愈。3组患者的术后并发症发生率均无统计学差异（P＞0.05），见表5。

2.5 肿瘤学指标比较

术后病理证实，肿瘤均为R0切除。对比结果表明，3组患者的肿瘤学指标无统计学差异（P＞0.05），见表6。

2.6 住院费用比较

患者住院总费用主要包括材料费、手术费、床费、药品费、检验费（检查费及化验费）以及其他费用（护理费、治疗费和院内会诊）。对比结果显示，HALS组和LAS组的总费用和手术费高于OS组，差异有统计学意义（P＜0.05），而HALS组和LAS组的总费用以及手术费无统计学差异（P＞0.05）；对于材料费，OS组、HALS组和LAS组依次增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他费用明细3组之间无统计学差异（P＞0.05），见表7。

表5 3组患者术后并发症发生率的比较［n（%）］Tab.5 Comparison of postoperative complications among the three groups［n（%）］

表6 3组患者肿瘤学指标的比较Tab.6 Comparison of oncologic results among the three groups

3 讨论

目前微创手术在结直肠肿瘤外科中广泛应用，多项研究［11，14］表明，LAS的手术时间明显长于HALS和OS。可能由于LAS缺乏触觉反馈，在肠管游离和吻合方面较为缓慢［15］，而HALS恢复了术中手的触觉，在肠管牵拉和暴露方面可取得与OS同样的优势。本研究中，OS组、HALS组和LAS组的手术时间依次增加（P＜0.05）。MEIJER等［16］通过分析手术录像发现，手术过程中HALS的“有效动作比例”为0.71，而LAS为0.55，从而解释了HALS手术时间缩短的原因。本研究中LAS组有2例患者中转开腹，原因均为肿瘤向远处侵袭导致分离困难，而HALS组无中转开腹病例，2组患者在中转率方面无统计学差异（P＞0.05）。值得注意的是，LAS可中转为HALS，MYERS等［14］的研究中，LAS组有92例患者行中转手术，其中15例患者中转为HALS，表明HALS更适用于复杂情况下的手术。

本研究中，OS组、HALS组和LAS组的切口长度依次缩短（P＜0.05）。HALS在脐部作一切口用于放置手辅助器，其长度与术者手部大小有关，该切口还可用于标本取出和肠管吻合，而LAS在左下腹作一小切口用于标本取出以及肠管吻合；另一方面，HALS使用戳卡数较LAS少，一般来讲，在结直肠癌手术中，HALS使用2～3个戳卡，而LAS为4～5个。

对于HALS，一般认为由于术者手插入腹腔，可能会对腹膜及肠管造成一定的机械损伤，导致术后肠蠕动延迟，而且在操作过程中手对腹壁不断挤压和摩擦，可能会造成术后切口感染率增加；而对于OS，由于手在腹腔内操作，并且肠管长时间暴露于空气中，可能会导致术后肠功能恢复减慢。本研究中，3组在进食流质时间、术后住院时间和术后并发症发生率等方面均无统计学差异（P＞0.05）；LAS组和OS组各有1例患者术后因吻合口瘘行横结肠双腔造瘘术，3组的住院期间再手术率亦无统计学差异（P＞0.05），表明HALS组和LAS组在术后恢复和并发症等方面未能取得微创手术的优势。对于3组的远期并发症，如粘连性肠梗阻、腹壁切口疝等，尚需长期随访结果来证实。

恶性肿瘤的根治性主要包括足够的手术切缘以及淋巴结清扫范围和数目，HALS和LAS一样，采用血管根部结扎切断、切除肿瘤两端足够长度的肠管以及相应的肠系膜并清扫周围淋巴结，并不改变传统OS的方式。本研究中3组的肿瘤基线具有可比性，术后病理证实肿瘤均达到R0切除，在淋巴结清扫数目以及淋巴结阳性率等方面3组均无统计学差异（P＞0.05），表明HALS和LAS可获得与OS相同的肿瘤根治效果。对于3组患者远期生存指标的对比，有待进一步随访。

表7 3组患者住院费用的比较（元）Tab.7 Comparison of cost among the three groups（CNY）

多项研究［17⁃19］表明，3组患者的住院总费用相似。本研究通过对住院费用进行详细对比，结果显示HALS组和LAS组的总费用和手术费高于OS组（P＜0.05），而HALS组和LAS组之间无统计学差异（P＞0.05）；对于材料费，OS组、HALS组和LAS组依次增加（P＜0.05）；其他费用明细3组之间无统计学差异（P＞0.05），表明HALS和LAS主要在手术费和材料费方面增加患者住院费用。对于HALS，理论上认为手辅助器会增加患者耗材费，从而增加患者的住院费用。本研究中，HALS组的材料费低于LAS组（P＜0.05），可能与HALS术中节省了一次性戳卡，而LAC较多使用可吸收钛夹有关；另一方面，HALS手术时间缩短，减少了术中麻醉药物的用量，从而抵消了部分费用。

本研究结果显示，对于结直肠癌患者，HALS和LAS可取得与OS相同的肿瘤根治效果。3种术式各具优势，既相互独立又能互相补充，临床医师可根据个人掌握程度和患者情况选择合理术式。

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（编辑 陈 姜）

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（编辑 于 溪）

Comparison of Short⁃term Outcomes of Hand⁃assisted Laparoscopic，Laparoscopic⁃assisted and Open Colorectal Cancer Surgery

WANG Guosen，ZHOU Jianping，SHENG Weiwei，DONG Ming
（Department of Gastrointestinal Surgery&Hernia and Abdominal Wall Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To compare the short⁃term clinical outcomes of hand⁃assisted laparoscopic surgery（HALS），laparoscopic⁃assisted surgery（LAS）and open surgery（OS）for colorectal cancer treatment.Methods The clinical data of 74 patients underwent HALS，LAS and OS for colorectal cancer treatment between October 2011 and December 2015 were assessed retrospectively.All the surgeries were performed by the same surgical team.The intraoperative details，postoperative recovery，postoperative complications，oncologic results and cost were compared among the three groups.Results A total of 24 patients in HALS group，25 patients in LAS group and 25 patients in OS group were finally included.The gen⁃eral data and oncologic baseline were comparable among the three groups.The comparative results showed that the operative time increased and in⁃cision length shortened gradually in OS group，HALS group and LAS group（P＜0.05）.HALS group was favor of less number of trocars used com⁃pared with LAS group（P＜0.05），but there was no statistical difference of the conversion rate between the two groups（P＞0.05）.In terms of post⁃operative recovery，postoperative complications and oncologic results，there was no statistical difference between the three groups（P＞0.05）.As for cost，the total cost and operative cost of OS group were lower than HALS group and LAS group（P＜0.05），but there was no significant differ⁃ence between HALS group and LAS group（P＞0.05）.The material cost increase gradually in OS group，HALS group and LAS group（P＜0.05），and there was no significant difference on the part of other cost among the three groups（P＞0.05）.Conclusion HALS，LAS and OS are compen⁃satory with each other，and clinicians can choose the reasonable procedure according to personal proficiency and situation of patients.

hand⁃assisted laparoscopic surgery；laparoscopic⁃assisted surgery；open surgery；colorectal cancer

R735.3

A

0258-4646（2017）02-0126-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.02.007

沈阳市科技局社发基金（F14⁃158⁃9⁃35）

王国森（1990-），男，博士研究生.

周建平，E-mail：zjphama@163.com

2016-08-25

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