胎儿腹腔内囊性病变的超声诊断分析

2017-05-03周巧兰张惠娟王凤兰刘培娜张雪松

重庆医学 2017年8期

关键词：内囊性病变肾盂

周巧兰，张惠娟，王凤兰△，李静，刘培娜，张雪松

(河北省唐山市妇幼保健院：1.功能科；2.生殖遗传科 063000)

·经验交流·

胎儿腹腔内囊性病变的超声诊断分析

周巧兰1，张惠娟2，王凤兰1△，李静1，刘培娜1，张雪松1

(河北省唐山市妇幼保健院：1.功能科；2.生殖遗传科 063000)

目的观察胎儿腹腔内囊性病变产前超声特征，结合随访结果分析超声误诊原因，探讨超声在胎儿腹腔内囊性病变中的应用价值。方法回顾分析2012年1月至2015年3月，该院产前超声发现并有随访结果的胎儿腹腔内囊性病变162例，观察病变的部位、超声特征、周围组织及血管分布等情况，对照产后随访结果进行总结分析。结果在162例病例中，泌尿系统来源最多(98/162)，与腹腔内其他部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其次依次为生殖系统(20/162)。胆道系统(15/162)，肠道系统(14/162)，脐静脉曲张(9/162)，其他系统(6/162)。各个部位产前超声诊断符合率为:脐静脉曲张(100.0%),泌尿系统(100.0%)，肠道系统(78.6%)，生殖系统(90.4%)、胆道系统(86.7%)，其他系统(83.3%)。结论胎儿腹腔内囊性病变易被超声发现，产前超声可依据病变的部位、形态、内部回声、周围组织及血管分布等综合情况判断病变的来源及病理分类，提高产前超声诊断符合率；产前超声判断病变的来源和病理分类存在误诊情况，需要总结经验提高诊断水平。

产前超声；胎儿；腹腔囊性病变；误诊

随着人们对产前超声的重视，胎儿各种畸形的发现率逐步提高。胎儿腹腔内囊性病变易被超声发现，产前超声能够明确诊断绝大多数病变的来源和病理分类。本研究通过分析162例胎儿腹腔内囊性病变的超声特征，对比产后随访结果，总结胎儿腹腔内各个部位囊性病变的声像图特点及鉴别要点，分析超声误诊原因，为进一步提高产前超声在胎儿腹腔内囊性病变诊断中的应用价值提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2015年3月，本院产前超声发现胎儿腹腔内囊性病变并有随访结果的孕妇162例，孕妇年龄21～44岁，中位年龄27岁，孕周15～37周，中位孕周25周。

1.2 方法

1.2.1 仪器产前采用美国GE公司产GE Voluson E8/730,日本日立公司产Hitachi和美国飞利浦公司产Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz,产科专用条件;浅表高频探头7.5～10.0 MHz。

1.2.2 检查方法产前观察：对胎儿进行常规产前测量及系统的产前超声扫查，当发现胎儿腹腔囊性病变时，进行多切面多角度的观察，重点对其发生部位、形态、大小、内部回声、周边血管情况，以及与邻近脏器的关系进行观察，结合胎儿的孕周、性别等对病变的来源及病理作出诊断。产后观察：对本院出生患儿病灶部位进行超声检查，结合其他影像学资料及手术病理结果，非手术者嘱其3～6个月复查或进行电话随访。外院出生患儿通过电话随访或出生后来本院复查获取临床资料。引产患儿追踪尸检结果。

1.3 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。同一胎儿的多次产前超声检查视为 1 例。孕妇年龄及孕周以中位数表示，胎儿腹腔内囊性病变个部位检出情况及超声诊断符合情况以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊性病变在腹腔内各个部位检出情况腹腔内囊性包块检出部位间比较有明显差别(χ2=232.124,P<0.05)，以泌尿系统检出率最高，明显高于腹腔内其他部位。泌尿系统与生殖、肠道、胆道、脐静脉曲张和其他部位比较，差异均有统计学意义(χ2=147.45、198.16、197.23、228.28、267.39，均P<0.05)，见表1。

表1 泌尿系统与其他各部位间检出情况

2.2 各个部位产前超声诊断符合率各个部位产前超声诊断符合率为，脐静脉曲张(100.0%)、泌尿系统(100.0%)、肠道系统(78.6%)、生殖系统(90.4%)、胆道系统(86.7%)，其他系统(83.3%)。

2.3 胎儿腹腔内囊性病变超声诊断情况 162例胎儿腹腔内囊性病变超声诊断情况，见表2。

表2 162例胎儿腹腔内囊性病变诊断分析

续表2 162例胎儿腹腔内囊性病变诊断分析

3 讨论

随着产前超声诊断技术的提高，能够被超声筛查出来胎儿畸形种类越来越多。确诊畸形性质进而判断预后情况显得尤为重要。超声单纯提示胎儿腹腔内囊性病变非常容易，但在确诊病变的来源和性质方面，却给超声医生带来很多困惑。胎儿腹腔内囊性病变来源复杂多样，主要源于肝胆、消化道、泌尿系统及卵巢。胎儿腹腔内囊性病变的声像图表现有较多共性，仅从大小、形态、边界，回声等方面无法确定病变的来源和性质，容易导致误诊。

在162例病例中，以泌尿系统来源囊性病变检出最多，与齐文波[1]和全艳[2]的报道一致。泌尿系常见的疾病为重度肾脏积液、肾囊肿和多囊性肾发育不良。张又红[3]总结了除肾脏积液以外的35例胎儿肾囊性病变，其中以肾囊肿、多囊性肾发育不良和婴儿型多囊肾多见，与本研究结果一致。胎儿期的重度肾脏积液主要原因为肾盂输尿管连接处狭窄，占胎儿肾脏积液的44%～65%，其次原因为膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、输尿管开口囊肿等；肾囊肿为常见病，发生原因可能与肾小管憩室有关，可单发或多发，预后好，无家族史，发现囊肿时间较早。多发性肾囊肿注意与成人型多囊肾鉴别，多囊性肾发育不良多属于非遗传的先天畸形，大多数学者认为其发生原因是由于输尿管芽所发生的集合管与生后肾胚基所发生的肾单位不相适应或两者未结合，或肾单位管道化过程发生障碍而形成一盲管有关[4]。多囊肾可分为成人型和婴儿型多囊肾两种，成人型多囊肾表现为腹腔内囊性包块，是一种常染色体显性遗传病。

胎儿重度肾脏积液超声表现为肾盂或和肾盏扩张，肾盂扩张前后径在15 mm以上。伴发肾盏扩张的肾脏积液应该注意同多囊性肾发育不良进行鉴别，肾盏扩张的多个小囊腔彼此相通，位于肾盏部位且大小、形态、分布相对均匀，而后者小囊腔彼此不通，囊腔大小、形态不一，仔细观察发现囊腔位于肾实质内。孕妇腹壁薄而且胎儿为正枕前位时合理运用高频超声探头可以更加清晰地鉴别以上两种情况。输尿管扩张程度不同内径不一，沿输尿管走行方向从扩张的肾盂向下追踪探查至膀胱，扩张的输尿管呈管状无回声迂曲走形，多呈蛇形弯曲状，至扩张的输尿管末端时仔细探查其以下平面情况，重点观察有无输尿管囊肿，输尿管开口位置，有无开口异位或盲端。在追踪探查输尿管的过程中注意其周围有无异常血管、索带或肿物压迫等情况。超声很难直接显示输尿管狭窄，笔者主要依据肾盂扩张，而某节段输尿管、膀胱不扩张进行判断。肾盂输尿管连接处狭窄最常见，超声显示肾盂与输尿管延续处呈“子弹头”状改变，即冠状切面上肾盂尾端表现圆顿，而输尿管上段不显示或仅呈线样低回声，肾盂和输尿管分界明显。肾盂输尿管连接处狭窄，应和其他原因所指的梗阻鉴别，如肾盂输尿管连接处以远狭窄或膀胱输尿管反流，后者肾盂末端不会出现“子弹头”状改变，而是呈“尖嘴状”指向输尿管，同时沿着输尿管走行部位仔细探查可观察到输尿管显示不清的节段，极可能就是狭窄部位。输尿管囊肿超声表现为膀胱内囊性结构，偶尔可见其有规律的增大或缩小。双侧同时发生输尿管囊肿时，膀胱内出现两个囊肿，此种情况容易与膀胱排空后将其中一个囊肿误认为膀胱，可等待膀胱充盈后进行观察鉴别。先天性巨输尿管表现为肾盂扩张，输尿管下段、中下段或全程梭形扩张，追踪观察未发现明确器质性梗阻原因和膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流产前无特异性超声表现，仅表现为不同程度的肾脏积液和输尿管扩张。

依据病变来源不同腹腔内囊性病变表现各有差异。胆总管囊肿10例(图1、2)，表现为肝门部位囊性病变，体积较小，多呈梭形或囊肿一端呈牛角样指向胆囊部位，若能观察到囊肿与肝内胆管相通则可确诊，胆总管囊肿胎儿胆囊大小形态正常。胆总管囊肿注意肝囊肿鉴别，肝囊肿可发生于肝脏的任何部位，壁薄光滑，孤立，多呈圆形或类圆形，与肝内胆管不相通。卵巢囊肿21例(图3、4)，表现为女性胎儿一侧下腹部囊性病变，壁薄光滑，动态观察整个孕期病变大小进展缓慢，形态改变不明显。胎儿时期卵巢囊肿的发生可能与母体内激素生成失调有关[5]。胎儿时期的卵巢囊肿新生儿期可能发生扭转、坏死，有报道胎儿卵巢囊肿直径达2.1～3.0 cm易发生扭转[6]，扭转后超声可探及囊肿内出现实性回声或沉渣样回声，所以超声应在产前和产后密切观察囊肿的变化。十二指肠梗阻6例表现为双泡征，两者通过狭窄的小管相通，大泡为胃，小泡为十二指肠。小肠狭窄或闭锁2例，表现为中腹部扩张肠管呈无回声区，其远端肠攀空虚。结肠梗阻1例，中腹部外周肠管扩张，可见结肠袋，其远端肠攀空虚，无内容物充填。肛门闭锁表现为下腹部囊性病变，其内可见一不完全分隔，呈双叶征。囊性肠重复畸形2例，表现为中腹部囊性病变，壁较厚，动态观察形态稍有变化。

图1 胎儿腹部肾水平横切面

本组研究中发现腹腔内囊性病变的最小孕周为15周，为1例巨膀胱胎儿，1例肾上腺囊肿胎儿直至孕足月才被发现。初次发现胎儿腹腔内囊性病变的孕周集中在24～32周，发现卵巢囊肿、结肠闭锁、肛门闭锁的孕周大多为32周以后。产前超声随诊过程中发现，胎儿胆总管囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿病变大小进展缓慢，形态无明显变化。

图2 该胎儿出生后复查右上腹斜切面

图3 胎儿腹部肾水平横切面

图4 该胎儿出生后复查下腹部横切面

本研究中162例胎儿腹腔内囊性病变的声像图特点，肠道来源病例诊断符合率最低，王丽敏等[7]的研究发现肠道来源的囊性包块误诊率较高，与本研究一致。究其误诊原因本研究认为有以下几点：(1)除晚孕期外胎儿肠道系统呈较均一的等回声，小肠和结肠回声相似，从图像上很难判断具体部位。(2)腹腔内脏器如胰腺、脾脏显示困难，与肠腔的实性回声存在部位交叉，难以区别。(3)肠道来源的囊性病变种类较多，声像图存在共性，难以鉴别。(4)大的盆腔病变也可上升到腹腔，干扰对病变来源的判断。回顾分析肠道来源囊性病变的特点，最多见的是梗阻所致，梗阻部位及原因的判断显得至关重要。十二指肠梗阻表现为胎儿上腹部横切面呈“双泡征”，两个囊性病变在幽门管处相通。鉴别小肠或结肠梗阻，可以从解剖部位和肠管内径判断，小肠位于中腹部，内径小于7 mm，肠蠕动明显；结肠位于外周腹部，孕 25周前内径小于7 mm，晚孕期内径小于20 mm，可见结肠带，肠蠕动不明显。然而有时单纯以上面的方法判断病变源于小肠还是结肠会出现偏差，最好是能够从胃十二指肠顺沿至小肠，或从直肠逆沿至结肠进行判断。虽然有上述方法去鉴别结肠还是小肠，然而受胎儿体位、羊水多少、孕妇肥胖、孕周等因素干扰，超声对于梗阻部位的确定仍有局限性。

胆道来源的囊性病变需要鉴别的为胆总管囊肿及胆道闭锁，两种病变的预后有很大差别。王玮玖等[8]分析了74例病理性黄疸患儿，其中32例为胆道闭锁，可见胆道闭锁为小儿病理性黄疸的主要原因。翁若鹏等[9]以胎儿肝门部囊性包块，与胃泡不相通为主要诊断依据，以能见到肝内胆管和(或)与胆囊相通作为基本确诊依据。典型的胆道闭锁表现为不同孕周不同时间段多次观察胆囊始终不充盈，此种类型无需与胆总管囊肿鉴别。不典型的胆道闭锁也表现肝门部的囊性小包块，病变与肝内胆管或胆囊相通，两者鉴别有一定困难。观察不典型的胆道闭锁患儿，王晓曼等[10]认为不典型的胆道闭锁患儿表现为形态不佳的小胆囊合并肝门区小囊肿。综上所述，胆囊形态不同是鉴别诊断的关键，胆道闭锁胎儿的胆囊形态僵硬，内部回声透声差，动态连续观察无或变化极小。本研究中误诊的2例胆道闭锁患儿均是非典型的胆道闭锁，对疾病认识的不充分导致了超声的误诊。

肠系膜囊肿好发于小肠系膜，单房囊肿型的肠系膜囊肿需要与囊肿型肠重复畸形鉴别。囊肿型肠重复畸形的囊壁厚薄均匀，囊壁呈肌性组织回声[11]。本研究中误诊为肠系膜囊肿的1例患儿，囊壁较薄且孕妇腹壁厚导致了误诊。对于囊肿体积较大的病例，很难确定其来源，本研究中误诊为肠系膜囊肿的1例患儿，实为大网膜囊肿。大网膜囊肿病因不明，大多数囊肿是由于淋巴管先天性发育异常或异位生长所致，两者从声像图表现上基本一致，该例患儿误诊原因是病变来源的问题。大网膜病变多位于前腹壁下或肠管前方，产前超声误将大网膜病变判断为肠系膜，可能由于该病例囊肿较大，干扰了对病变起源部位的判断[12]。

综上所述，产前超声检查对胎儿腹腔内囊性病变有非常高的检出率，同时也是随诊观察胎儿病情变化及是否出合发并症的重要手段和方法。超声仪器分辨率的限制和疑难病例诊断经验的不足，导致在一些疾病的鉴别诊断方面存在误差，有待超声工作者进一步结合生后患儿的手术和病理资料，更充分的认识疾病的本质，总结各种腹腔内囊性病变的声像图特点，提高超声诊断水平，更好地为临床医生提高有价值的诊断信息。

[1]齐文波.分析产前超声对胎儿腹腔内囊性病变的诊断思路[J].临床医药文献杂志,2015,2(12):2415-2416.

[2]全艳.胎儿腹腔内囊性病变71例超声诊断[J].南昌大学学报(医学版),2014,54(3):49-51.

[3]张又红.胎儿肾脏囊性病变的产前超声筛查分析[J].现代中西医结合杂志，2015,24(18):2022-2014.

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