去骨瓣减压术对高血压脑出血患者血清MMP-9水平的影响

龚明

(兴义市人民医院，贵州兴义562400)

去骨瓣减压术对高血压脑出血患者血清MMP-9水平的影响

龚明

(兴义市人民医院，贵州兴义562400)

目的 观察高血压脑出血患者去骨瓣减压术前后血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平变化，并探讨其临床意义。方法 选取高血压脑出血患者76例，随机分为观察组和对照组各38例。对照组采取颅内血肿清除术，观察组在对照组基础上行去骨瓣减压术。术前和术后第7天，ELISA法检测血清MMP-9，并行美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)。结果 两组术前血清MMP-9、NIHSS比较，差异无统计学意义；术后第7天血清MMP-9、NIHSS较术前下降(P均﹤0.05)，且观察组低于对照组(P均﹤0.05)。结论 高血压脑出血患者去骨瓣减压术后血清MMP-9水平降低，有利于患者神经功能恢复。

脑出血；高血压；去骨瓣减压术；基质金属蛋白酶9

高血压脑出血是一种临床常见疾病，主要是受到高血压影响而导致的脑实质内出血或脑室内出血，好发人群以中老年为主[1]。据有关文献[2]报道，在自发性脑出血中高血压脑出血占到了50%以上，发病率和病死率均较高，可对患者生存质量造成严重影响。去骨瓣减压术能改善脑组织的顺应性，降低颅高压，对CT指标及局部脑血流灌注能发挥明显的改善作用[3]，但具体作用的分子机制尚不十分清楚。为进一步探讨高血压脑出血患者使用去骨瓣减压术的有效性，本研究观察了去骨瓣减压术对高血压脑出血患者血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)变化的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①患者均有高血压病史，经影像学检查确诊为脑出血；②血肿位于基底节或内囊部；③发病到入院时间均在12 h内。排除标准：①自发性脑出血；②合并内脏严重疾病；③凝血功能障碍。选取2014年4月～2015年3月兴义市人民医院收治的高血压脑出血患者76例，随机分为观察组和对照组各38例。观察组男22例、女16例，年龄(59.43±2.45)岁；发病到入院时间(5.43±1.02)h，GCS(6.87±1.35)分；血肿量(64.98±3.56)mL，血肿破入脑室7例。对照组男25例、女13例，年龄(59.15±2.47)岁；发病到入院时间(5.48±0.98)h，GCS(6.92±1.37)分；血肿量(65.14±3.61)mL，血肿破入脑室9例。两组临床资料具有可比性，研究获得本院伦理委员会的批准，患者及其家属知情同意。

1.2 手术方法 对照组采取单纯颅内血肿清除术，当患者处于全麻状态时，取仰卧位，头部朝健侧方向偏移；使用额颞弧形切口对骨瓣进行游离，下咬蝶骨嵴，充分暴露岛叶，将颞叶和额叶进行分离；用脑针穿刺在无血管区域处，到血肿腔后，将陈旧性血液吸出，然后切开岛叶，使用吸引器在血肿腔中抽吸血肿，反复冲洗；当确认吸出物为新出血后，在血肿腔内放入硅胶引流管，关闭术切口。观察组在开颅血肿清除术基础上加以去骨瓣减压术。当患者处于全麻状态时，取仰卧位，头部朝健侧方向偏移；用翼点的方式进入切口，开展额颞部骨瓣减压；将蝶骨嵴部分咬除，确保骨瓣为10 cm×8 cm，将硬脑膜剪开。借助显微镜作用，清除血肿。在入路过程中，避免侧裂内血管受损；对深部出血点、血肿壁进行电凝处理，对渗血处采取压迫止血处理。彻底清除血肿后，血压保持在148/90 mmHg；如无出血反应，将14号导尿管放置在血肿腔内；在未缝合硬膜状态下，将人工硬脑膜放置其中；在硬膜外放置引流管，将骨瓣除去。两组术后常规监测心电图、血氧饱和度、血压，留置胃管，抗感染治疗；观察是否有消化道出血现象，进行肠内营养支持治疗，确保内环境稳定。若发现深度昏迷患者有异常的血气指标，且预测短期内难以苏醒，应将切开气管，强化气道管理，采取高压氧舱治疗。

1.3 血清MMP-9检测方法 分别在术前和术后第7天抽取空腹静脉血6 mL，采用ELISA法检测血清MMP-9，按试剂盒说明说操作。

1.4 疗效评定方法 分别在术前和术后第7天，使用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)[4，5]评价神经功能缺损程度，分数越高则表明患者神经功能缺损程度越严重。

2 结果

2.1 手术前后两组血清MMP-9水平比较 术前两组血清MMP-9水平比较无统计学意义(P>0.05)；术后第7天两组血清MMP-9水平较术前降低，且观察组血清MMP-9水平低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 手术前后两组血清MMP-9水平变化

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后第7天比较，#P<0.05。

2.2 手术前后两组NIHSS比较 术前两组NIHSS比较无统计学意义(P>0.05)；术后第7天两组NIHSS较术前降低，且观察组NIHSS低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组NIHSS比较(分，

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后第7天比较，#P<0.05。

3 讨论

高血压脑出血具有较高的发病率、致残率、病死率，临床预后较差。近年来，高血压脑出血发病率呈逐年增加趋势，并且越来越年轻化[6]。当患者出现脑出血时，会直接损伤局部神经细胞；伴随着血肿的扩大，会加重周围脑组织的受压程度，增加脑组织的受损程度[7]。此外，血肿周围组织会因血液毒性成分所具备的毒性效果而发生水肿，升高颅内压，甚至可能会出现小脑幕切迹疝。因此，在治疗高血压脑出血患者时，应尽可能提早地解除患者的血肿占位效应，从而切断脑组织继发性受损过程。

MMP-9具有9个内含子和13个外显子，是脑出血后损伤微循环功能的一种关键因子。在正常脑组织中，MMP-9表达极低；在炎性因子作用下，小胶质细胞被刺激产生MMP-9[8，9]。有关研究显示，MMP-9在继发性脑损伤、脑出血后周围水肿中发挥着极其重要的作用。当发生脑出血时，小胶质细胞及星形胶质细胞可产生内源性MMP-9，而渗出的巨噬细胞以及中性粒细胞、内皮细胞则产生外源性MMP-9[10]。一旦启动MMP-9后，脑血管周围基底膜Ⅳ型明胶原会发生降解反应，通透性和渗出增加，脑血管基底膜受到影响，进而破坏血脑屏障，发生脑水肿或继发性脑出血[11]。

高血压脑出血常见的治疗方式为手术治疗，在临床中颅内血肿清除术是治疗颅内高压的标准术式。此术式可有效清除血肿，有利于脑组织局部压迫的解除，有利于缓解血肿分解产物给神经细胞造成的毒性效应，进而降低颅内压。然而，临床研究结果指出，血肿清除术并非能解决全部问题[12]。脑内血肿清除后能迅速发生脑水肿，在保留患者骨瓣时能造成严重的颅内高压。相关研究[13]表明，高血压脑出血85%左右的患者因继发性脑水肿而发生脑疝。为有效降低颅内压，并防止上述并发症的发生，去骨瓣减压属于较为有效的一种治疗方式[14]。去骨瓣减压术主要是促进已发生水肿的脑组织向外侧膨胀，尽可能缓解水肿给中脑、间脑、脑室带来的压迫性影响；同时，该术式能有效降低开放侧支血管及颅内压，有利于脑内血流灌注的改善[15]。本研究观察组患者颅内血肿清除术后再行去骨瓣减压术，术后第7天血清MMP-9、NIHSS较治疗前及对照组治疗后降低，差异有统计学意义。这表明颅内血肿清除术联合去骨瓣减压术更能有效降低患者血清MMP-9水平，有利于患者尽早康复。然而在进行去骨瓣减压术操作时，需充分掌握下列手术指征：颅内血肿量在50 mL以上，并且中线结构移位>1 cm；患者病情进展速度较快，术前伴有单侧瞳孔散大暂未发现双侧瞳孔散大。在手术操作过程中，禁止强求的将颅内血肿彻底清除，防止诱发新出血或加重脑损伤；尽可能考虑充分减压，尽可能的降低出血后所诱发的脑组织损伤。

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