连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者肠功能、免疫功能和预后转归的影响

刘金涛,罗海丽,袁通梅,陈若冰,吴俊成

(贵州医科大学第二附属医院,贵州凯里556000)

连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者肠功能、免疫功能和预后转归的影响

刘金涛,罗海丽,袁通梅,陈若冰,吴俊成

(贵州医科大学第二附属医院,贵州凯里556000)

目的 观察连续性肾脏替代治疗(CRRT)对老年脓毒症患者的肠功能、免疫功能和预后转归的影响。方法 将200例老年脓毒症患者随机分为观察组及对照组各100例，两组均在治疗相关基础病的同时给予抗炎、抑菌、补液、预防应激性溃疡、控制血糖等支持治疗，观察组同时行CRRT。治疗前和治疗第4周，观测患者腹部相关临床症状(腹痛、腹胀)、肠鸣音及排便情况，取血以流式细胞仪检测淋巴细胞、CD14+单核细胞人类白细胞抗原DR (HLA-DR) 及CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群，行APACHEⅡ评分、多器官功能障碍综合征(MODS)评分，记录28 d内患者死亡情况。结果 两组治疗后排便和肠鸣音次数均较治疗前增加(P均<0.05)，且观察组较对照组腹部相关临床症状减少、排便和肠鸣音次数增加(P均<0.05)。治疗后两组外周血淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞比例、CD14+单核细胞HLA-DR表达较治疗前增加(P均<0.05)，治疗后观察组外周血淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞比例、CD14+单核细胞HLA-DR表达均高于对照组(P均<0.05)，但CD8+T淋巴细胞比例变化不大(P>0.05)。治疗后两组APACHEⅡ评分、MODS 评分均较治疗前降低(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P均<0.05)。治疗后观察组28 d病死率为2%，低于对照组的10%(P<0.05)。结论 基础治疗联合CRRT治疗老年脓毒症患者可减少机体内炎症介质，提高免疫功能，降低疾病严重程度并改善预后。

脓毒症；连续性肾脏替代治疗；肠功能；免疫功能；预后转归；老年人

脓毒症是临床较常见的一种全身炎性反应综合征之一，是重症患者常见的死亡原因。相关研究显示，脓毒症发生率随着年龄增长而逐步上升，在脓毒症患者中60岁以上的老年人占65%左右。这主要是由于老年患者机体各器官功能下降，免疫防御功能降低，因此老年患者脓毒症的发生率和病死率明显高于青年患者[1～3]。肠黏膜屏障及细胞免疫在脓毒症发生、发展中具有重要作用，肠功能及细胞免疫水平的变化对疾病的预后转归具有重要意义。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，常用于终末期肾病的治疗，目前开始应用于非肾衰疾病。本研究采用基础治疗联合CRRT治疗老年脓毒症患者，观察CRRT对患者肠功能、免疫功能和预后转归的的影响。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2014年2月～2016年1月入住贵州医科大学第二附属医院ICU的 200例老年脓毒症患者，均无恶性肿瘤，年龄>60岁，采用简单随机数字表法将患者分为观察组和对照组各100例。观察组男62例、女38例，年龄(68.3±3.5)岁；肺源性感染48例，泌尿系感染18例，血源性感染9例，胆道感染2例，感染部位不明者23例；腹痛64例，腹胀57例；APACHEⅡ评分(21.4±8.7)分，多器官功能障碍综合征(MDOS)评分(10.3±3.8)分。对照组男58例、女42例，年龄(68.6±3.4)岁；肺源性感染52例，泌尿系感染13例，血源性感染12例，胆道感染1例，感染部位不明者22例；腹痛61例，腹胀67例；APACHEⅡ评分(22.3±7.2)分，MODS 评分(10.2±3.4)分。两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均按照2004年国际脓毒症和脓毒症休克指南给予患者相关基础病治疗，同时给予抗炎、抑菌、补液、预防应激性溃疡、控制血糖等支持治疗。观察组在以上治疗的基础上给予CRRT，仪器采用血液净化机。血管通路选择股静脉，进行连续性静脉-静脉血液滤过形式；患者血流量控制在100～160 mL/min，CRRT的清除率和超滤量依据患者的具体情况而定。治疗持续48 h，间隔24 h，每周2次。4周为1个疗程。

1.3 观察指标及方法 ①肠功能：治疗前及治疗后密切监测患者腹部相关临床症状(腹痛、腹胀)、肠鸣音、排便情况。②免疫功能：治疗前及治疗后抽取患者外周静脉血，采用流式细胞术(美国BC公司)计数淋巴细胞、CD14+单核细胞人类白细胞抗原DR (HLA-DR) 及CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群，严格按照其说明书进行操作。③预后转归：治疗前及治疗后行APACHEⅡ评分、MODS 评分，记录28 d内患者死亡情况。

2 结果

2.1 两组治疗前后肠功能比较 观察组和对照组治疗后存在腹部相关临床症状分别为12、30例，观察组存在腹部相关临床症状患者较治疗前及对照组治疗后均减少(P均<0.05)。两组治疗后排便和肠鸣音次数均较治疗前增加(P均<0.05)，且观察组较对照组增加明显(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后外周血免疫指标比较 治疗后两组外周血淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞比例、CD14+单核细胞HLA-DR表达较治疗前增加(P均<0.05)，治疗后观察组外周血淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞比例、CD14+单核细胞HLA-DR表达均高于对照组(P均<0.05)，但CD8+T淋巴细胞比例变化不大(P>0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后排便次数、肠鸣音情况比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

表2 两组治疗前后外周血免疫指标比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组APACHEⅡ评分、MODS 评分以及28 d病死率比较 治疗后两组APACHEⅡ评分、MODS 评分均较治疗前降低(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P均<0.05)。治疗后观察组28 d病死率为2%(2/100)，低于对照组的10%(10/100)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

研究表明，肠道在脓毒症的发生和发展中起重要作用。在感染的应激状态下，患者肠道会产生一系列应激性肠黏膜和肠道屏障的损害，导致肠道中的细菌和内毒素进入体内，激活机体的中性粒细胞-单核巨噬细胞系统，从而促使机体释放大量的炎性因子。这不仅加重了患者肠道黏膜屏障的损伤，也促进了细菌和内毒素的移位，在机体中形成一个恶性循环。同时，由于细胞因子的参与，导致炎症反应持续发生，并不断自我增强，形成所谓的瀑布级联反应，对机体造成二次打击，这也就促进全身性炎症反应(SIRS)和MODS的发生，甚至导致死亡[4～6]。相关的研究[7]报道,脓毒症导致MODS时肠道出现功能障碍的发生率为43.1%～63.3%。本次研究结果显示，观察组在常规治疗的基础上给予CRRT与对照组比较可明显改善患者腹痛、腹胀等临床症状，增加排便次数及肠蠕动，表明CRRT对患者肠道功能的改善、肠黏膜损伤和肠道屏障的损害有一定帮助。脓毒症患者的免疫状态较为复杂：初期机体免疫系统被感染激活释放抗炎因子，中和感染产生的炎性因子保护机体；后期抗炎因子大量释放，可引起继发性的免疫抑制，导致机体对感染的易感性增加，从而加重机体损伤[8]。临床可通过监测患者体内相关免疫指标来评估其免疫状态，常见的监测指标主要包括CD14+单核细胞HLA-DR的表达、T细胞亚群、树突状细胞(DC)以及各细胞因子的表达[9～12]。其中，CD14+单核细胞HLA-DR是单核巨噬细胞表面表达的抗原，是单核巨噬细胞提成外来抗原的重要分子。HLA-DR可将单核巨噬细胞吞噬并处理的抗原递呈给T辅助细胞，然后激活T细胞、B细胞、巨噬细胞等所有免疫细胞。因此，HLA-DR的表达水平对特异和非特异性免疫功能均具有重要意义[16,17]。本研究结果显示，治疗后观察组外周血淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞比例、CD14+单核细胞HLA-DR表达均高于对照组，但CD8+T淋巴细胞比例变化不大。表明CRRT在非选择性的清除机体炎性物质的同时，还可以恢复患者的白细胞反应，在一定程度上调整机体淋巴细胞亚群比例从而改善患者的免疫功能[13,14]。

本研究结果显示，治疗后两组APACHEⅡ评分、MODS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组；治疗后观察组28 d病死率为2%低于对照组的10%，差异有统计学意义。因此，在基础治疗的基础上联合CRRT治疗清除机体炎性物质，可改善患者的肠功能，提高患者的免疫功能，从而降低疾病的严重程度以改善预后。

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贵州省科技计划课题(黔科合字LH2014-7158)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.033

R631

B

1002-266X(2017)10-0092-03

2016-11-07)